宣白承气汤合大陷胸丸加减治疗脓毒症致急性肺损伤的临床观察

王 芳 李明心

（山东省青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100）

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征，进一步可发展为多器官功能障碍综合征和脓毒症休克。肺是脓毒症最易累及的靶器官，急性肺损伤是脓毒症发病过程中最早也是最常见的并发症之一，易引起急性呼吸窘迫综合征，是导致重症监护室患者死亡的首要原因［1-2］。目前，脓毒症致急性肺损伤的具体机制尚未充分阐明，但临床普遍认为失控的炎症反应是导致脓毒症及其并发症发生的重要环节［3-4］。因此，减轻或控制肺部失控的炎症反应是治疗脓毒症合并急性肺损伤的重要途径。目前西医临床对脓毒症致急性肺损伤的治疗措施虽较多，但并无特效疗法，主要是在治疗原发病的基础上，结合抗炎药物、血管舒张药及机械通气等进行综合治疗，虽取得一定疗效，但患者整体死亡率仍居高不下［5］。笔者认为脓毒症致急性肺损伤的核心病机为腑气不通，肺气不宣，毒邪攻肺，治宜通腑泻肺、清热解毒、活血利水。根据“方从法出”的遣药组方原则，本研究以宣白承气汤、大陷胸丸加减组成中药汤剂治疗脓毒症合并急性肺损伤，观察其对患者中医症状体征评分、肺损伤指标、病情严重程度的影响，评价治疗方案的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断符合《脓毒症中西医结合诊治专家共识》中脓毒症的标准［6］，符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南（2006）》中急性肺损伤的标准［7］；中医诊断符合《中医诊断学》对“暴喘”的规定，辨证为肠热腑实证［8］。纳入标准：年龄18～75岁；病程12～48 h内；处于脓毒症阶段；存在脓毒症引起急性肺损伤的呼吸系统感染、消化系统感染及泌尿系统感染等原发疾病；同意参加临床试验并签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤、艾滋病、免疫系统疾病等严重的躯体疾病者；脓毒症休克患者；合并凝血功能障碍及造血系统病变者；合并肝肾功能异常以及其他脏器功能障碍者；既往有器官移植治疗史者；妊娠期、哺乳期女性；精神病患者；对本研究用药过敏者。

1.2 临床资料 选择2017年12月至2019年6月在本院住院治疗的脓毒症致急性肺损伤患者82例，采用随机数字表法将患者随机分为两组各41例。观察组男性25例，女性16例；年龄33～70岁，平均（62.30±4.10）岁；病程 12～45 h，平均（21.50±2.20）h；原发疾病种类：肺炎16例，胆管炎10例，腹膜炎7例，脑膜炎4例，泌尿系统感染4例。对照组男性27例，女性14例；年龄32～72岁，平均（62.70±4.20）岁；病程13～44 h，平均（22.30±2.10）h；原发疾病种类：肺炎15例，胆管炎9例，腹膜炎6例，脑膜炎5例，泌尿系统感染6例。两组患者临床资料相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用西医常规治疗方案。脓毒症的治疗按照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［6］相关标准执行，具体包括：1）加强对病情的监测与评估；2）采用血管活性药物、液体复苏等防治患者休克；3）合理应用抗生素、控制病灶积极控制感染；4）若炎症反应较严重，应在抗感染的基础上联合氢化可的松注射液（新乡市新辉药业有限公司，国药准字H41023733，规格2 mL∶10 mg），5 mg/（kg·d），分3次给药；5）采用机械通气进而氧疗给予患者呼吸功能支持；6）应用血液净化、利尿剂给予患者肾功能支持；7）采用低分子肝素进行抗凝治疗；8）维持水/电解质平衡，保护胃肠道功能；9）控制血糖；10）营养支持。急性肺损伤的治疗按照《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南（2006）》［7］相关标准执行，具体包括：1）积极控制原发疾病；2）采用有创或无创机械通气及氧疗给予呼吸功能支持；3）合理使用ω-3脂肪酸等药物改善氧合指数；4）对合并低蛋白血症患者积极补充白蛋白；5）合理实施液体管理。观察组在对照组治疗基础上给予宣白承气汤合大陷胸丸加减治疗，组方：生石膏50 g，全瓜蒌、人参、车前草、苏木各30 g，杏仁20 g，麦冬、虎杖、葶苈子各15 g，五味子、生大黄各10 g，甘遂2 g（醋炒）。随证适当加减用药。加350 mL水浸泡20 min，大火煎煮沸腾，过滤收取药液，药渣再次煎煮，将两次煎煮的药液合并，收汁240 mL。每隔6 h使用1次，口服或鼻饲，以7 d为1个疗程。两组均于治疗7 d后评价相关指标。

1.4 观察指标 1）参照《中医病证诊断疗效标准》相关规定［9］，观察患者治疗前及治疗7 d后喘促、发热、腹痛、腹胀、大便热结评分的变化。按照症状体征无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分。2）病情严重程度评估：采用急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、全身感染相关性器官功能衰竭评价（SOFA）（以呼吸系统得分为主）及Murray肺损伤评分对患者治疗前后病情进展状况进行评估。各量表评分越高，代表患者病情越严重。3）肺损伤指标检测：使用脉搏轮廓心排出量测定技术（PiCCO）监护仪系统检测患者治疗前后血管外肺水（EVLWI）改善状况，检测计算患者治疗前后动脉血氧分压（PaO2）和氧合指数（PaO2/FiO2）。4）安全性分析：比较统计两组患者治疗期间不良反应发生状况。

1.5 疗效标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［10］制定急性肺损伤疗效评定标准。临床控制：治疗后，患者呼吸平稳，呼吸频率15～20次/min，血气分析指标PaO212 kPa以上，PaO2/FiO2高于400，胸片提示肺部斑块阴影消失，或肺部正常，或肺部仅表现为纹理增粗。有效：治疗后，患者呼吸频率21～28次/min，血气分析PaO2指标8～12 kPa，PaO2/FiO2指标300～400，胸片提示肺部斑块阴影基本消失，但仍有阴影。无效：治疗后，患者仍伴有呼吸急促，呼吸频率28次/min以上，血气分析PaO2指标不足8 kPa，PaO2/FiO2指标不足300，胸片提示肺部斑块阴影基本未吸收。总有效=临床控制+有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要症状体征评分比较 见表2。两组治疗7 d后喘促、发热、腹痛、腹胀、大便热结评分均明显降低（P＜0.01），与对照组比较，观察组降低程度更明显（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后主要症状体征评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要症状体征评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别 时 间 喘促 发热 腹痛 腹胀 大便热结观察组（n=41）对照组（n=41）治疗前治疗7 d后治疗前治疗7 d后2.25±0.58 0.67±0.12**△△2.31±0.56 1.25±0.23**2.20±0.54 0.68±0.16**△△2.19±0.55 1.13±0.21**2.23±0.52 0.63±0.18**△△2.26±0.49 1.15±0.22**2.31±0.47 0.65±0.21**△△2.29±0.39 1.17±0.28**2.33±0.45 0.69±0.15**△△2.35±0.42 1.22±0.27**

2.3 两组治疗前后病情严重程度评分比较 见表3。两组治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分、Murray肺损伤评分均明显降低（P＜0.01），与对照组比较，观察组降低程度更明显（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后病情严重程度评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后病情严重程度评分比较（分，±s）

组 别 时间APACHEⅡ评分SOFA评分Murray肺损伤评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=41）对照组（n=41）17.12±3.73 6.41±0.85**△△17.85±3.64 9.73±1.96**4.78±0.56 0.89±0.11**△△4.83±0.59 2.12±0.30**27.15±3.90 10.38±2.16**△△26.83±3.79 18.64±2.79**

2.4 两组治疗前后肺损伤指标比较 见表4。两组治疗后EVLWI均明显降低（P＜0.01），与对照组比较，观察组降低程度更明显（P＜0.01）；两组治疗后PaO2、PaO2/FiO2指标均明显升高（P＜0.01），与对照组比较，观察组升高程度更明显（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后肺损伤指标比较（±s）

表4 两组治疗前后肺损伤指标比较（±s）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后EVLWI（mL/kg）16.04±2.71 7.81±0.93**△△15.85±2.64 11.35±1.97**PaO2（mmHg）51.78±6.35 79.12±9.05**△△52.11±6.27 67.85±7.89**PaO2/FiO2（mmHg）243.78±35.31 403.83±51.35**△△245.12±33.46 332.28±45.68**

2.5 两组安全性比较 治疗期间，两组患者均未出现任何过敏、呕吐及腹泻等副作用，所有患者治疗前后肝功能、肾功能检查均未见异常。

3 讨 论

急性肺损伤是指由各种肺内外因素引起的以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主要表现的全身炎症反应综合征。休克、创伤、脓毒症是急性肺损伤的常见病因，其中以脓毒症最为常见。目前西医对脓毒症致急性肺损伤治疗方法以对症支持、液体管理及补充营养为主，虽能改善部分临床症状，但无法控制患者死亡率，故单纯应用西医治疗存在一定的局限性。脓毒症致急性肺损伤归属中医学“卒喘”“暴喘”“喘证”等范畴，古代中医学对本病病因的认识已较充分，主要包括感受邪毒、重症厥脱、产褥、外伤、水饮泛滥等，其中《灵枢·五邪》中提出的汗出、寒热、皮肤疼痛、喘动肩背，与现代医学中脓毒症致急性肺损伤的症状表现十分相似。历经数千年的历史发展，中医学家不断丰富并完善关于“暴喘”病因病机的理论研究，为临床治疗急性肺损伤拓展了思路。肺为华盖，其位最高，温邪上受，首先犯肺。宗气受挫，肺失宣发和肃降，血行受阻，水饮为患，瘀血水饮聚积肺络。肺与大肠互为表里，肺壅肠闭，大肠内邪毒秽浊之物下行受阻，肺脏、肠腑失于通降，邪毒上行，侵犯心肺，发为“暴喘”。因此脓毒症致急性肺损伤的治疗原则应为通腑泻肺，清热解毒，活血利水。宣白承气汤出自《温病条辨》，具有宣降肺气、畅通腑气之功，是“肺肠同治”的代表方。大陷胸丸在《医垒元戎》中称之为阳明药，对热实证和喘证具有显著的治疗作用。合方首载于《伤寒论》，是指将两个或以上的成方相加运用，不同于单味药物加减运用，是中药方剂的特殊运用形式，治疗原则仍以辨证论治为依据，并做到方证相对应。本研究取宣白承气汤和大陷胸丸二方之意，结合患者具体症状辨证加减用药。方中生石膏清热解毒；全瓜蒌清热化痰、止咳平喘、润肠通便；车前草清热利水；苏木活血祛瘀；杏仁补肺润肺、止咳平喘；虎杖清热解毒、活血通腑；葶苈子泻肺平喘、消肿行气；生大黄清热解毒、泻下攻积、活血逐瘀；甘遂泻水逐瘀、消肿止痛，醋炒后能减轻甘遂的毒性。另外，温邪之所以先侵犯肺部，是因肺为娇脏，虚处先受毒邪侵犯的原因，故本方加入人参、麦冬、五味子以固本扶正、补益肺气。全方相互配伍，寒温并用，补泻结合，气血兼顾，肺肠同治，共奏通腑泻肺、清热解毒、活血利水之功。现代药理学研究表明，瓜蒌具有抗血小板聚集、抗血栓形成、镇咳、祛痰、平喘、抗炎、抑菌、抗氧化及增强机体免疫力的作用［11］；车前草具有利尿、促进排便、抗炎、抗氧化、镇咳、祛痰及调节机体免疫力的作用［12］；苏木具有抗炎、扩张血管、保护血管内皮、抗病毒、抗氧化及保护心肌细胞的作用［13］；虎杖具有抑制病毒复制、调节机体免疫力、抗炎、镇痛、对抗血小板聚集、抗休克、改善机体微循环的作用［14］；葶苈子具有平喘、止咳、抑菌、强心的作用；大黄具有显著的抗炎、抗病毒、抑菌、清除氧自由基及调节机体免疫力的作用，其能够有效抑制IL-6、TNF-α等炎性因子释放，抑制肠道内毒素和细菌移位，并能改善脓毒症患者的凝血功能紊乱，对脓毒症具有良好的治疗作用［15-16］；甘遂能够刺激肠蠕动，加速肠内细菌、内毒素等排出，并具有祛痰、镇痛、消炎、利尿等作用［17］。

APACHEⅡ是目前临床重症监护室广泛使用的评分系统，APACHEⅡ评分＜10分时，患者死亡率较低，APACHEⅡ评分10～20分，患者死亡率约50%，APACHEⅡ评分＞20分，患者死亡率高达80%～10%。SOFA评分是评价多器官功能障碍综合征的量表，量表中的变量简便、客观、易获得，对患者器官功能的评价具有较高的特异性。Murray肺损伤评分是目前国际上对急性肺损伤病情程度进行评估的权威量表，包括低氧血症、胸片、呼吸系统顺应性及呼气末正压通气4个方面。以上3个量表评分越高，表示患者病情越严重。本研究结果显示，观察组治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分、Murray肺损伤评分均明显低于对照组，说明宣白承气汤合大陷胸汤加减能够有效改善脓毒症致急性肺损伤患者病情，降低死亡风险。EVLWI与肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤具有密切的关系，EVLWI水平越高，肺组织受损程度越严重，当EVLWI水平高于正常值2倍时，往往提示肺功能受到严重损伤，易引起肺水肿，PaO2/FiO2呈顺应性降低［18］。因此检测 EVLWI、PaO2、PaO2/FiO2等指标有助于判断肺损伤病情程度。本研究结果显示，观察组治疗后EVLWI水平明显低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2水平均明显高于对照组，提示宣白承气汤合大陷胸丸加减能够改善患者肺损伤指标，分析可能与本药方兼顾调理气血有关。

综上所述，宣白承气汤合大陷胸丸加减联合西医常规治疗能够显著改善脓毒症致急性肺损伤患者中医症状体征评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、Murray肺损伤评分及血管外肺水、动脉血氧分压和氧合指数，有助于延缓病情发展，改善肺损伤。