龙江名医王德光治疗发热临床经验撷菁*

张福利 苏金峰 李富震

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

王德光（1924-2015年），原籍天津，全国首批继承老中医药专家学术经验指导老师，黑龙江省名老中医，黑龙江省牡丹江市中医医院主要创建者，龙江医派杰出医家，师承舅父牡丹江名医孙玉坡先生，悬壶龙江七十载，针药并施，以善治急、危、难证著称。笔者作为国家中医药管理局首批确定的龙江医派传承工作室王老的主要学术传承人，在针对王老临床经验的后续整理、研究过程中，发现其治疗各种发热的临床经验有较大的临床指导意义，但尚未进行系统整理阐析，故撷取相关内容述要如下，以飨同道。

1 “内清外解”治疗太阴温病发热

太阴温病发热指温邪侵犯上焦手太阴肺所引起的正邪交争的全身性反应，临床所见多为肺内感染发热或炎症控制后反复发作之无名热［1］。纵观王老太阴温病发热医案，以卫气同病、气分热盛、气阴两伤证居多。温邪上犯，渐入气分，邪热壅肺，肺气失宣，津液失布，酿生痰热，故患者发热、咳嗽、喘促、咯痰色黄；肺经“下络大肠，还循胃口”，故太阴温病患者往往出现肺、胃、大肠同病，症见纳差、脘闷、口干、便燥；常有肺内感染经西医治疗后炎症已消、咳喘已平，但是高热不退，相关检查无明显异常，伴见舌绛、脉细数等症，西医常诊断为无名热。王老认为此是邪热蕴结手太阴肺未解，进而耗气伤阴，正虚邪恋，渐入阴分，亦属太阴温病发热。

对此，王老以清气泻热、宣肺止咳为治疗大法，常用自拟临床经验方鱼白桑止咳汤加减。方药组成：鱼腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，法半夏15 g，麦冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷叶10 g，黄芩15 g，平贝母15 g，生地榆25～50 g，紫菀15 g，款冬花15 g，太子参20 g，麻黄5 g，莱菔子15 g。该方重用鱼腥草、白花蛇舌草清解肺热，配合黄芩、地榆气血两清，意在扭转截断，防止邪气内传；现代药理研究表明，鱼腥草、白花蛇舌草、黄芩具有良好的抗菌、抗病毒、抗炎、解热、平喘作用［2-5］，地榆除有抗炎、抗菌作用外，还有明显的免疫增强作用［6］，可见王老组方选药之科学性。另以桔梗、杏仁宣肺利气，桑白皮、前胡、枇杷叶泻肺降气，法半夏、平贝母散结消痰；持续发热，“壮火食气”，必然耗气伤阴，因此王老常佐以太子参、麦冬，有时酌加白虎加人参汤，益气养阴清热；恐诸药过于凉遏，故少加辛温之麻黄、紫菀、款冬花发表宣肺、止咳平喘；若太阴温病出现肺、胃、大肠同病，故加莱菔子消痰化滞、通腑降气。全方辨病与辨证相结合，“内清外解”，清、宣、降、散、补、消多法并举，共奏清热宣肺化痰，止咳平喘之效。临床实践表明，该方治疗太阴高热疗效良好，曾经成功救治大量经用多种抗生素治疗无效者。

2 “先入后出”治疗阴虚高热

梳理历代中医文献，高热一证，以外感居多，而内伤次之。然临床所见，内伤高热亦非鲜见，病机以阴虚内热尤多。此类患者素为阴虚之体，又因七情所伤，以致阴精渐耗，邪热日甚，伏于阴分，加之人体阳气午后、夜间入于阴分，两热相得，故临床表现为高热反复发作，午后、夜间尤甚，盗汗，神倦，形瘦，口渴，心悸，失眠，舌红少津，苔薄黄，脉细数等，阴愈虚，热愈炽，以致有阴精欲竭之虞，常见于年老体衰、多次放化疗后或肺癌、鼻咽癌、食管癌等恶性肿瘤中晚期，目前西医常规治疗效果差强人意［7］。

王老认为，治疗阴虚高热“存得一分津液，便有一分生机”，邪热深伏阴分，“混处气血之中”［8］，不可纯用养阴，以防邪气留恋难解，又非实火，不可妄用苦燥，以防耗损已伤之阴，惟重在“先入后出”——养阴清热、透邪外出，始能热退阴存，生机可望［9］。其临床常用《温病条辨·下焦篇》青蒿鳖甲汤加减治之，且用量颇大。方药组成：青蒿25 g，鳖甲35 g，知母20 g，生地黄35 g，牡丹皮25 g，地骨皮50 g，银柴胡15 g，生石膏50 g，秦艽50 g，炙甘草10 g。方以鳖甲深入阴分，滋阴之余，又能搜剔伏热；合以青蒿清芬疏透，使伏热外达，此即吴鞠通所谓“先入后出之妙”。另配石膏、知母清热生津；生地黄、牡丹皮凉血滋阴，合以地骨皮、银柴胡、秦艽退热除蒸；甘草“甘守津还”，可增诸药滋阴养液之力，并能调和诸药。诸药相合，共奏养阴清热之功。研究表明，青蒿鳖甲汤具有调节免疫力、抗炎解热等作用，治疗癌性发热属于阴虚发热者疗效较好［10］；地骨皮、银柴胡、秦艽具有抗肿瘤、解热抗炎、抗菌、抗病毒作用［11-13］。

3 解毒开窍通络治疗热闭心包

脑脓肿指化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，临床表现主要有发热、头痛和局灶性神经功能缺损，多发于卫生条件差、经济落后的地区［14］。20世纪70年代，时有产后急性乳腺炎患者因处置不当，引发脓毒血症，合并肺感染，经血行播散到脑部，进而形成血源性脑脓肿。患者产后乳房肿痛，发热恶寒，继而出现高热、咳喘、咯痰带血，病程中患者渐有神识不清，手足时发抽搐。当时限于医疗条件，尚无颅部CT检查，但根据患者病史、临床表现，结合血常规、X线检查，根据当时的诊断标准，即可诊断为脓毒血症、肺炎，继发脑脓肿。患者高热不退，病情危重，单纯西药治疗在脑组织内难以达到有效血药浓度，且不良反应较多，而手术治疗可能造成感染扩散，脑组织损伤较重。王老指出，此类患者多表现为昏不识人，肢体抽搐，大便多日不行，舌体干瘦，舌质红绛，苔黄黑，脉弦细而数。此乃产后乳痈失治，热毒未得外解，由气分转入营血分，内陷心包，窍闭神昏，热动肝风，耗气伤阴，灼津生痰，肝风挟痰，横窜经络之证，确是危重之候，预后凶险。但若患者未见呕逆，提示胃气未绝，有一分胃气，便有一分生机，应当积极救治。

本病虽气阴两伤，但“热毒不解，则窍不能开，风不能息，气阴亦不能护”［15］，治宜清热解毒开窍、息风化痰通络，佐以益气养阴。因热毒炽盛，王老此时多重用生石膏，用量常达150～200 g，多有良效，但其强调石膏终究性寒，质重趋下，重用时需少量频服，或加入生山药、炙甘草、薏苡仁、茯苓等顾护脾胃，“既可免其泄下之弊，又不失其清热之功”，可谓经验之谈；针对此类患者常见之咳喘、咯痰，合以王老治疗太阴温病常用药物鱼腥草、桑白皮、黄芩、枇杷叶等清热解毒、降气化痰、止咳平喘，具体用意如前所述。另以安宫牛黄丸、石菖蒲、郁金解热毒，开心窍；天麻、钩藤、白芍、蜈蚣、全蝎、生半夏息风化痰、通络定痉。热毒耗气伤阴，故王老常佐以生晒参、麦冬、五味子，构成生脉饮格局，益气养阴以扶其正。实践表明，此法应用得当，患者往往在1～3 d内病情改善，可见中医药治疗此类危急重症之独特优势。王老嘱咐，待患者病情出现转机，表现为正虚邪衰之时，则应渐减清热解毒、息风化痰通络之味，改以扶正祛邪为主，方随证转，随证治之；患者病重之时，多昏不识人，故治疗皆采取鼻饲给药；为避免意外，留院监护、兼用吸氧输液等支持疗法亦属必要，学者识之。

4 益气升阳治疗“虚人”发热

王老所谓“虚人”指平素烦劳，劳逸、饮食失度导致阳气虚馁，清阳不升、卫外无力之人，常反复感冒，倦怠乏力，头昏气短，腹胀便溏。其临床发现，“虚人”一旦外感，因阳气亏虚，无力逐邪外出，以致发热不甚，缠绵难愈，微恶寒，舌淡，脉沉弱，伴见头痛、咽痛、时咳、恶寒、周身酸楚等，可知虽有正虚，外邪尚未内传，亦无化热，治疗不必囿于病延日久，方用参苏饮可愈。参苏饮本为治疗外感、内伤交加为病之方，方以甘温之人参大补元气，茯苓益气健脾，葛根升发清阳，苏叶解表散邪，前胡、法半夏降气止咳，木香、枳壳、陈皮理气化滞，共奏益气升阳解表之功。该方治疗“虚人”外感有较多现代研究结果支持，研究表明，参苏饮具有解热、抗炎、抗病毒、增强机体免疫等多种作用，可能通过抑制IL-1β、IL-18的分泌干预“肺气虚外感”的炎症病理过程［16-17］。

根据王老经验，凡从事脑力劳动，经常赶写材料，甚至夜以继日工作者，若发生外感，无论患者外形如何“健壮”，皆属《金匮要略》所谓“尊荣人”，有余于外，不足于内，应按外感兼内伤治疗，但见身无大热、周身酸痛不适、纳呆、微咳或不咳，投参苏饮无不应手而效。部分“虚人”发热者周围血象出现异型淋巴细胞，甚至占比高达50%，持续数月不消者，提示病毒感染，西医常规治疗无效，丙种球蛋白大量应用亦无作用，若见上述脉证，服参苏饮治疗，短期之内即可发热全除，状态提升，异型淋巴细胞消失，可见中药具有不可替代的抗病毒作用。

5 “热因热用”治疗无名热

现代医学针对无名热采用对症治疗，疗效不理想。王老指出，无名热病机除阴虚阳盛外，还有阳虚阴盛。其临床所见，无名热属阳虚阴盛者以人流术后妇女多见，患者除自觉倦怠外，体温虽高，但并无寒热之感，白带量多但质稀无臭味，口渴不欲多饮、不喜冷饮，舌淡润苔白，脉数无力。此为人流手术损伤冲任，殃及肾阳，阴阳失调，虚阳外越所致。此类发热虽非急重，但久久不退，以致正气日消，治疗应补冲任、温肾阳，王老多予右归丸加二仙汤，用药如淫羊藿、仙茅、芦巴子、枸杞子、鹿角霜、桂枝、菟丝子、续断、附子等。其中，附子之用为“热因热用”之反治法。根据王老经验，治疗无名热只要辨证无误，可不必计较体温之高低，放胆使用附子温补肾阳，常可药到病除。

王老治疗发热十分重视“阳常不足”，强调有些患者阳虚证不典型，夹杂于一派热象之中，仅知抑阳育阴，反使病情迁延难愈。因此，王老但见一派阳热之下有阳虚之迹象，即在应用阴寒清热药时，适当伍用附子等温药。附子本忌用于阳热证，但在大队阴寒清热药中佐以附子，却能相反相成，使全方静中有动，阴得阳升，正气充沛，阳邪得祛，从而化忌为宜，而收事半功倍之效。即使患者确属阳热之证，若病程久，病势重，亦本《内经》“无者求之”之旨，常预先酌用温药，防范阳气之虚。王老指出，若待阳虚重证显露于外，方才急急救阳，则已稍逊一筹矣［18］。

6 扶正透邪治疗“骨蒸壮热”

当今教科书载有“骨蒸发热”，言发热好像从骨髓蒸发而出；另有“骨蒸潮热”一词，言除有上述“骨蒸发热”特点外，还有按时发热，或按时发热加重，有一定的时间规律，如同潮汐一般［19］。“骨蒸壮热”一词见于元代罗谦甫《卫生宝鉴》，指高热时作，如从骨髓而出。根据王老临床经验，“骨蒸壮热”多见于难治性肺结核或剖宫产术后。随着抗结核西药的广泛应用，多数肺结核患者病情可得到较好控制，若治疗不及时或患者免疫力低下，可形成难治性肺结核［20］。王老发现，难治性肺结核患者多长期发热，午后热甚，有“骨蒸壮热”特点，且身体羸瘦，颧红唇焦，喘息声低，咳嗽无力，咯痰量少，舌红绛而瘦，苔薄黄而干，六脉沉细数疾无力。此属中医“肺痨”范畴，痨瘵日久，阴虚火旺，进而气阴两虚，治疗应养阴益气，扶正透邪，清热除蒸，王老每用大剂秦艽鳖甲散加减。方药组成：秦艽20 g，鳖甲40 g，地骨皮40 g，柴胡20 g，黄芩15 g，牡丹皮10 g，青蒿20 g，生黄芪35 g，当归15 g，红参15 g，炙甘草10 g，石斛20 g，麦冬20 g，玄参30 g。痨瘵日久，气阴大伤，阳极阴竭，故方以红参、麦冬、石斛、生黄芪、当归、炙甘草益气滋阴养血，合以鳖甲滋阴搜剔，青蒿芳香疏达，牡牡丹皮凉血透热，柴胡、黄芩解郁清热，共成扶正透邪之格局；再重用秦艽、地骨皮清虚热，除骨蒸；或加川贝母、芦根、紫菀润肺利气止咳。临床实践表明，应用上述扶正托邪法治疗“骨蒸壮热”，多数患者收效迅速，常有投一、二剂可使患者体温下降至正常者［21］。

产褥热指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。临床表现主要为产褥期发热持续不退，且多以高热为主，体温多达39℃以上，为产妇常见的死亡原因［22］。王老临床发现，部分剖宫产妇女产褥热有“骨蒸壮热”特点，经用抗生素静点无效，亦可用扶正托邪法治疗。产后本已气血大亏，气血不扶则无力祛邪，邪恋日久则气血更伤，以致壮热不退，热势缠绵，故王老主张治疗此类产褥热当以益气养阴清热为主，仍从秦艽鳖甲汤加减变化，用药如黄芪、太子参、甘草、当归、生地黄、白芍、生鳖甲、柴胡、黄芩、青蒿、秦艽、地骨皮、鱼腥草、白花蛇舌草、生石膏等，除上述益气养血、扶正托邪之意外，亦加鱼腥草、白花蛇舌草增加透邪清热之力。

王老认为，应用上述扶正透邪法治疗“骨蒸壮热”时，需要注意“三要”：其一，务必保证药品质量，尤其鳖甲不能以饭店食用后所弃之品代用之，否则将明显影响疗效；而且，应用鳖甲退热虽效果迅捷，但热退后易出现极度乏力等类似丢钾的症状，配伍参、芪可预防此种弊端。其二，兼有瘀血化热者，酌加桃仁、当归、川芎、赤芍、蚤休、连翘、天花粉、大贝母、皂角刺等活血清热散结以助透邪。其三，表证未解者，加连翘、紫苏叶等解表，表解里和，有助于邪热外达。

7 病案举例

案1患某，女性，38岁，1987年12月4日初诊。1月前发热、咳嗽，体温38～39.2℃，按感冒治疗未见好转，咳嗽加剧，伴喘促，后诊为肺内感染，运用多种抗生素，病情仍无明显改善，特求诊于王老。刻诊：发热，不恶寒，咳嗽，喘促，咯痰稍黄，口干，纳差，脘闷，便燥，舌质红，苔稍干微黄，脉数略弦，体温39.1℃。诊断：太阴温病。治则：清热解毒、宣肺止咳。处方：鱼腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，枇杷叶10 g，法半夏15 g，前胡15 g，平贝母15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，麻黄5 g，黄芩15 g，生地榆50 g，紫菀15 g，款冬花15 g，麦冬15 g，太子参20 g，莱菔子15 g。3剂。12月7日二诊：患者体温已降至37℃，咳喘明显好转，食欲改善，脘闷已除，舌苔转白而润，脉略见弦数。上方去太子参、麻黄，继服3剂，诸症悉愈。

按语：本例患者发热，咳嗽、喘促等肺系症状明显，结合肺内感染之西医诊断，故王老诊为太阴温病发热；又，患者口干，便燥，舌红，苔见黄干，脉数，显见一派热象，加之脉弦主郁，此为邪热壅肺，肺气失宣之证，故治当清热解毒、宣肺止咳。王老采用自拟经验方鱼白桑止咳汤加减，迅速取效。该方重用鱼腥草、白花蛇舌草、生地黄榆等清热解毒药，故肺热壅盛者用之，对因呼吸道感染而致发热、咳嗽疗效尤佳。

案2患某，女性，23岁，未婚，1972年4月20日初诊。1年前因尿路感染，经抗生素及呋喃坦丁等西药治疗，症状虽缓，但此后每逢感冒、过劳、经期即有不同程度的复发。5 d前因患感冒尿路感染发作，尿频涩痛，淋沥不畅，发热恶寒，体温39℃，入住某院使用抗生素及坐浴等治疗无效，邀王老会诊。刻诊：发热，体温39℃，面赤，口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉滑数。辨为湿邪化热，滞留于气分，下注于膀胱，予三仁汤加清热解毒之品治之。处方：藿香15 g，厚朴15 g，生半夏15 g，滑石35 g，通草10 g，杏仁10 g，白蔻15 g，薏苡仁35 g，败酱草30 g，蒲公英30 g，小蓟30 g。每日1剂。服中药期间，停用西药。患者连服上方3剂，体温降至38～39℃，右侧腰痛，夜间加剧，难以入睡，查其舌无变化，脉滑数无力，考虑系由湿热日久耗伤气阴所致，以上方加麦冬15 g，党参20 g。2剂后，患者病情不减，胃纳更差。尿常规检查：蛋白（+）、红细胞（++）、白细胞（++）、脓细胞（++）。王老于上方加入附子15 g，桂枝15 g，并嘱患者家属将药浓煎至300 mL，一日内分6次服完。患者药后体温即降至37.5℃，继服2剂，体温复常，腰痛及尿路刺激征完全缓解。此后，王老转用养阴益气剂，少加小蓟、败酱草等清热解毒之品，并加附子15 g，患者又服7剂，尿常规检查全部阴转。追访观察至婚后5年，已产1女，尿路感染始未见复发。

按语：患者泌尿系感染反复发作，患者发热恶寒，尿频涩痛，口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉滑而数，显为湿热下注膀胱之证，治宜宣化淡渗，利湿清热，但方用三仁汤加清热解毒之品不效，患者舌象同前，脉仍滑数，但转无力，王老考虑湿热日久，耗伤气阴，在上方基础上加党参、麦冬益气养阴，但亦不效。两番投药，皆未中的，学识不广者此时往往自乱阵脚，更难准确辨治。王老临证重视“阳常不足”之论，认为任何疾病的治疗与康复，无不与阳气之充沛与否息息相关。由于阴阳互根，阳损及阴，阴伤亦可及阳，王老本《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之”之旨，考虑此患乃湿热伤及气阴，阴损及阳，阳气不足，无力托邪，仅用清热利湿养阴，邪不能祛，热终不退，故在前方基础上加入附子、桂枝振奋阳气，遂收速效。