基于《素问·痹论》之“不通”“不仁”探析麻木的治疗思路

张会择 朱 毅 赖 宇

1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 611137

麻木又称不仁，或麻木不仁合称，是临床常见的一个主观症状。麻木是类风湿关节炎、风湿性关节炎等属“痹证”范畴疾病的主要临床表现，亦常见于糖尿病周围神经病变、周围神经炎、血栓闭塞性脉管炎、脚气病等多类别、多系统疾病[1]。麻与木为两种有区别的肌肤感觉异常，《杂病源流犀烛》明确指出两者的区别点：“麻，非痒非痛，肌肉之内，如千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之愈甚，有如麻之状。木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。”“麻”指肌肤蚁走感或触电感或微针乱刺感，“木”指感觉丧失[1]。中医学认为麻木为各种病因导致不荣或不通，肌肤失养所致，有医家认为气血不足是病之本，风痰瘀阻是病之标[2]。现代研究[3]提出麻木应作为一个独立疾病辨证治疗，并有学者提出“麻木痹”的概念，丰富了痹证理论。探讨麻木病因病机、治则具有重要临床意义。《素问·痹论》是研究痹证专篇，提出痹证后期常出现不痛、不仁表现，因此梳理历代医家对该篇中“不通”及“不仁”的注释，归纳总结相应原则，对麻木类病证的治疗有指导意义。

1 麻木

《素问·痹论》云：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”“不通”在《甲乙经》及《太素》中均作“不痛”。《素问经注节解》曰：“此不痛，是顽木不知痛痒，即是不仁，故不痛与不仁兼言也。”故“不通”与“不仁”可概括为痛痒冷热不自知的感觉功能减退或丧失的临床表现。经文表明痹证后期，久病必虚，经络气血空疏衰少，荣卫运行涩滞不畅，皮肤失养，故而麻木。

2 历代医家注解

《黄帝内经太素》曰：“仁者，亲也，觉也。营卫及经络之气疏涩，不营皮肤，神不至于皮肤之中，故皮肤不觉痛痒，名曰不仁。”认为经络之中营卫涩滞亏虚，皮肤失于气血之荣养，以致神不至肤，神不与形俱，故皮肤不仁。人之“神”在中医学中主要有两层含义：广义之神是人整体生命活动状态的外在表现；狭义之神是人的精神意识思维活动。此处应属狭义之神，即人的感觉、知觉功能。

《类经》曰：“疏，空虚也。荣卫之行涩而经络时疏，则血气衰少，血气衰少则滞逆亦少，故为不痛。”张景岳此注观点新颖，认为经络气血衰少，全身脉道少见气血运行涩滞状态，气血运行反可相对流畅，即所谓“通则不痛”。

李中梓与张景岳观点相近，《内经知要》云：“此言病则营卫涩而必痛，其不痛者经络有疏散之时，则不涩，故不痛也。皮肤之间，无血以和之，故不仁也。”经络不涩而相对流畅，故不痛。肌表皮肤无气血之濡养温煦，则不仁。

《黄帝内经素问集注》言：“病久入深者，久而不去，将内舍于其合也。邪病久，则荣卫之道伤而行涩。邪入深，则不痹闭于形身。而经络时疏，故不痛也。荣卫行涩，则不能营养于皮肤，故为不仁。”张志聪认为病久邪气深入，由形身五体内舍于其相合之五脏，由五体痹已进展为五脏痹。

《素问直解》曰：“其痹之不痛与不仁者，痹病久而邪入深，病久则荣卫之行，失其常度而涩矣。入深，则经脉络脉，时疏于外矣。荣卫行涩，经络时疏，血气外而不内，故不痛。其不仁者，皮肤之血气，不营运于通体，皮肤不营，血气内而不外，故不知痛痒而为不仁。”痛则血气神犹能周流于体表，即《灵枢·周痹》所言：“痛则神归之”。若血气壅涩于内而不能周流于外，通身体表无血气之周流，神无以至肤，则不知痛痒。

诸家注释不尽相同，分别从不同角度阐述痹证不仁的产生机制。一是荣卫亏虚或涩滞，导致神不至肤；二是病邪深入五脏而为五脏痹；三是经脉相对畅通，通则不痛。上述观点均有合理性，对麻木治疗具有启示意义。

3 麻木治法启示

3.1 补益气血，引神至肤 杨上善“神不至肤”指出麻木病位在周身皮肤肌表，病机为“神不至肤”。《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神。”《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”均揭示血与神的紧密关联，即血以载神。《素问经注节解》言：“无血气则神无所依。”因此气血是人体神志活动的物质基础，故气血之盈亏直接决定着神的盛衰。气血行于脉中，灌溉四末，周流全身，滋润营养，感觉正常，气血所至之处即神功能正常发挥之所。“神不至肤”与心功能失常最为相关，涉及肺脾。《素问·刺禁论》曰：“心布于表。”其意义为心主血脉与神志的功能活动具有向上向外的特点，作用方向趋向于肌表。因心属火而象火，火曰炎上，为阳中之太阳，升腾外散，主血脉而运送气血布达于周身肌表，神随气血至于皮肤，则感知如常[4]。心阳充沛而鼓动有力，神以至肤，若心阳虚损，鼓动乏力，则气血无以达表。脾为中土，脾主四肢，转输精微，布散气血，灌溉四末，赖精微气血而发挥功能的神聪灵爽慧，则感知如常。肺主宣发肃降，“输精于皮毛”，将“上输于肺”之精微气血布散洒陈于周身肌表，以发挥肺主皮毛之功，通神于玄府。《证治准绳》曰：“皮肤间有麻木，此肺气不行也。”肺气不足或郁闭，不能“输精于皮毛”，则皮肤麻木。以八珍汤、当归补血汤等益气养血增强神所依赖的物质基础，温心宣肺健脾增强神气游行的动力，则使神至肌表，麻木可改善。

3.2 祛邪通络，蠲痹除滞 高世栻认为麻木与“血气内而不外”引起气血“不营运于通体”有关，而血气“内而不外”的原因是邪痹经络。营卫亏虚，易受邪侵，风寒湿热邪气杂合而至，导致经络气血运行阻滞。《医级》言：“痹非三气，患在瘀痰。”痰瘀在痹证病理过程中发挥关键作用。《丹溪心法》言：“手足木者，有湿痰死血；十指麻木，是胃中有湿痰死血。”《医林绳墨》亦记载：“遍体懵然无所知识，不痛不痒而麻木者，此属气虚湿痰死血之为病也。”痰瘀痹阻，营卫涩滞，经脉气血不能营运于周身肌表，致血气内而不外，则神亦内而不外，故四末失血气神之润养，则麻木无知。通过祛风散寒除湿，并以双合汤解痰瘀之痹阻，可使经络畅通，气血畅达，神以至肤。对于顽麻久木，可选用虫类药搜剔经络中胶着之痰瘀，使肌肤得神之灌溉。

3.3 通补兼施，补而不滞 张景岳和李中梓则从血气衰少引起的“滞逆亦少”“疏散”“不涩”阐释皮肤不痛的病理机制，强调气血虚少的状态下经脉中气血运行反可更加通畅，脉道相对而言反不涩滞，即通则不痛。针对“血气衰少”，应治以补益气血，而随经脉中气血的逐渐充盛，脉道易出现气血壅滞之状态，即经脉“滞逆”而出现疼痛。此处之“滞逆”强调了在补益气血时保持经络运行通畅的重要性，启示在补益气血的同时应补通兼施，以补而不滞。在麻木治疗过程中，针对气血虚滞，应施以通补法，寓通于补，寓补于通，以恢复气血之流畅，使气血和调，周流皮表肌肤[5]。黄芪桂枝五物汤[6]、补阳还五汤[7]、当归四逆汤[8]在治疗麻木时均体现了通补兼施的治则。

3.4 整体观念，表里兼顾 张志聪指出病久邪气稽留肌表五体而不去，且正气渐衰，邪气日盛而不易速祛，则由肌表之五体循经络侵入在内之五脏，邪气“不痹闭于形身”，则在表之五体气血运行畅通，故不痛。此时虽“不痛”，但在里之五脏邪气痹阻，影响脏腑功能，病情却为深重。如痹证后期，“痹聚在脾”，脾运失常，气血乏源，肢体失养，“淫气肌绝”，肌力常有减退，甚则肢体活动不利，即“脾痹”之“四肢解堕”，此时宜从调理脏腑功能着手，以补中益气汤健运脾胃，气血化生，有助肢体功能改善，活动如常。病久邪痹于五脏，肌表不为痹闭而脏腑功能失调，应注重脏腑功能的调节，考虑五脏特点和人体整体营卫状态，以充分发挥中医整体观的优势。中医整体观认为人体是以五脏为中心的功能与结构相统一的整体，从整体观出发认识痹证后期的病位、病性，审察疾病之表里浅深，里之脏腑与表之肌肤兼顾，恢复机体营卫和谐状态。

4 小结

综合诸家论点，麻木病机为气血虚衰，神气虚羸；或邪痹经络，神气游行受阻，导致神不至肤。神不至肤与人体气血或虚或滞的病理状态相关。人之气血宜盈不宜虚，宜通不宜滞，如张仲景所言“五脏元真通畅，人即安和”，气血充盛流畅，则健康无病。若各种病因引起气血虚衰、涩滞之状态，“血气不和，百病乃变化而生”。虚则补之，增强神所仰赖的物质基础，滞则通之，畅通神气游行的通道，因此“通补兼施”的治则应贯穿于麻木治疗的全过程，补通结合，则气血畅盈，神气运行无碍。麻木病位虽在肌肤，但根本在脏腑，坚持中医整体观，从全局把握人体表、里不同层次气血之盈虚通滞状态，不仅应通荣经络肌肤之表，还应注重调节里之脏腑功能失调，或温心宣肺健脾，增强气血布达至肌表之动力，终使肌表气血充盈流畅，则感知功能渐趋恢复。通过分析注家论点，有助于从新的角度认识麻木的病机，并为临床治疗此类病证提供有益的解决方法与思路。