脓毒症的中医药治疗及研究概况*

李建洪 龚瑞莹 吕锐萍 铁明慧 李开韵 李俊贤 庞永诚△

（1.云南省昆明市中医医院，云南 昆明 650500；2.云南省曲靖市中医医院，云南 曲靖655000）

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），易发展为严重脓毒症、脓毒性休克甚至多器官功能障碍综合征。其病因较多，目前认为多由细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫感染等引起。脓毒症发病率和病死率较高，研究显示，全球每年有近3 000万的患者罹患此病，病死率高达50%～70%［1-2］。中国死亡率为66.7%，高出全球平均水平［3］，已成为严重威胁人类健康和死亡的主要原因之一［4］。因此，治疗和控制脓毒症已成为全球医疗领域关注的热点。目前西医常规治疗中抗生素的运用易产生耐药菌，诱发不良反应，临床救治极为困难。而随着中医认识的逐步深入，中医药治疗脓毒症具有一定的临床应用基础和发展空间。近年来，中医对脓毒症的研究越来越多。本文以“脓毒症、病因病机、中医药、治疗及研究”等为检索词，检索中国知网近年脓毒症的中医药治疗及研究概况，现将结果概述如下。

1 病因病机

脓毒症属中医“伤寒”“外感热病”“温毒”等范畴。《黄帝内经》云“今夫热病者，皆伤寒之类也”，将其归为“伤寒”。《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”［5］。现代学者在前人认识的基础上，结合自身经验，对脓毒症有了进一步的认识。刘清泉教授认为脓毒症病机为“正虚毒损、络脉瘀滞”，病因分“外来之毒”和“内生之毒”，外来之毒指六淫及疫疠之气，内生之毒指热、瘀、痰等病理产物［6］。王今达教授认为脓毒症病机为正虚邪亢，由于邪毒入侵机体，激发体内正气抵抗，正邪交争于内，日久正气逐渐损耗，而邪毒仍阻滞不出所致［7］。高麦仓等［8］认为瘀毒贯穿于脓毒症发生发展的全过程，瘀是脓毒症发生发展的始动因素，是严重脓毒症的重要病机之一。岳瑞珍等［9］认为脓毒症起病急者多因外邪侵袭、正邪相争，起病缓者主要由于正气不足、外邪入侵。

2 中医药内治

2.1 清热解毒法 由于毒邪致病贯穿于脓毒症的整个发展过程，许多医家从毒邪致病角度创立了清热解毒治法。施荣等［10］通过研究发现炎调方具有通腑清营之功，能有效缓解脓毒症炎症反应。王林等［11］通过研究发现黄连解毒汤可改善脓毒症患者APACHEⅡ评分、器官功能障碍评分、生命体征指标及炎症指标，能使有效率提高20%以上。任钰鑫等［12］观察血必净注射液联合清瘟败毒饮合凉膈散对脓毒症热毒炽盛证的临床效果，结果显示观察组与对照组的有效率分别是77.97%、42.37%，且观察组炎症和凝血指标以及预后指标均明显优于对照组。袁晓红等［13］观察清热解毒化瘀汤联合前列腺素E对脓毒症急性肾损伤患者血清细胞因子及机体氧化应激的影响，通过研究发现其能够调节血清相关细胞因子表达，减轻炎症损伤，改善预后。

2.2 活血化瘀法 脓毒症以正虚为本，虚证每多兼瘀，运用活血化瘀法治疗多能奏效。该治法主要以各类逐瘀汤为代表，还包括血必净注射液、丹红注射液、丹参注射液等。多具有活血化瘀，止血而不留瘀功效，可用于瘀毒内阻、气虚血瘀及血不循经之证。研究显示，血必净注射液与脓毒症凝血、炎症类靶点间有作用效应分子较多，具有广泛的抗凝血、抗炎症效应，可通过降低尿肾损伤分子1表达及肌红蛋白的释放，保护脓毒症患者肾功能［14］。研究显示，舒血宁注射液、芪参活血颗粒以及清营活血汤可分别通过清除体内一氧化氮，降低炎症反应水平，调节免疫功能等，提高脓毒症治疗效果，改善预后［15-17］。韩冬等［18］采用化瘀解毒汤口服治疗脓毒症患者，可有效降低APACHEⅡ及ISTH DIC评分，其机制可能与调节外周血树突状细胞表面物质表达有关。

2.3 扶正固本法 脓毒症大多属本虚标实证，运用扶正固本法有利于抗邪，预防病情进展，调和阴阳。此类方剂主要包括黄芪注射液、生脉注射液、参附注射液等。黄美红等［19］研究发现，黄芪注射液能通过抑制心肌损伤改善心功能，对于脓毒症并发心肌损伤具有较好的治疗效果。研究显示，参麦注射液可通过减轻肠道黏膜损伤、减少机体对内毒素的吸收、改善免疫、炎症指标，改善脓毒症患者胃肠功能障碍、调节促炎-抗炎平衡等作用［20-21］。左阿芳等［22］探讨参苓白术散对老年脓毒症合并肠功能障碍的疗效及血液流变学指标、免疫功能的影响，结果观察组临床疗效及IgA、IgG水平明显高于对照组，而观察组治疗后血液黏稠度明显低于对照组，证实参苓白术散对老年脓毒症合并肠功能障碍具有明显疗效，可改善肠功能障碍、血液流变学和免疫功能。

2.4 攻下通里法 建立在“六腑以通为用”“肺与大肠相表里”理论基础上，故攻下通里在该病治疗中显得至关重要。此类方药以承气汤为代表，常以大黄、枳实、厚朴、芒硝、瓜蒌等组成。胡星星等［23］研究发现大承气汤可降低脓毒症小鼠炎症介质水平，改善肺血管通透性，对肺脏起保护作用。复方清下汤是在大承气汤的基础上加用清热解毒药组成，有研究发现其能减少肠源性内毒素的吸收，抑制单核细胞的活化，减少炎症因子释放［24］。陈曦［25］研究通里攻下法对脓毒症合并急性胃肠损伤患者的炎症指标及预后的影响，可有效改善患者腹部症状，降低炎症因子水平，改善病情及预后。王前等［26］观察锦红汤对重症脓毒症患者PCT及LPS水平的影响，发现其能促进患者机体炎症反应改善，降低器官衰竭的风险，利于病情恢复。

3 中医药外治

3.1 中药灌肠 肺与大肠相表里，肺朝百脉。中药灌肠至大肠，经大肠至肺，再通过肺扩散至全身血脉而发挥疗效。刘佳丽等［27］观察大承气汤保留灌肠治疗严重脓毒症患者64例，有效率为86.82%，高于清洁灌肠的46.35%，说明该方治疗脓毒症效果更明显。徐震宇等［28］观察清热解毒灌肠方对脓毒症初期疗效，结果有效率高于对照组，认为联用清热解毒灌肠方灌肠的临床效果显著，且能缓解炎症反应，安全有效。刘苗矿等［29］观察大黄甘草汤类方灌肠治疗脓毒症肠功能障碍患者，有效率明显高于对照组，并能明显改善肠功能。廖陆雷等［30］采用大黄芒硝汤保留灌肠治疗脓毒症合并肠功能障碍62例，结果提示该方能减轻脓毒症患者炎症反应，改善脓毒症患者的肠功能，并能改善预后、降低病死率。

3.2 针刺治疗 针灸能疏通经络，调气活血，扶正祛邪，可改善脓毒症患者的临床症状。卓剑丰等［31］运用用针灸治疗脓毒症胃肠功能紊乱患者，结果观察组呕吐时间、反流、肠鸣音恢复时间及排便次数等指标均优于对照组。李海峰等［32］运用针刺华佗夹脊穴治疗脓毒血症胃肠功能障碍患者，与对照组相比较，观察组APACHEⅡ评分、腹腔内压及胃残余量均降低，肠鸣音升高，临床效果明显。唐艺丹等［33］通过Meta分析研究针灸对脓毒症的疗效与安全性，认为针灸是潜在的治疗脓毒症的方法之一。刘超等［34］观察针刺联合多潘立酮对脓毒症急性胃肠损伤患者的临床疗效，结果观察组腹内压、肠鸣音均优于对照组，有效率明显高于对照组，认为该法能促进患者肠鸣音恢复，改善胃肠动力，且安全性高。

3.3 穴位贴敷 神阙为穴位贴敷的常用穴，其位于人体腹部肚脐，人体经络皆交汇于此，故该处有利于药物吸收。宋麦芬等［35］研究消胀贴贴敷神阙穴对脓毒症患者的疗效，研究发现该法能显著增强患者胃肠耐受性，且能降低肠功能障碍评分。王芳芳等［36］运用酒制吴茱萸粉和丁香粉贴脐治疗脓毒症胃肠功能紊乱患者，结果提示该法可促进胃肠功能恢复，提高肠内营养耐受率，从而改善预后。梁静等［37］观察中药贴敷神阙穴治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，结果观察组肠内营养耐受率为69.2%，明显高于对照组的45.3%。刘畅等［38］观察消胀贴神阙穴贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍的中医证候疗效，结果该法能有效改善患者胃肠功能障碍，治疗组总有效率76.7%，对照组43.3%，且两组治疗前后中医证候积分比较差异有统计学意义。

3.4 其他外治法 其他外治法如热熨疗法、穴位按摩及穴位注射等逐渐成为脓毒症的辅助治疗方式。有研究运用吴茱萸热奄包热敷神阙穴治疗脓毒症肠功能紊乱患者，结果显示能有效促进肠鸣音的恢复，减轻腹腔压力，促进胃肠功能恢复，并对整体病情有改善作用［39］。在毒症胃肠功能障碍患者的护理中，采用穴位按摩可减轻脓毒症患者症状，改善胃肠功能，并能降低胃肠功能障碍发生率［40］。通晴等［41］采用新斯的明穴位注射足三里联合大承气汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，结果治疗组APACHEⅡ及SOFA评分低于对照组，炎症指标CRP、IL-6、MAD水平明显低于对照组。

4 小结与展望

目前西医在脓毒症的治疗上仍无法取得突破性进展，而中医以辨证论治为指导，治病求本，注重扶正祛邪、标本兼治的原则，能有效减少脓毒症死亡率。但目前中医治疗脓毒症尚缺乏统一的辨证及分期标准，中医药治疗脓毒症缺乏全面的疗效评价标准。所以，中医治疗脓毒症应该在全面分析病因病机的基础上，坚持急则治其标，缓则治其本的原则，系统化辨证论治，分期论治，分期与分型相结合，病证统一，综合运用中医治法包括内治及外治法进行辨证施治。本文结合近年来各位医家对脓毒症的认识，简单论述了脓毒症的中医病因病机，进而从中医内治包括清热解毒法、活血化瘀法、扶正固本法、通里攻下法及中医外治包括中药灌肠、针灸及穴位贴敷法等方面对脓毒症的中医治疗及研究进行介绍，以期为临床治疗及脓毒症研究提供理论指导。