王行宽治疗慢性心力衰竭经验*

王子焱 范金茹 指导 王行宽

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

王行宽，首届全国名中医，系全国名老中医药专家学术经验传承工作第二、三、四、五批指导老师，全国名老中医传承工作室专家，享受国务院特殊津贴专家，湖南中医药大学第一附属医院首届、首位终身教授。王行宽教授从事临床工作50余载，学贯古今，采百家之长，衷中参西，融会贯通，提出诸多创新性学术观点，德精仁术，实为精诚大医。他在慢性心力衰竭治疗方面有颇多见解，现报告如下。

1 病因病机

1.1 心气营不足为本 王老认为，心之气营由物质之气营及功能之气营组成。物质之气营充于血脉，助心生血，功能之气营推动气血于周身运行，濡养温煦四肢白骸。心气推动心血运行于周身，且充于血脉之中，助血生而推血行，使心血得以荣养温煦脏腑器官、四肢百骸。心之营阴由水谷之精微化生而成，营养全身、充盛经脉、化生血液，如《素问·邪客》曰“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑”。脉者血之府，为血液运行的道路，亦为营气运行之所。故《难经集注》有云“心者，营卫之本”［1］。心气推动血液于周身运行，维持正常的濡养和灌注，而血液的灌注和濡养的功能依赖于营气营养和化生。故心营充沛，则心之功能正常，人之生命活动得以进行。如《灵枢·天年》载“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。

同时，王老认为心之气营不足是心系疾病发生的基本病机，而心衰是各类疾病损伤心体，迁延不愈，最终心之功能衰退的病证。外邪入侵、久病耗伤、七情失调、劳倦内伤，均会损伤心之气营。感受温热毒邪，内舍于心肌，邪郁热盛而戕伤心之气营；或感受风寒湿邪，邪陷于心，正邪相争，心体受损则气营不足；日久邪客心之户牖（瓣膜），心之户牖畸变，启闭失常，心之推动血液运行受阻，心脉瘀阻则气营更伤。素有胸痹心痛、风眩（原发性高血压）之疾，久病心络瘀阻，心体失养，心气营更虚；他病日久易发为虚劳之疾，累及心体受损。疾病日久七情失调，忧思气结伤脾，后天化源不足，两者均能伤及脾肾。心脾二者母子相济，脾胃化生水谷，是血液化生的重要基础。脾生血之功能下降，营气受损，则进一步加重心之气营不足。精血同源，后天肾精被耗，进而累及心体。同时肾为气之根，肾气损而心气不振，最终心气营两虚更甚。

1.2 虚、瘀、水互结为标 王老认为，虚、瘀、水抱团互结为心衰之标。心为阳脏，主通明，心阳助心搏动，温运血脉，煦养精神，使生命活动得以持续。“气主煦之”（《难经·二十二难》），心气发挥心阳温煦之功，若心气虚衰，气血津液代谢失调，则水瘀内生。心气乏而温煦失司，推动无力，血液运行迟缓而成瘀，即“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”（《医林改错》）。血瘀则水饮俱生。心脉瘀阻，水道不畅，湿浊内停，水饮内生，即所谓“血不利则为水”（《金匮要略·水气病脉证并治》）。心气虚衰，不能温煦脾土，亦难以下济肾水，脾肾失司，进一步加剧体内水瘀，在外发为水肿，水饮停于心下，水气凌心，则心悸动不安，如《伤寒治例》所述“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”［2］。

水瘀留于他脏，亦导致诸多兼症。心气虚衰，血行迟缓，血脉失于温煦，最终导致血行迟缓，留于周身各处，致周身出现血瘀之像，如《灵枢·百病始生》云“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积渐成矣”。瘀血阻滞于脾胃及肠道之络，脾失健运，肠道传导失司，气机失调而发为腹胀。瘀阻阻滞于肝络，肝失疏泻，藏血功能失调，体内水饮瘀血阻滞更甚，久而饮停于腹胀满如鼓，留于周身而表现为水肿、络脉怒张。同时，瘀阻津液为痰，痰留于肺，或瘀血阻于肺络，肺失宣降，且主治节之功能失常，无以通调水道，水液停于肺部，酿生为痰，“肺为储痰之器”，痰浊聚集，久而出现咳、痰、喘，水饮溢于肌表则为肿。《血证论》有云“水与血相为倚伏”“水病则累血，血病则累气”“血积既久，其水乃成”［3］。由此可知瘀与留饮相互存在，病理情况下相互化生。体内水饮留于脏腑，使得血行受阻，则逐渐发为瘀血。瘀、水阻滞，气机失调，血行受阻，心气营不足更甚，虚、瘀、水抱团互结，则致病情进一步恶化。

1.3 慢性心力衰竭是肝木失疏，气机失调贯彻全程王老指出肝木失疏为心系病的发病关键［4］。肝与心乃木与火、母与子的关系，心主血脉而藏神，还靠肝主疏泄而藏血。血液运行于血道内不仅依靠心气推动，肝之藏血以及疏泄助心行血，则血行而不滞，并共同协调精神、情志。如《伤寒论注·热入血室》所述“精道由肾，血道由肝”［5］。

情志失调，七情内伤，致脏腑气机紊乱，血行受扰。气机调畅则升降出入正常，血液运行顺畅，气机逆乱则百病由生。长期抑郁，或暴怒无常，情志失调，肝之疏泄失职，心血逆乱，心气亏乏，发为心病，母病及子故也，如《明医杂著·医论》云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”［6］。同时长期忧思气结伤脾，后天化源不足而致心气营内虚。心气营内虚日久，心体失养日益加剧，最终引发心衰之病。发病后，由上可知虚、瘀、水互结为心衰之标，气虚不能推动血行，瘀水互结，气道、血道受阻，气机郁滞更甚；血行迟缓，肝失所养，肝之疏泄亦受影响。长此以往，则心气营更虚，虚瘀水互结更甚，故心衰之病机还需考虑肝木失疏所导致的心脉痹阻，心体失养，水饮内生。

2 治法方药

王老临证坚持“损其心者，调其营卫”，所谓调其营卫，即调心之气营［7］。营卫本同出于水谷，两者相对互为阴阳，卫气属阳，营气属阴，两者协同，发挥充养血脉、温煦百骸之功，即“营卫者血之所充也”［8］，营卫之气周身流动，如环无端。“血为荣，气为卫”（《难经·三十二难》），且“心者，营卫之本”（《难经集注》），心为五脏六腑之大主，心之气营为周身营卫之气之本，两者同样相对互为阴阳，发挥濡养、温煦五脏六腑、四肢百骸之效，故调和营卫即为调和心之气营。

凡心系疾病，必然存在心体受损，心之气营不足，同时根据心衰病患者心气营虚衰，虚瘀水互结抱团的特征，立益气健脾养血，疏肝宁心复脉，和血化瘀通络为治疗之大法。自拟圣愈联珠汤，全方组成：人参、当归、白芍、川芎、桂枝、白术、茯苓、柴胡、郁金、丹参各10 g，鸡血藤、熟地黄各15 g，黄芪20 g，炙甘草5 g。人参大补元气，《神农本草经》云其“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”［9］。心衰之病多由他病迁延而来，久病五脏虚损，故当以人参为君，补五脏，益元气，如患者偏阳虚，改用红参以增强温阳之功。黄芪益气固表为臣，不仅助人参补益元气，还能固表敛汗，一则防治气津随汗而脱，二可加强卫外之效而防治外邪入侵；熟地黄“大补血虚不足，通血脉，益气力”，滋阴补血；当归养血活血［10］；白芍养血敛阴，助熟地、当归共养心之气营，为臣；茯苓健脾利水，渗湿化饮，以消体内之水饮，定水饮凌心之悸，病痰饮者，当以温药和之，故用温阳化气之桂枝温化痰饮，加白术，与茯苓搭配健脾燥湿之效更佳，与桂枝相合温运之力更宏，诸药共用，脾气健运，水湿自除，共为臣药。丹参活血，通心包络。鸡血藤活血补血，川芎活血行气，3药共用，活血化瘀通络为佐；柴胡、郁金共用，和解表里，疏肝解郁，郁金还可与丹参、鸡血藤、川芎合用增强化瘀之效，为佐。炙甘草调和诸药，又能补益心之气营，为使。诸药同用，共奏益气健脾养血、疏肝宁心复脉、活血化瘀通络之效。

3 王老治疗慢性心力衰竭的用药特点

3.1 补益气营为本 王老论治心衰，以补益心之气营为治疗基础。王老所创圣愈联珠汤，其中圣愈汤出自《兰室秘藏》，主治恶疮出血多，心烦不安，夜不得寐所设，由熟地黄、生地黄、川芎、当归、人参、黄芪组成。在本方中以白芍易生地黄，即为参芪四物汤，以参芪合用益气健脾补血，四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，由熟地黄、当归、白芍、川芎四物补血调血以补益心营。诸药共用，心之气营得养，心气推动温煦有力，心营濡养和灌注功能得复，脏腑周身得以濡养温煦，虚瘀水之结自除。

3.2 虚瘀水并治 王老临证之时，强调虚瘀水并治以促正气复，改善预后。所创圣愈联珠汤由圣愈汤和联珠饮组成。除以圣愈汤益气健脾补血，尚有寓珠联璧合之联珠饮。联珠饮为本院名医夏度衡教授治疗心衰所创制的验方，由四物汤和苓桂术甘汤组成。苓桂术甘汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，温阳化饮，健脾利湿，配合四物汤，选益气补血与健脾利水共用。由此可知，王老所创圣愈联珠汤，益气健脾补血以补益心之气营，健脾利水并辅以活血化瘀，以除瘀水之标，以求虚瘀水并治。

3.3 用药平和 王老用药强调以“和”为贵，以“中”为要，善纠偏颇之阴阳，俾使中正和平［11］。不能唯以克伐为用，应以鼓舞脏腑功能、推动机体内在因素为务，绝不能因药味再伤正气，造成人体阴阳新的紊乱。故在临证加减过程中，王老坚持：中病即止，慎用辛温；合理配伍，不忘扶正。1）中病即止，慎用辛温：王老较少使用大辛大热之品温阳利水，强调温阳不在温，而在于利小便，如患者阳虚不甚，则只需使用桂枝即可，如患者阳虚较甚，只需加入“温暖水土，消化饮食，升达脾胃”［12］之补骨脂，不可过用阳药，因其耗气伤津，过用易导致阴虚津伤，则病深不解。如患者血瘀表现较甚，则常加入“止血不留瘀，化瘀不伤正”之三七以增强活血化瘀之功，并少用而防止伤正。2）合理配伍，不忘扶正：心衰患者常因阳虚水饮泛溢肌肤，水肿较甚，王老临证则善用春泽汤以利水消肿。春泽汤即五苓散加人参。五苓散利水渗湿，温阳化气，再加入大补元气之人参，一防渗利过度而耗气伤津，二助心之气营恢复，心气通，血脉流通顺畅，则留饮自去。诸药共用，祛除水饮之余不忘扶正，有助于心衰水肿的缓解。

3.4 多脏调燮 王老临证之时强调多脏调燮［13］，即在整体观念的基础上，重视疾病和天人、脏腑之间的关系。因此，王老临证之时坚持：善抓病机，通常达变［14］；清肃肺金，通畅气机；通常达变，活用成方；强调疏肝。1）善抓病机，通常达变：临证之时患者出现心悸动不安，脉结代等表现时，则把握病机，随证治之，具体问题具体分析。如患者为心之气营较虚，心失其所养而导致心悸、脉结代，则加入养心安神之云芝，补心体而宁心定悸；如患者水饮较甚，水气凌心而导致心悸动不安，则用上所述利水渗湿之法以消水饮，水饮去则心悸自除。2）清肃肺金，通畅气机：心衰患者正气较虚，易感受外邪，若水饮上犯于肺，肺失宣降，咳、痰、喘甚，则根据其具体情况遣方用药。患者咳喘甚而不能平卧，则在组方中加入主治咳嗽多痰、胸满气短之三拗汤以及葶苈子。三拗汤中麻黄宣肺平喘，杏仁祛痰止咳平喘，葶苈子宣肺平喘，化痰止咳［15］，3药共用，宣肺平喘之力较甚；再加入甘草润肺止咳，兼调和诸药。诸药共用，肺之宣降得复，瘀水得以出路。3）通常达变，活用成方：虚、瘀、水互结抱团，则周身痰饮较甚，易发为一系列兼症。根据患者症状表现，判断其为寒痰或热痰。如寒痰较甚，便加入陈皮、半夏，半夏燥湿化痰，消痞散结，陈皮燥湿化痰，又可理气调中，二者配伍，燥湿化痰之力尤甚，而两者均为陈久之物，则无过燥伤阴之弊端。如热痰较甚，则常于方中加入小陷胸汤合贝母，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，方中全瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，黄连泄热消痞，半夏化痰散结，黄连半夏合用，辛开苦降以祛痰浊；配伍瓜蒌，润燥相得，以防过于温燥，再加入浙贝母，全方共奏清热化痰，散结解毒之效。4）强调疏肝：王老临证倡导“杂病治肝”，其治肝之法简述有四［16］：一曰疏肝为通用法则；二曰养肝为治本之法；三曰缓肝为常用之法；四曰实脾为防治之法。在心系疾病中，肝心两脏关系密切，且《明医杂著·医论》中强调“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏”［6］，肝喜条达舒畅，且“肝欲散，急食辛以散之”，故疏肝乃为常理也，在此基础上，王老主张杂病治肝，常常使用柴胡、郁金、香附、乌药等药物和解表里，疏肝解郁，使肝气条达，疏泄功能恢复，则心气自和。

4 验案举隅

患某，男性，75岁，2017年3月17日初诊。胸闷、心忡、气短30余年，动则尤甚，不能平卧，干咳，头微晕，纳食一般，口干，少寐，夜尿5～6次，大便偏干，双下肢凹陷性水肿，舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦数。中医诊断：心衰病；西医诊断：瓣膜性心脏病，二尖瓣脱垂并关闭不全（重度），主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，全心衰竭，房颤；病机属心气阴阳脏真虚衰，肝木失疏，心户牖畸变，心神失养，动击失予，水道不化，治以益气养营通阳，宁心定悸安神，强心淡渗水湿。处方：人参10 g，黄芪30 g，当归10 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，黄连 5 g，法半夏10 g，瓜蒌皮10 g，茯苓20 g，杏仁10 g，葶苈子10 g，桂枝10 g，白术10 g，泽泻 10 g，丹参 10 g，炙甘草5 g，远志10 g，柏子仁10 g，猪苓10 g。10剂，水煎服，每日1剂。二诊：2017年5月17日。双下肢水肿消退，心忡改善，舌淡暗紫，苔薄黄，脉寓大意数，脉率已基本匀齐，示心神获养，动击复序，心阳益有回复之势，故水湿得以消减，故在上方加入养阴之品，冀阴阳相济，加麦冬15 g，五味子5 g。14剂，水煎服，每日1剂。三诊：2017年6月7日。胸闷心忡气短改善，纳食增加，双下肢间歇水肿，舌质暗红，苔薄黄，脉形乍缓乍数，乍大乍小，参伍不调，若雀啄之状。上方有效，继续益气养阴通阳，豁痰化瘀强心，淡渗水湿消肿。处方：人参10 g，黄芪20 g，麦冬15 g，五味子 5 g，当归 10 g，白芍10 g，桂枝10 g，白术10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，猪苓10 g，丹参15 g，杏仁10 g，炙甘草5 g，葶苈子10 g，黄连5 g，法半夏10 g，瓜蒌皮10 g，车前子10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

按语：本患者为老年男性患者，心气阴阳脏俱衰，心扁牖畸变，发为心衰之病，症见胸闷、心忡、气短，不能平卧，双下肢凹陷性水肿。心病累及肝肾，肝木失疏，气机失调，且体内饮邪本甚，郁而化火，化生痰热，见少寐，口干，干咳，大便偏干，舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦数。心阳虚衰，无以下温肾水，肾阳不足而夜尿频繁。针对病机治以益气养营通阳，宁心定悸安神，强心淡渗水湿。二诊症状较前改善，继续当前治法，然恐前方过于温燥，且阴阳相济而化生无穷，故加入麦冬、五味子，合原方人参，取生脉散益气养阴之效。三诊时患者症状继续改善，然水肿仍然反复，舌质暗红，脉参伍不调，为瘀血内阻，痰饮未去，水饮凌心而悸动不安之表现，故坚持原治法的基础上增强豁痰化瘀，淡渗利水之功，故加入丹参、车前子增强活血化瘀，利水渗湿之效。