中医急诊留观在新型冠状病毒疫情下的困难、改革与展望*

李焕梅 梁 红 曾瑞峰 李薇薇 胡嘉怡 丁邦晗 邓秋迎

（广州中医药大学第二附属中医院，广东省中医院，广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）爆发后，已成为国际关注的突发公共卫生事件，不仅威胁人们的健康，也给我国公共卫生和临床救治带来巨大挑战。综合性医院是发现及处理疑似病例的前沿阵地，而急诊科作为医院的第一关卡，本身工作强度大，面对各种类型的急危重症患者，承担紧急抢救及各种治疗任务［1］。急诊留观作为我国医院急诊科特有的设置，收治的患者大多是病情复杂难以确诊或病房暂无空床位需在观察室短暂留观［2］。我院作为综合性三甲中医院，在当前形势下，虽然为非定点救治NCIP医院，但急诊留观仍承担了较以往更大的医疗压力。本团队在应对疫情的同时，对急诊留观存在的困难进行了总结，并制定了一系列应对方案，现总结如下。

1 直面挑战，梳理工作难点

1.1 急诊留观滞留情况更为严重 我国国家卫生健康委员会对留观急诊时间规定是不超过72 h［3］。然而有研究表明，即使在非疫情期间，急诊留观超过48 h的患者占总留观比例40%以上，且多为病情重同时合并多系统受累的患者［4］。鉴于目前社区医疗技术水平和医疗设备尚不能满足以上患者的需求，致使这部分患者长期滞留在大型医院的急诊留观病房内［5］。我院按相关指南［6-7］要求，为做好COVID-19的预防与控制工作，确保医务人员零感染，从控制传染源、切断传播途径、保护易感人群入手，专科均需对拟入院患者进行病毒筛查。虽然医院对专科住院部要求将绿色通道患者安置在专科病房的单间进行隔离筛查，但是仍有较多择期、非COVID-19疑似病例需在急诊留观候床住院。由于疫情发生在春节期间，社区医院甚至综合医院的住院部均处在“休假”状态，值班人手不足，无法安置收住专科患者，进一步加重了急诊留观的患者滞留程度。

1.2 防护物资紧缺与临床压力激增的矛盾更为突出 研究表明，新型冠状病毒传播途径主要是飞沫、接触等［8］，有效防护成了整个疫情的关键。疫情暴发后不久，便出现了防护物资的缺乏［9］，尤其在春节这个特殊时期，很多企业都处于停业状态，疫情前期更是出现了严重的“口罩荒”。急诊科在岗人员在只增不减的情况下，医用防护口罩、防护服、防护面罩、护目镜、外科手套以及卫生帽等防护物资的需求量增加。疫情持续，防护物资逐渐出现供应不足的状况。虽然急诊留观作为医院的第二阶梯，但仍承担了发热患者（非COVID-19疑似病例）的观察、治疗、护理的任务。如何在防护物资的不足与临床压力的激增之间的矛盾下，保证医护人员的安全和保障医疗质量，同样是急诊留观需要面对的重大困难。

1.3 医护资源的缺口与临床工作量的对立更为明显 非疫情时期，急诊留观患者的病情复杂危急，护理人员工作量已经很大。疫情当前，护理团队面临的困难和挑战则更为严峻。疫情突发后，医院紧急成立援鄂医疗队、隔离病房、发热门诊紧急医疗队等，各个科室积极响应。急诊科人员因对传染病具有专业素养及职业习惯，成为优先考虑对象，被分派到抗疫一线；此外部分因为探亲外出的员工，需要医学观察14 d方能重返岗位；作为教学医院，专硕研究生作为临床人员的重要组成部分，承担了很多的一线工作［10］，疫情初期所有高校学生暂停一切临床实习，原地待命［11］。这都导致了原本的人力资源缺口与工作量的对立更为明显。针对疫情传播速度快、传播渠道多，防护物资不齐全，防护措施掌握不到位，致使疫情的防范工作难度加大，工作强度加大。更有甚者，部分医护人员思想过于紧张，产生恐惧心理，加上疫情持续时间长导致医护人员出现模糊认识，产生厌倦抵触情绪［12-13］。

1.4 “讳疾忌医”与“无病呻吟”更为常见 随着疫情的发展，网络媒体、新闻报道的信息铺天盖地，普通民众危机意识越来越强，这也导致了民众看病需求的两极分化，普通发热患者担心自己感染了新型冠状病毒，自发来医院要求筛查诊治，发热门诊量、急诊门诊量增加，医疗纠纷风险以及医疗暴露增加，影响急诊的正常诊疗工作。另外，一些真正急危重的患者（如急性心肌梗死、脑卒中、急腹症），或慢性疾病需维持医疗救治（如慢性肾衰维持透析）的患者，因为无发热，担心自己来医院就诊会被感染，而对就医产生抵触，延误救治时机，从而导致病情加重，提高了救治及护理难度，增加了医疗资源的需求。

2 躬身入局，砥砺前行，逐一攻克难关

2.1 优化区域设置，对发热患者进行专项管理 为相应医院感染防控政策，本团队近发热门诊、急诊门诊、急诊留观区域根据自身特点重新进行的功能的划分。对于疑似患者，候诊、等候结果、等候转诊期间，在发热门诊单间隔离。急诊留观则按区域特点，设立了发热患者的病房和独立单间病房。对于不符合疑似病例的可疑患者，必要时放单间隔离；对于非疑似病例的发热患者，统一集中管理。并根据实际情况，统一由专人护理与治疗，尽量减少接触的人员，减少医疗物资的消耗。

2.2 完善筛查流程，减少筛查逗留 对入院前留观筛查的患者，务求将第1次咽拭子核酸检测及CT检查在急诊门诊或发热门诊进行。第2次核酸检测在急诊留观留取，每天统一时间由专人在安全防护措施下进行取样、送检；设立采集登记本，详细记录患者床号、姓名、采样时间、采样的次数、采样护士，专人查询结果并记录。同时，在医教处、检验科、转运中心等协助下，实现开展院内核酸检测，并优先检测急诊留观患者的标本，使核酸检测从取样到出具报告时间缩短至12 h内，以减少筛查患者在急诊留观的时间。

2.3 利用社区医疗配置，减少慢性患者的留观量 正式复工后，在医院相关部门的帮助下，不断联系下级医院、社区医院，加快对慢性病、复合型疾病稳定期的患者进行疏导；对非疑似病例的发热患者，符合出院或居家隔离标准的，尽早出观。

2.4 优化排班制度，降低医疗资源的输出 由于急诊留观具有周转快的特殊性［14-15］，病床使用率不固定，因此在疫情期间，对医护人员的排班，尤其是护理人员的排班兼顾了固定性与机动性。在保证基本医疗需求的前提下，将离家近、年资低、无负担的人员设置为机动班，根据当班留观人数进行合理的增减。在保证医疗质量的前提下，尽量减少医疗资源的浪费以及防护资源的输出。

2.5 精准施测，防护物资专人专管专用 疫情爆发后，科室设立专人管理物资，每班队防护物资进行清点，列入清单，出入有记录；按照医院规定每天实行日报考勤，上班人员严格考勤制度签名领用；并根据病区的不同区域设置，安排不等防护级别的防护资源。在保证防护力度的同时，节约资源、避免浪费。

2.6 加强宣教及慢病管理，强调对非发热患者的重视 由于急诊留观与专科住院部的差异，既往我科没有对慢性非传染性疾病（简称“慢病”）进行规范的管理［16］。本次疫情暴发之后，考虑到急诊留观的滞留情况导致慢病本病区的周转次数较前明显增加，本团队仿效慢性管理团队的模式，建立具有“留观特色”的信息化慢病管理模式——以预防为目的的随访管理体系结合“互联网+”疾病管理新形态［17-18］。建立基于互联网系统的医疗咨询，结合线下的预约分诊的管理。利用当下的科技手段，对从急诊留观出观的患者，建立微信联系群，并利用医院的线上咨询平台，在无明显增加人力支出的前提下，加强对可能出现危重情况的患者进行及时的识别，并指导就医，实现以预防为目的的疾病管理。对所有医疗行为，坚持执行十八项核心医疗制度的执行与落实［19-22］，做到班班核查，人人负责，力求在人员精简的情况上保证医疗质量。

3 切实医护的关怀工作

3.1 重视在岗人员的心理疏导 研究表明，积极的心理资本在心理压力排解中起正面的作用，可获得良好的积极向上的心理状态［23］。因此，科室中层、负责人定期对在岗人员进行心理及压力情况的排除。对心理问题存在风险的人员进行情绪疏导，做好心理建设，减少心理顾虑及焦虑情绪，促进心理健康。同时，与后勤部门沟通，增加便民措施，为在岗人员购买日常生活用品，做好餐饮保障，减轻科室人员的生活压力。

3.2 加强在岗人员的业务及思想培训 按照指南精神［8］，业务知识上，本团队采取视频教学、网络教学、网络直播等方式进行培训，提高医护人员对疾病的认识水平。技能上要求各个医护人员均需掌握对防护用具的使用规范，如穿脱隔离衣/防护服、医用外科/医用防护口罩的佩戴和摘除、护目镜的使用、加强手卫生等，采用独立训练室训练，并视频考核的方式进行评价。思想上，利用网络平台，启动“互联网+”的思想教育活动，发挥支部党员的榜样和示范辐射作用，增强科室医护队伍的生机和活力，同舟共济，共度时艰。

4 发挥中西医结合优势，全面落实院感防控

4.1 专人预防控制院内感染 为更好落实预防院感发生，本团队在指南［24］的指导意见下，执行更为严格的防控措施。地面每天专人进行过氧乙酸的喷洒消毒，相对独立区域病房设置脚垫，每天2次的含氯消毒液喷洒，门把由每天2次的含氯消毒液擦拭消毒增加到4次；增加办公室重点区域的紫外线消毒，由每天1次增加至2次；医生办公室增加空气消毒机，清洁区设置专门悬挂工作服的区域，便于医护人员在就餐时保持清洁的状态，减少病毒的携带；值班房、冲凉房，增加紫外线消毒次数，并定时专人负责。

4.2 加强探视管理制度的落实 严格探视制度，减少病区出入口，减少人群聚集，患者入观时加强宣教的力度，发放探视证，必须凭探视证在探视时间进入病区，每次探视限于1人；病区门口专门设置探视登记处，专人负责把关；因病情需要24 h陪护的家属，护士每天为其进行体温监测，如有异常及时发现。

4.3 发挥中医药特色，进行预防控制 根据我院张忠德教授拟定的防流感Ⅰ号方、预防流感Ⅱ号方，分别适用于偏寒与偏热体质。后勤部门每日煎服中药汤剂分发到科室，供医务人员饮用，做到未病先防；科室办公室、病房等地方使用中药汤剂煎熏，采用刺激性较少的芳香类中药，如荆芥、苍术、薄荷等；值班房、冲凉房等公共场所每日熏艾加强除湿、杀虫、除菌、防疫等。

5 成 效

从疫情暴发至今，科室共收治492例患者留观，收入专科治疗的患者204例，占留观数的41%，收入ICU 9例，收入EICU 41例。病区共做270个核酸标本，在此情况下，科室派出护士4人支援急诊一线。在人员不足、物资缺乏及工作强度增大等困难下，完成了医院及科室的各项工作，整个病区无1人感染、无疑似病例出现，有效保障了医疗安全。

6 展 望

通过本团队的努力，在医院的领导以及各相关科室的协助下，急诊留观迅速建立了应对新型冠状病毒肺炎疫情的防控策略，通过合理物资管理、患者管理、人员管理、制度落实等措施，并通过不断的总结和改进，取得了一定的成效。目前抗疫工作仍在进行中，急诊科工作强度大。因此，除了需要更多的资源的投入外，临床环境的改善除了能提高医疗护理质量，更能提高防疫效果。本科室作为全国大型综合性中医院的急诊科及重点研究室，下一步的工作设想是：1）充分发挥本身的学科辐射力，将本团队的经验推广到下级单位，形成上下联动，互利共赢，资源共享，优势互补；2）进一步提高急诊医护团队的培训制度以及激励机制，希望在职称晋升等方面予以政策倾斜；3）继续发挥中医药在防疫、抗疫的优势，探索中医在急危重症的医疗、护理、防控上的优势，并应用于临床。希望通过继续的努力，不仅仅在本次COVID-19的疫情防治上贡献力量，更希望能提高中西医结合的急诊留观的影响力以及辐射力。

本文利益冲突：无。