“五法”治疗痞证临证探析

刘友桂 李云海

湖北中医药大学，湖北 武汉 430061

痞证是临床脾胃疾病中较为常见的一类证候，病机复杂，症候多样，相当于西医的慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良等疾病。患者在发病前期并无明显的器质性改变，多表现为自我感觉不适，但无明显阳性体征，轻者忽视病情，重者延生他病。谢会忠[1]等研究表明，前期的临床症状若不及时、正确纠正，极易导致胃黏膜腺体萎缩等一系列器质性的损害，发展成为轻、中、重度萎缩性胃炎，最后转变成癌前病变。笔者师从湖北中医药大学李云海教授，总结痞证治疗经验，以供临床参考。

1 病因病机

痞的概念首见于《内经》，以脘腹满闷不舒，自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。在病因方面，《素问·太阴阳明论》言：“饮食不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则瞋满闭塞”，强调饮食和生活起居对痞证的影响。在病机方面，隋代巢元方《诸病源候论》作出阐释：“诸病者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞，其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”，阐明了气的失常在疾病中的主导作用，张介宾在《景岳全书·痞满》中认为“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无邪无滞而痞者，虚痞也”，这种虚实辨证使得后世对痞证的治疗颇具指导意义。故将病机总结为中焦气机阻滞，脾胃升降失职。

2 辨治分型

关于痞证的分型，《伤寒论》[2]立“热痞”“寒热错杂痞”“痰气痞”，分别指出“热痞”为外感表证误下，“寒热错杂痞”为少阳误下，“痰气痞”为伤寒误下。郭天禄等[3]研仲景之意，认为太阳表证误下损伤脾阳，寒湿内生，遂下利不止，特立“寒痞”一证。以上“热痞”“寒热错杂痞”“痰气痞”“寒痞”的病位不离脾胃，四者皆以本脏寒热虚实为起始病因，故笔者统称之为“胃痞”。陈士铎《辨证玉函·中满》提出“助金治满汤”的理论，立“肺痞”之证，认为肺为华盖，主一身之气的运行，若肺失宣发和肃降，则中焦之气难以通畅，故易形成痞证；继邓贤等[4]浅析四逆散，推四逆散“疏肝解郁、调和肝脾”之本意，故笔者立“肝痞”以指导临床用药，与前文提到的“胃痞”“肺痞”并立。

3 辨治方法

3.1 胃痞

3.1.1 辛开苦降法 阳明胃为多气多血之海，易化燥化热，或脾胃运化失职，痰湿内生，气机阻滞，升降失司，或情志失调，肝郁气滞，横逆犯胃，或外感表证误用下法导致湿热困脾而成痞证，故以辛开苦降，消补兼施的泻心汤和枳实消痞丸的一类方药便成为后世治疗的良方。脾升胃降，位居中焦，一身的气机枢纽之地，枢纽阻塞，则天地之气无法衔接与交换。叶天士认为“其地位处于中，按之痛，或自痛或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也”。

3.1.2 泻中寓补法 《伤寒论》中关于多数痞证，强调“泻中寓补”，如条文161提出对于表证虽解，中气已伤，运化失职，痰气内阻，胃气上逆，噫气不除者，可用旋覆代赭汤来治疗，也成为虚实夹杂一类痞证的代表方剂，在临床运用良多，方中旋覆花入肝肺胃经，性温而能下气消痰，降逆止嗳，顺应胃气，人参和生姜升脾之气，实为补益之效，半夏辛苦微辛宣发肺气，全方配伍精妙，则痞证易除。

3.1.3 甘温扶土法 中气实者病在阳明，中气虚者病在太阴，饥饱不节、邪气久恋、情志内伤等病因，易致中气虚损，继而影响脾气输布水谷精微，从而无法濡养全身，积损成疾。根据脾喜燥恶湿的特性，补土派医家李杲善用温补之法来治疗脾胃疾病，并创立补中益气汤，方由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣组成，其中黄芪、人参、白术、炙甘草补益中焦之气，当归养血和营，陈皮补而不滞，柴胡、升麻顺脾胃升发之气。

3.2 肝痞——调和肝脾法 肝与脾之间密切相关，《灵枢·经脉》篇记载，肝经循行之处经过脾胃，仲景在《金匮要略》[5]中也提到“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。现代医家陈广坤等[6]从肝脾同病的基础、渊源、方药对肝脾的密不可分作了详细论述。临床中，通过调和肝脾来治疗脾胃病的成功医案不胜枚举，以四逆散治疗“肝痞”尤为显著，虽该方仅出现在《伤寒论》318条，但邓贤等[4]根据历史考究和大量的临床疗效观察认为四逆散应列为少阳病篇，为调和肝脾的第二代表方剂，此论点为多数学者所接受。

3.3 肺痞——开宣肺气法 肺与中焦痞证治疗的关系，最早见于陈士铎《辨证玉函·中满》“助金治满汤”的理论。在《备急千金要方·肺脏方·积气》也记载“桔梗破气丸”来治疗上下痞塞不通，方中桔梗、前胡、葶苈子开肺，降气，从而恢复肺通调水道功能，后《温热论》载：“……虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”叶天士提出对于一些湿热交阻不明显或者湿甚热微甚至一派湿象可用轻苦微辛，流动之品来开化肺气，进而条畅气机，为气化湿亦化。

4 临证应用

4.1 辛开苦降法 戴某，男，26岁，2018年11月27日于湖北中医药大学凤凰门诊疑难杂症科初诊，主诉胃脘不适半年余，现胃脘不适，自觉胸中有气窜动，时感恶心，平素口气重，纳食一般，眠可，小便余沥不尽，大便时干时稀，舌红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：痞满(湿热中阻证)；治法：辛开苦降，理气化湿。中医处方：半夏泻心汤加减；药用：法半夏、黄芩、黄连、丹参、茯苓、陈皮、香附、砂仁、大贝、急性子各10 g，干姜、炙甘草6 g，炒白术15 g，败酱草20 g，土茯苓30 g，乌贼骨30 g。7剂，水煎服，分温三服。患者12月3日复诊时，主诉情况好转大半，转看其他，故此处不予记载。

按：患者胃脘不适，恶心，自觉有气窜动，此为湿热困阻中焦，气机上逆所致，进硬食后加重则为脾胃气机壅滞要道，不通则痛，小便余沥不尽为热延及下焦，膀胱气化失司；大便时干时稀为水道不利，津液无法正常输布，因中焦不通，则上下焦离绝也，故以半夏泻心汤为主方，辛开苦降使气机疏通，辅以香砂六君子汤健脾益气祛湿，使气机通畅，脾胃运化功能恢复正常。

4.2 泻中寓补法 刘某，女，2018年9月15日于湖北中医药大学凤凰门诊疑难杂症科初诊，主诉呃逆1年余，现呃逆，声响，时感反酸，胃脘有空落感，稍胀，偶有气从胸腹向上窜动，纳差，午后胸闷，心慌，燥热，自汗，双腿无力，大便日2次，偏稀，尿频，舌淡红，脉沉弦有力。中医诊断：呃逆(胃虚痰阻证)；治法：降气化痰，益气和胃；中医处方：旋覆代赭石汤加减。药用：煅赭石、山药、桑螵蛸、龙齿各30 g，旋复花(布包)、法夏、陈皮、炒内金、苏梗、怀牛膝、草果仁、锁阳各10 g，香附、潼蒺藜、茯神、冬葵子、石斛、白芍、益智仁各15 g，厚朴、炒杜仲、补骨脂、丹皮、车前仁、炒枣仁各20 g、黄连3 g，柴胡6 g。14剂，水煎服，分温三服。

按：患者呃逆1年，自觉胃中空落感，气往上窜动，辨证为虚痞，故重用代赭石为君药镇逆气以顺胃之通降之性，其性平和，虽降逆气而不伤正气，故降胃平冲之首选，配以旋复花既可降逆，又可活血通络、化痰。本方为旋覆代赭汤和香附旋复花汤的合方，重镇降逆，逐饮化痰，行气活血，其中陈皮、法夏、厚朴皆具有行气化痰之效。炒杜仲、补骨脂、锁阳、益智仁、怀牛膝等滋养肝肾，使阴精充则阳易降，水火既济。丹皮、冬葵子、草果仁、车前仁、黄连清泄体内湿热，柴胡疏肝散热，该方虚实夹杂，以虚为主，通过降胃气从而恢复中焦气机的升降功能，切中病机。9月29日复诊时呃逆次数减少，胃中无明显不适，整体病情大有改善。

4.3 甘温扶土法 储某，女，2018年11月16日于湖北中医药大学国医堂中医科初诊，主诉胃脘隐痛2年，加重2天，现患者胃脘部隐隐作痛，以手压之则痛减，胃中嘈杂，平素纳差，神疲乏力，语声低弱，偶有心悸，睡眠一般，面色少华，二便可，舌淡红苔薄黄，脉细数。中医诊断：胃痛(脾阳虚弱证)；治法：甘温健脾，和胃止痛；中医处方：补中益气汤加减；药用：炙黄芪15 g，党参、当归、白芍、神曲、炒谷芽、炒麦芽、炒白术各10 g，炙甘草、陈皮、柴胡、升麻各6 g。7剂，水煎服，分温三服。11月23日复诊诉服药后胃脘部疼痛明显缓解，守上方加红景天10 g，续服7剂。

按：患者胃脘部为隐痛，压之痛减，感觉痞闷，纳少，面色少华，语声较低，神疲乏力，心悸，可知为脾阳虚证，治疗以甘温扶脾恢复脾胃之气，方中黄芪补脾肺之气，炙甘草益中焦之气，党参补元气，炒白术健脾气，当归配伍黄芪补血和营，陈皮、神曲、炒二芽消食，补而不滞，以复脾胃运化功能，柴胡、升麻具有升提之性，顺应脾气升发之性，亦为补益之效，白芍缓急止痛，配合当归、黄芪滋阴生血，全方性温不燥，补气养血，补而不滞以复脾胃后天生化之本。

4.4 调和肝脾法 祁某，女，2018年7月17日于湖北中医药大学国医堂中医科初诊，主诉胃脘痞闷不适数年，现胃脘痞闷，胀满，嗳气，纳可，大便调，夜尿1次，腰酸，舌红苔白，边有齿痕，脉弦。中医诊断：痞满(肝胃不和证)；治法：疏肝解郁，和胃消痞；中医处方：四逆散加减；药用：柴胡、枳实、白芍、茯苓、丹参、陈皮、法半夏、香附、砂仁、大贝、鹿角霜、桑螵蛸各10 g，炒白术、太子参、山药、益智仁各15 g，乌贼骨30 g，炙甘草6 g，厚朴20 g。7剂，水煎服，分温三服。7月24日复诊诉药后症状缓解，腰酸消失，夜尿缓解，大便调，舌脉同上。守上方加郁金10 g，杜仲15 g，蔓荆子10 g，续服14剂。

按：肝脾关系密切，此处胃脘部痞闷，嗳气，弦脉，且齿痕舌，可知为肝脾不和所导致的胃脘痞闷不适感，故用四逆散调和肝脾，疏肝和胃，辅以六君子汤健脾益气，本案例并非一味治疗脾胃，而是条畅气机，正本清源来塞流，谓之“治病必求于本”，肝为刚脏，主升发，主疏泄，肝气具有疏通，畅达全身气机，进而调畅脾胃之气的升降，肝失疏泄，则气机逆乱，横逆犯胃则成痞证，因此治疗痞证不仅关乎本脏，更要抓住肝脏方面的病机。

4.5 开宣肺气法 吴某，男，2018年10月2号于湖北中医药大学凤凰门诊疑难杂症科初诊，主诉胃脘不适2月余，现胃脘不适，纳呆，眠差，梦多，易醒，口干，夜尿3次，大便调，舌红苔白腻，脉濡，中医诊断：痞满(湿热错杂之湿重于热证)；治法：宣畅气机，清利湿热；中医处方：三仁汤加减；药用：杏仁10 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，厚朴、通草、淡竹叶各6 g，炒枣仁、土茯苓各30 g，川芎、女贞子、旱莲草、法半夏各10 g，炙甘草6 g，合欢皮、夜交藤、茯神各15 g，丹参20 g。7剂，水煎服，分温三服。10月9日复诊诉胃脘不适改善，睡眠好转，夜尿减少，舌红苔白，脉细弱。守上方加荔枝核、橘核各10 g，天花粉30 g，续服7剂。

按：患者胃脘不适,从纳呆、舌象和脉象可知，中焦湿邪较重，困阻脾胃，气机不畅，难以条达，故不适感无法形容，故用宣上，畅中，渗下恢复三焦气机，以通调水道，以三仁汤为主方，其中杏仁为君药宣上，符合肺之宣发的生理特性，肺能宣，则能降，更能畅达下焦水道，肺主一身之气，更能调节脾升胃降，恢复中焦脾胃运化的功能，脾健则湿运，气通则湿化，则痞闷自除。

5 结语

本文根据病因病机将痞证分为“胃痞”“肝痞”“肺痞”，同时辨清寒热虚实，主张实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，虚实夹杂者分清扶正与驱邪的主次。通过“辛开苦降”“泻中寓补”“甘温扶脾”“调和肝脾”“开宣肺气”五法以恢复中焦气机失常，使其升降有序，各司其职。