针灸防治术后恶心呕吐的研究概况

刘美丁 林凤飞

1.厦门大学附属福州第二医院康复科，福建 福州 350007;2.厦门大学附属福州第二医院创伤骨科，福建 福州 350007

疼痛和恶心呕吐是术后较常见的并发症，而随着止痛药及患者术后自控镇痛(Patient controlled analgesia, PCA)的运用以及发展，术后疼痛基本已得到解决，但PONV发生率高且困扰着病患[1]，同时也是麻醉过程中需要关注的一个问题。单纯西药止吐药对于PONV的防治效果不甚理想且不良反应多。PONV不但降低了患者围手术期的生活质量，不易于患者术后康复，而且还延长住院时间且增加医疗费用[2]。目前患者对针灸的接受度高，在PONV的防治中的使用度逐渐被提高。针灸刺激机体免疫调节功能，反馈至大脑呕吐中枢；使内啡肽释放从而达到止吐效果[3]；也可通过神经-内分泌系统调节,影响5-HT3转运。临床常用选内关、合谷、足三里，三阴交等穴位。

1 作用机制

PONV是指术后24 h内发生的恶心呕吐，有研究指出PONV的发生率为20%～80%[4]。PONV的发生机制主要与两个方面有关，一是PONV的神经传导通路，另外则与其有关的各种受体和神经递质。呕吐中心位于延髓。脑干中化学感受器催吐区，高级中枢边缘等参与发生呕吐的过程。术后各种刺激传入呕吐中枢，呕吐中枢发出冲动，通过交感神经对呕吐效应器产生作用，呕吐便会产生[5]。通过这些相关的神经递质或受体介导如5-羟色胺，组胺、胆碱等，恶心呕吐的信号才能传递出去，而预防和治疗恶心呕吐则需要阻断一个或多个神经递质或受体使其无法产生作用。有研究[6]指出，针灸防治术后呕吐可能是因为刺激不同穴位(如合谷、内关、足三里等)刺激机体免疫功能，在大脑特定区域能捕捉神经系统的改变，如针灸刺激可促进内啡肽释放，内啡肽溶解了较多的δ受体(δ受体调节催吐作用)，从而达到止吐止痛的作用，针灸可以改变表面电压，体液和离子通道等；针刺后外周血中的P物质降低[5]，P物质的降低使其与神经激肽受体的结合能力降低，从而降低可释放神经冲动启动呕吐发生的可能。针灸治疗PONV的机制还在进一步探索中，而针刺穴位降低PONV的发生的临床效果上，仍是值得继续探索的。

2 临床治疗

目前临床治疗大致可分为药物治疗和非药物治疗，时常也有把药物治疗和非药物治疗联合运用防治PONV的发生。

2.1 药物治疗 在药物治疗方面，临床上常用于治疗PONV的有抗胆碱能药，抗组胺药、神经激肽等，但这些药物在使用过程中存在着较多的不良反应。有研究[7]指出，术中使用4～8 mg的地塞米松会增加术后感染风险，而使用5-HT3受体拮抗剂的不良反应多为头痛、嗜睡乏力等；抗胆碱能类在PONV中则运用较少，但其也存在着如定向力、记忆力障碍等问题[8]。P物质是呕吐传入神经通路上的重要神经递质，而相应的受体拮抗剂药物因为价格昂贵，普及程度低。

2.2 非药物治疗 在非药物治疗措施中，针灸取得了较好临床效果。刘旭等[3]研究表明，针灸治疗膝关节置换PONV可弥补西医治疗的不足，达到更好的防治效果；研究也表明针灸治疗PONV可以更好服务于临床。针灸不但作为中医学中的一颗瑰宝，它同时也受到了国外学者的好评，诸多学者也对针灸进行了研究。Ralston-Wilson J A等[9]得出针灸可能成为高危儿科患者术后防治PONV安全有效的辅助方式。Kun Hyung Kim等[10]研究表明针灸刺激可有效预防PONV的发生。

2.3 联合治疗 针药联合在治疗PONV方面取得了较好进展，Lee A等[11]将针灸与预防PONV的止吐药联合使用，对于需要挽救性使用止吐药的频率明显下降；张中意等[12]研究得出针刺联合透皮东莨菪碱治疗PONV效果优于单纯东莨菪碱治疗。

3 针刺穴位

《内经》中阐述呕吐的发生与外邪侵袭和药食不当这两方面有密切关系。虽然古代医家认为呕吐与PONV存在着些许差别[13]，但总体上呕吐的发病机理仍然是胃失和降，胃气上逆。且手术属于金刃损伤，可损伤经脉，耗伤气血，导致气血不和，络瘀阻脉。与一般恶心呕吐不同的是，术前禁食禁水已经是耗损气血，加上金刃损伤，术后倦怠卧床，更进一步的使得机体气机逆乱，脏腑虚弱。致病之邪更易于侵入人体，百病乃生[14]。呕吐的基本病机为胃气上逆，升降失和，常因外邪犯内，七情内伤、饮食不节，脾胃亏虚而致病[15]。手术属于外邪的一种，外邪犯内，扰乱中焦，气机升降失司，胃气上逆而发为呕吐。因此针灸在防治PONV的选穴上，既要遵循选穴基本法则，更要辨证论治取穴。选穴原则[16]常有：①辨证选穴：根据疾病的病因病机辨证来选取穴位[17]，王生等[18]则将不同证型患者分虚实对照组来进行研究；②近部选穴：在病变的附近或者相靠近的位置选取穴位；③远部选穴：根据“经脉所过，主治所及”的原理，选取与病变部位相关及所属的距病变较远的部位选取穴位。配穴原则常分按部位配穴和按经脉配穴；按部位配穴多有上下，前后、左右配穴方法；按经脉配穴则有：本经，表里、同名配穴法。谢明煌在针灸治疗化疗后呕吐选穴规律的文献研究[19]中提及到“近10年临床治疗化疗后呕吐的针灸处方取穴规律：循经取穴集中在任脉、足阳明胃经、手厥阴心包经、足太阴脾经上。”而针灸治疗呕吐在临床中考虑到术区因素问题，则多远部取穴选择四肢关联穴位。而龚建强等[20]有相关研究指出合谷，内关、足三里、三阴交较为常用，除用于防治PONV，对一般的恶心呕吐也同样具有降逆止呕的作用。

3.1 合谷 出自于《灵枢·本输》。属手阳明大肠经，在手背，第1、2掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。四总穴歌中，面口合谷收，即与面部及口腔相关的疾病，合谷穴均可治。合谷作为大肠经的原穴，为大肠经原气所输注之处，大肠经络肺过胃归属大肠，因此可以调节胃肠功能，具有和胃降气，调中止痛，通腑泻热之功，故合谷常用于治疗各种胃肠道疾患；范胜军等[21]对研究组在手术开始前，予针刺合谷穴、内关穴并每间隔7～8分钟行针一次，与对照组使用阿扎司琼对比，研究组术后恶心呕吐发生率明显比对照组低。

3.2 内关 内关系手厥阴心包经的络穴，别走少阳，八脉交会之一 ，沟通阴维脉，手厥阴经气通过此穴别走三焦，具有宁心安神，和胃降逆，宽胸理气[22]等功效，主治中也包括治疗胃痛、呕吐、呃逆等胃疾。而八脉交会穴歌诀中：公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同[23]，说明公孙穴和内关穴主治胸、少腹、胃肠等病症。张得玺等[24]选用了内关穴及足三里针灸，在复苏室的15 min内针刺内关及足三里穴位10 min，患者术后恶心呕吐的发生率明显降低，临床疗效好；彭泽民等[25]于诱导麻醉前30 min给针压内关穴组患者使用一次性Pressure Right在患者双侧内关穴，在术后24 h内，针压内关组恶心发生率显著降低；张瑜等[26]给予揿针双侧内关穴及足三里穴，发现揿针针刺双侧足三里、内关穴能显著减轻腹部手术术后恶心、呕吐发生率。

3.3 足三里 足三里是足阳明胃经穴,胃之下合穴,具有调理胃气的功效,在治疗脾胃疾病中，经脉所过，主治所及，足三里当是取穴次数最多的腧穴。翟黎等[27]通过足三里的按摩及早期起床活动，术后6 h呕吐情况明显降低；黄笑玉等[28]通过针灸足三里穴联合耳穴贴压，治疗组血清5-HT显著低于治疗前及对照组，有效预防脑膜瘤患者术后恶心呕吐,减轻患者痛苦。

3.4 三阴交 三阴交是足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经的交会穴,具有健脾和胃功效。羊丽丽等[29]在术前半小时，术中从麻醉诱导开始到结束对手术患者三阴交、内关、合谷行穴位刺激，患者术后呕吐率明显降低，且具有统计学意义，对术后恶心呕吐有防治效果。

4 其他方面防治

针灸不仅对术后恶心呕吐具有防治作用，对于化疗后所出现的恶心呕吐同样具有显著改善，高丽丽等[30]在运用针灸防治肿瘤化疗毒副反应有所研究，马新蓉等[31]予揿针合谷及内关穴在直肠癌术后对于呕吐、恶心有了很好的改善；夏雯等[32]就针灸缓解化疗后所致恶心呕吐的文献做了分析。针灸治疗的方式包括隔姜灸、温针灸，按揉穴位等。焦雅丽等[33]做了穴位防治术后对于恶心呕吐的研究；覃若梅[34]指出恒温隔姜灸对防治乳腺癌化疗术后所产生的恶心呕吐疗效较好；孟爱荣等[35]研究表明，按揉内关、合谷穴在缓解化疗后恶心呕吐有较好的疗效，吴春玉等[36]通过温针灸结合昂丹司琼在治疗肿瘤化疗所致呕吐有较好的效果；王雪冰等[37]研究表明，按摩内关、合谷穴能有效治疗骨科术后恶心呕吐。

5 结语

从临床文献报道中可以发现，针灸防治术后PONV取得了满意疗效，操作便捷等加速了患者术后快速康复的进程，提升了围手术期患者就医满意率，提高了床位周转率等，都说明了针灸在防治PONV上值得在临床中推广。但针灸防治PONV也存在许多不足之处：一是针灸防治呕吐的机理尚不够深入，基础相关实验，处于验证其疗效阶段中，今后的研究中还需多中心，大样本、多层次动物实验等资料；二是针灸防治PONV的随机对照实验较少，相关实验科研设计尚不够严谨，大多研究只观察了患者近期的疗效，没有追踪随访患者远期的反馈；三是未能形成一个统一的临床疗效评价标准。但随着对针灸防治PONV相关研究的开展，完善相关对照实验设计以及干预方法、机制等实验优化，针灸在防治术后恶心呕吐领域中会发挥其独特的优势。