扶阳理论论治痹证研究概述

陈敏霞 陈艳林 陈洪美 唐繁欣

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

痹证主要是以肢体、关节疼痛、肿胀、麻木、酸楚、重着以及活动障碍为主要临床表现的病证[1]。根据痹证的临床表现，在现代医学中相当于风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等[2]。痹证是临床最常见的多发病、疑难病之一，其病势缠绵难愈、变证多端，严重危害着人类健康[2]，故寻找安全有效的痹证治疗方法为目前迫切需要解决的问题。目前单纯西医治疗存在一定局限性，结合中医治疗，能达到很好的疗效。

从中医的角度来看，痹证的发生不外乎内外两因，在阳气不足，卫外不固的基础上，风寒湿之邪乘虚而入，导致气血运行不畅，痹阻经络而发为本病。阴邪的停聚或产生，使得病情加剧，形成恶性循环。痹证是一类慢性顽固性疾病，其病势缠绵，病程较长，风寒湿阴邪内侵，极易耗伤机体阳气。由此扶阳思想便显得格外重要，阳气充盛，则能抵御外邪，温化阴邪，则气血运行流畅，病情便能好转。

扶阳学派在中医的历史长流中是其极具特色的一大学派，他们的扶阳理论得到了广泛的流传。广义的扶阳思想主要是指在防治疾病之时，应重视保护人体阳气，对维护人体阳气功能具有普遍指导意义；而狭义的扶阳即扶助阳气，以运用温热药物为主，或是运用其他医疗方式来达到扶助阳气的作用[3]。

1 扶阳学派的来源及发展

扶阳思想的来源与发展离不开中国传统文化及中医经典，早在《周易》论述乾元时便说道“大哉乾元，万物资始，乃统天”，论述坤元时则说“乃顺承天”，强调了阳在万物生命活动中居于主导地位，阴居于从属地位[4]。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”由此也更加阐明了阳气的重要性。在《伤寒论》中则应用到诸多辛温扶阳的药物，为后世扶阳理论的问世奠定了基础。其次诸多医家也为扶阳理论的发展做出了贡献。张介宾重视阳气，提出“阳常不足”的观点；李中梓提出“在于人者，亦为此阳气为要……”等观点；郑钦安在前人的基础上，逐渐形成了以“认证只分阴阳”“功夫全在阴阳上打算”的学术思想，主张阳主阴从，擅用附子、桂枝、生姜、肉桂等辛热之品来治疗疾病，最终开创了医学史上极具特色的扶阳学派。

2 从扶阳理论认识痹证

2.1 病因病机 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也……”首次提出了风、寒、湿三气杂合入侵人体，痹阻经脉，导致气血凝滞，而发为痹，这是最早从病因病机论述痹证并将痹证进行分类。由此可看出风寒湿邪为痹证的主要发病外因。张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中所论湿病、历节病与痹证略同，认为该病证的发病主要为正气不足加之外邪侵袭而发为本病。而从《黄帝内经》中的“阳者卫外而为固 ” “ 阳密乃固 ” “正气内存，邪不可干”等诸多论述中，不难看出机体阳气充实和功能正常是正气充足抵御外邪的重要保证。后世医家在经典的基础上，也对痹证的病因病机提出了自己的看法。吴生元认为肾阳亏虚、气血不足是痹证发病的内在因素，而诱发或加重本病的重要外在原因则是外邪及痰瘀痹阻，导致阳气失于流通[5]。赵春江等[6]认为痹证之病机为内有阳气亏虚,外有邪气侵犯。曹魏[7]认为痹证病因病机乃阳虚不固，风寒湿气入侵。陈晓迪[8]认为痹证主要以人体本身之气虚及阳虚为内因，以风、寒、湿邪之侵袭为主要外因。闵文等[9]认为，阳气为病不仅是发病的重要内因，更是外邪侵袭的继发病变，而在诸脏阳气中，在风寒湿痹证病机演变中又以脾阳、肾阳的病理变化及功能失常最为至关重要。邱新萍[10]认为阳气的温煦功能及人体气机的畅通对于痹证的发生发展均起着决定性作用。结合经典及后世医家的观点，不难看出阳虚在痹证的发生中占据重要地位。

2.2 治则治法 张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中对痹证进行了辨证论治：“ 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”；“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”；“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。由此可看出张仲景在治疗风寒湿痹之证时，多用温阳之法。黄桂成教授认为，风寒湿痹证治须以“温”为本，温振脾阳的同时而兼解郁安神，温补肾阳的同时不忘滋养肾阴[9]。吴生元教授在治疗痹证的过程中，重视温扶阳气，温散寒湿，重用附子、干姜等辛温之品[11]。旷惠桃教授[12]倡导“温阳治痹”，在治疗痹证之时，提倡注重温阳之法。白长川主任[7]倡导顾护阳气以疗痹证。徐梦[13]认为在治疗痹证之时应重视温通，“温”则扶阳温里祛寒，“温”则气血流通；“通”则宣通散邪，疏通经络，通利气机，通调血脉，能驱邪外出，使气血调畅。

2.3 分证论治 张仲景在《金匮要略》中详尽论述了痹证之证治，其中对于阳虚证则温阳化湿，但阳虚又有风邪盛、湿邪盛、表里阳气皆虚之别，分别用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤进行治疗[14]。金元四大家之一的刘完素虽为寒凉派，但在论治痹证时，讲究辨证论治，从风寒湿三邪论治为多，其中《宣明方论·卷一、二·诸证门》载有：“痹气证用附子丸，骨痹用附子汤，行痹用防风汤，痛痹用茯苓汤加减，着痹用茯苓川芎汤……”旷惠桃教授在治疗阳虚寒盛证患者时常选用既具有温阳之性，又可走肾经之仙灵脾、仙茅、菟丝子、肉苁蓉等药温补肾阳、祛除凝寒[15]。李济仁教授对痹证辨证从病因入手，辨别标本，着重以寒、热辨证论治，寒痹治疗以桂枝附子汤为主，热痹治疗以自拟清络饮为主，取得良好的疗效[16]。李红杰等[17]在治疗类风湿关节炎后期时，辨证为肾督阳虚型，治宜温肾强督，散寒通络，方用阳和汤加减。戴裕光教授治痹证时，对于寒湿甚者常用乌头汤主之，湿热甚者常用四妙散主之，临床收到较好的疗效[18]。纪藩教授辨治痹证，根据新痹久痹分阶段治疗，痹证初起，寒湿痹者，用桂枝芍药知母汤与乌头汤加减；对于痹证日久者在四君子汤的基础上常常加用鸡血藤、黄芪、川芎、地黄等益气补血之品[19]。张琪教授在治痹证寒湿偏盛证时用“痹五方”，其基本组成为炙川乌、麻黄、当归、赤芍、桂枝、黄芪、干姜、 白术 、茯苓 、甘草等，诸药同用共奏温阳散寒止痛之功[20]。

2.4 临床研究 扶阳法治疗痹证的方法有很多，其中很多都在临床研究中取得了较好的疗效。赵建平等[21]将96例类风湿关节炎患者随机分为治疗组46例和对照组50例，对照组予常规西医治疗方案，治疗组予温阳散寒除湿汤治疗，结果温阳散寒除湿汤可明显改善RA患者的临床表现及实验室指标。潘存生[22]将43例强直性脊柱炎患者用自拟方温阳散寒蠲痹汤治疗，结果总体有效率达90.69%。朱文元等[23]将150例痛痹患者随机分为治疗组100例、对照组50例，治疗组内服温阳通痹酒，对照组口服宝光风湿液，结果治疗组疗效明显高于对照组。崔世奎[24]将80例阳虚寒湿痹阻证的膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予真火膝痹汤治疗，对照组予美洛昔康及盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗，结果表明两组均能改善膝骨关节炎患者的WOMAC关节炎指数，但治疗组优于对照组。王彦鹏等[25]将108例RA患者随机分为治疗组和观察组，观察组予温阳散寒除湿汤，治疗组在观察组的基础上加用依那西普，用药3个月对比两组患者血清IL - 6、IL - 17等指标水平，结果提示温阳散寒除湿汤联合依那西普可有效降低RA患者血清的实验室指标及临床症状。谷家立等[26]将60例寒湿痹阻型AS患者随机分为观察组和对照组各30例，对照组予西医常规治疗，观察组则在对照组的治疗基础上予温阳通络法治疗，最终得出温阳通络法联合西医常规治疗寒湿痹阻型AS能够抑制患者机体炎性反应，快速缓解患者的临床症状和体征，有助于改善患者脊柱功能。

2.5 实验研究 徐庆荣等[27]观察用38度白酒提取而得的“风湿佳”(由川乌、草乌、红藤等中药组成)对小白鼠免疫抑制的作用，结果表明该药高浓度和低浓度均能降低小白鼠淋巴细胞转化率、T淋巴细胞百分率。黄顺等[28]将40只实验大鼠随机分为正常组、模型组、地塞米松组、甘草附子汤组，采用CIA造模(正常组不造模)，予相应药物灌胃20天，实验结果提示甘草附子汤治疗RA的作用机制可能与降低ASIC3、HIF-1α含量相关。扎西草等[29]将大鼠随机分为空白对照组，模型对照组，附子：白术(3∶2)组，附子：白术(3∶1)组，附子：白术(9∶4)组，雷公藤多甙组，每组10只，观察各组分别对大鼠佐关节炎足肿胀及免疫细胞因子TNF- α水平及炎性介质NO的影响，结果显示附子与白术不同配伍比例组均可明显抑制大鼠足肿胀，均能降低TNF- α、NO水平，且附子配伍白术在3∶1时效果最佳。孙力威等[30]用冷固法复制骨关节炎模型后，以黄芪桂枝五物汤灌胃 28 d，观察各组大鼠的情况，最终得出黄芪桂枝五物汤对阳虚寒凝型骨关节炎有明显的止痛作用，且与其抗炎、减少神经疼痛因子的产生及改善机体疼痛状态有关。

3 总结

综上所述，痹证的发生多由于阳气虚弱、卫外不固，风寒湿等阴邪趁虚而入而发为本病。由于阴邪易伤阳气，且痹证病势缠绵、顽固难愈、病程日久，也极易损害机体阳气，使得本已阳气不足的机体雪上加霜，其次阳气虚弱，也更易造成阴邪的停聚，导致恶性循环，病情难愈。不解决阳虚的根本问题，则无法促进疾病好转。因此在治疗痹证之时，扶阳理论的运用至关重要。在治疗痹证之时，添加一些温扶阳气之药，阳气充盛，则能抵御外邪、温化寒湿，推动气血运行，经络通畅，则病自愈。关于扶阳疗法治疗痹证机理方面的现代研究尚缺乏，加强该领域的研究，有助于进一步丰富扶阳理论，并为扶阳理论治疗痹证提供有力的科学依据。