《伤寒论》误汗致烦证治探讨*

韩智宇 刘影哲 曲云青 郭子怡 指导 周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

烦躁虽为一种精神状态，至今仍有较高的发病率。《伤寒论》中涉及“烦燥”的类似条文多达110条，且汗法应用不当可致烦躁等变证［1］。变证之中所蕴含的病因病机复杂，病势尚有阳衰阴盛、阴阳格拒等危候，其人可见烦躁欲死等症。张仲景对烦躁的治疗灵活多样，亦为“方证论治”思想的重要体现。笔者通过探讨误汗致烦之证治，以期为临床辨治烦躁、正确应用汗法提供新的思路与参考。

1 烦与误汗的概念

1.1 烦的概念 “烦”为一种主观的感受，自觉忐忑，心神难安，多属自觉症状；“躁”以躁动不宁为主要表现，多为他觉症状；《内经评文素问》亦有相关记载，“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏”［2］；《伤寒论》中又称之为“躁烦”，有烦躁与躁烦之别，躁烦较前者病情更重［3］。

1.2 误汗的概念 汗法适用于邪气在表，因势利导将其随汗而解。汗法当以“微汗为佳”，以“护胃气，存津液”［4］。本文从汗之成因及汗之方法立论，所言之“误汗”包括以下范畴：其一，发汗力度不当，如汗之太过或汗之不及；其二，发汗时机不当，如当汗不汗或是不当汗而汗之；其三，误用他法所致，如熨火用之不当，致其汗大出等。误汗导致疾病的病机更为复杂，尚有阴盛格阳等危候，其病机迥异，治宜圆机活法，笔者略有管窥仲景运用之妙，以资方家共飨。

2 证治分类

2.1 胃津不足 仲景辨治烦躁时，尤其重视调和胃气。胃气不和，胃中津液干涸，则其人烦躁难安，此属阳明腑热之证，若其失治误治，热与燥屎相结，则成阳明腑实之危候。《伤寒论》第71条即如是也。治伤寒之要义，当属存其津液。太阳病者，其汗当以“微汗”为宜，如此方能宣玄府，和腠理，病邪自随汗而除矣，然粗工不行解肌之法，反令其大汗出，非其法也。大汗后，表邪虽随之而解，然其津液已伤矣，离中之水亏也，难以济火，故而生烦；胃者，水谷之海也，大汗必竭其津液，足阳明之脉者，连于心也，胃中燥热内炽，热扰心神，则可见烦躁不得眠，为阳明腑热之证［5］。邪气传于里而表证未解，多见微渴，欲饮水者，其津伤较轻，尚无结实内成之象，非热也，故宜借资少量汤水，以润其燥，使胃气得润，其人自愈也［6］。

对于其治疗，此条虽仅仅提及“少少与饮之”，但却蕴含了其注重调和胃气之思想，后得到了诸医家的继承与发扬。如朱丹溪认为，若其人烦躁不绝声，汗出之后，其身反热，诊其脉象，多属细数，其甚者，烦躁难安，长达五七日不睡，宜投补中益气汤与竹叶同煎，以补中和胃［7］。

2.2 热扰胸膈 伤寒误用汗法，以致邪客胸膈，郁而化热，扰其神明，则见烦躁，其人可见反复颠倒，卧起不安。亦可见胸中疼痛，如窒息之感。《伤寒论》第76条即如是也。发汗后，水药难入，为误治也。缘其中州本属虚寒，率投以辛温发汗之辈，必使其阳气发越，胃阳更虚矣，此时若阴寒之气上逆，受纳失司，拒而不受，则发为呕吐，水药难入也；其二，先天之阳气者，潜于肾中，其清阳可升发，化为三焦之气，附于肝胆，可布散其阳气，成为后天之火，温煦于脾胃，水饮入于胃，浊阴下降，命门之火蒸腾之，则阳气可越，剽悍之气可达于皮毛，而为卫气；然误汗伤其卫气，亦可伤其真阳，故胃气自伤，水药难入。若粗工不晓其理，误为伤寒之呕逆也，更发其汗，衰其中阳，则呕吐下利并见。素体阳盛者，经此一番误治，化热化实，邪热上扰于心，心神难安，则见烦躁；烦躁亦可由心肾不交所致，少阴君火者，居于上，少阴肾水者，居于下，中土居于中，为其枢，发汗吐下一番后，上中下俱伤矣，君火与肾水不能相交，火独居于上，阳不遇阴则见其卧起不安。其病情重者，其人反复颠倒，心中懊憹，邪退正虚之象，且有余邪阻滞，难以传散，心中不可名状，为火之动摇，心难有依也，为热扰胸膈所致。

方用栀子豉汤。栀子本不能催吐，只因邪气居于上，胃拒而不纳，服药后偶可见呕吐者，非为催吐之剂［8-9］，其方后注“得吐者，止后服”为药后邪气随之而解之证，当中病即止；其二，“若呕者，栀子生姜汤主之”，生姜者，本属呕家圣药，若本方为催吐之剂，当去生姜也；其三，《伤寒论》第81条指出了栀子豉汤等方的应用禁例，即“病人旧微溏者”，发汗之剂者，表虚为其所禁，润下之剂者，溏泻者禁用，宣吐之剂，呕家为其所禁，由此观之，栀子豉汤当属润下之剂，功偏于降也。栀子为苦寒涌泄之品，除无形之邪热，可解郁，其生用可导火热以下行，故而为君；其性趋下，佐以香豆豉，一升一降；豆豉者，轻宣之品也，可宣散郁热，可鼓苦温之气而上涌［10］，亦可引水液上升，令其阴阳相和，水火既济，故为臣药，助栀子以涌吐也。

笔者以为，本方虽原治热扰胸膈一证，但其清宣郁热、舒展气机［11］之治法思想，在后世应用较广，如治疗冬温、卫分昏迷等急症、重症，具有丰富的理论内涵，值得诸家进一步探讨。

吴鞠通应用此方时剂量有所减少，但其药量比例及煎服方法仍宗仲景原意，用以治疗风温、温热、瘟疫、温毒，以及冬温属上焦手太阴、中焦阳明误下者［12］。叶天士以此方作为清宣胸膈郁热之基本方，并进行了创新，如连翘赤豆饮和三香汤［13］。赵绍琴［14］宗此方之理法，曾治愈一例冬温患者，四诊可见其人心中烦躁，懊憹不安，发热、头晕，目赤，偶见憎寒，唇焦且裂，便干结，溲赤，舌质红且干，苔黄，其根厚且浮黑，认为其由有形郁热与燥屎相结，宜清宣郁热，兼以通腑，以本方加芒硝等治之，收效良好。其亦以此方为加减治疗卫分昏迷（火郁型）［15］，其人可见高热，形寒战慄，其人烦躁，如丧神守，四肢厥逆，舌质红，舌形瘦小，其甚者，舌色紫绛而起芒刺，诊其脉象多沉伏，此属火郁于内，以致气机不利，内郁难宣，邪气难以泄越，此证不可纯投苦寒，虑其伤阴反助热势，宜以开郁泻火，调畅气机为先。刘渡舟治疗湿热蕴于上焦、气火郁结之湿温，常用本方合三仁汤化裁治之［16］。

2.3 阳气内郁 虽误汗可致烦躁，但若发汗不彻，阳气郁闭于内，亦可见烦躁，宜小发其汗。《伤寒论》第48条即如是也，“若发汗不彻，不足言……其人烦躁……更发汗则愈”。太阳病未解，传之于阳明，表证未罢，属并病也；“微汗出不恶寒者”，不恶寒提示表证已罢，微汗出者，水谷之汗相续不绝使之然也，为阳明之象，法应下之矣；若表证不解，则不可下，小发其汗为其宜；足阳明之脉，循于面，其色赤者，为阳气拂郁于表也，宜发表或熏之，令其汗出；当汗不汗，表邪郁于内，漫无出路，攻走无常，阳气难以发越，郁而扰其心神，心神不宁，则见烦躁；邪气循经而行，太阳受邪，亦有转属阳明之象，阳明主肉，腹中四肢皆为足阳明所主，“不知痛处”形容其周身不适，烦躁难安之象。此处“痛”应从痛苦理解较妥，而非指疼痛。表邪郁于内，肺气失宣，故见短气，此短气由邪郁肺气不得布散所致，而非阳气亏虚使之然也。“更发汗则愈”指明了其治法，宜更发汗。本条言脉涩，概指脉涩而有力，为汗之不及，邪郁于内，阻滞营卫，脉道难以疏通，则见脉涩，非过汗后，津液不足脉道不充之涩也［17］。

此条所言之烦躁，当汗不汗致之也，因其前已发汗，故当小发其汗，以防过汗亡阳。微汗之法适应于里和而表难和之证，治宜顺势而通之，仲景多投以麻桂剂；微汗亦有如下条件：其一，出汗的量应微；其二，部位宜遍及全身；其三，应持续一段时间［18］，依仲景此法治疗烦躁，方可效如桴鼓。

2.4 表郁里热 火法可发越阳气，致其人大汗出，若使用不当，可见烦躁诸症，《伤寒论》第110条即如是也，因其误火致其误汗。太阳病，本不应见烦躁，若见则多属阳气郁于内而化热之故，概其胃阳素盛也。表邪不解宜发其表，里有郁热宜清其热，宜投以大青龙汤等；然粗工不晓其理，误用熨法，令其大汗出，汗为胃中水谷之精，故其人津伤更甚，胃中干燥，火热入于胃，里热更炽，热扰心神，则见烦躁，其甚者，则发为谵语。若迁延十余日，胃气来复，津液渐增，为正可胜邪也。振战下利，为邪正交争之象，类战汗也，邪热下泄，故见下利，故其向愈也。

若仅见腰以上出汗，为阳气仅见于上，津液难通于下，欲溲而难控，为阴阳不交也；足底恶风，气难通于下，失其温煦而虚矣；伴见呕逆，热气上逆使之然也；便结者，津液难以下行，偏渗于膀胱，小溲理应数也，而其人反不数，为火热内燥，胃中水竭，津液难下。

诸此种种，皆上盛下虚使之然也，邪热壅于上，阳气虚于下，逢大便已行之际，壅塞暂通，阳气暂达，阳气得以降下，四末得其温煦，则见足底热，阳气卒通，则见猝然头痛，似炉底壅塞，火焰难升，卒然一通，则火迅速上炎。

此条仲景指出了外有邪客于表，内有里热内郁之时，法当投大青龙汤解表清里而除其烦，不可妄用火以取汗，若用之，则见烦躁、谵语等危候。胡希恕［19］认为，大青龙汤属发汗之峻剂，使用不当可致亡阳之危候，当准确辨证后，方可应用，曾用此方治疗急性肺炎所致的恶寒严重、无汗、其人烦躁等，一剂即热退烦消。熊氏［20］曾治一CCU重症病例，其人恶寒、高热，体温可达39.3℃，时有寒战，舌色暗红，诊其脉，属洪大之象，白细胞总数：22.31×109/L（入院时4.26×109/L），其人躁动，神志欠清，与入院时截然不同，熊氏则认为其为烦躁也，诊断其为风寒束于肌表，且其内有郁热，予大青龙汤并合西医等常规治疗，2 d后热退，其烦自消，3 d血象正常。以上两例，均属急症，均有烦躁一症，此对明晰其病因病机具有重要意义，故临证时当审证求因，辨证准确后投以此方，多效如桴鼓。

2.5 阳衰阴盛 烦躁证治当中亦有危候，如阳衰阴盛，《伤寒论》第61条即如是也。下之后，亡其阴，阴既虚矣，阳失其内守也，粗工又复发其汗，以亡其阳，阴失其外使也，先伤阴，后亡阳，阳虚尤甚；阳者，用事于白昼之时，故其人能得天时阳气所助，得同气之援，尚能与邪交争，故见烦躁；不得眠，为阳不胜阴、争夺于阴也；入夜，阳气渐减，无力与邪相争也，故而安静；不呕者，未及楗枢，无少阳之证；不渴者，无关中焦之运化，更无大热所致之燥坚，亦无阳明之证；原文有云“无表证”指明无表邪外束，故无太阳之证；脉沉微者，为纯阴无阳之象也，身无大热，为阳极虚难以胜阴，为表阳将去之象。陈念祖认为“脉沉微”属在里之气虚，“身无大热”属在表之阳虚也［21］。唐宗海认为，“脉沉微”为亡阳证的确切依据，若无“脉沉微”，恐为外寒内热之烦躁也，亦指出仲景辨证之时，多属同中辨似，辨证之细，如此类也［22］。故宜投干姜附子汤，助阳兼以配阴，以急回其阳。

虚寒内盛，当以辛热之剂胜之也［23］；干姜者，其味辛，其性温煊，善宣发，可捍御其阴凝，消散其阴翳，其由母姜去皮而依法造成，尚可温中州之阳；干姜可引黑附入于肾，祛其寒，回欲绝之阳；干姜助生附子，取其辛热走窜之性，方中去甘草，较四逆之势尤峻，可直破阴霾，后复还其阳气，如此则可形复神俱也；干姜禀秋气为多，功偏收敛，守而不走，主其中，附子者，走而不守，主其下，所击者，必散矣，阴散则阳归，合附子可奏回阳之效［24］，尚有“附子无姜不热”之称［25］；附子者，其味大辛大热，为退阴回阳之要药，其力堪以再造，能追复欲散之元阳，可束生阳，通行诸经，以利其机关；热气之厚者，属阳中之阳，尚有“非附子不能补下焦阳虚”之谓［26］；生附配干姜，补中寓发之义也。

本方可急回其阳，故尤适宜阳衰阴盛之烦躁，后世医家多遵此法治疗，其效颇佳。冯氏［27］曾用本方加味，治愈一例烦躁患者。黄氏［28］以此方为例，探讨仲景辨治早期急重证的思路，其指出，其人昼日烦躁，即以隐露出阴阳分离之兆，当急回其阳；对于早期急重证，证急者，处方遣药亦当急，药味当少而精，其药性者，宜峻猛也，配伍宜惬当，宜令其人顿服之，而少用甘缓之剂，为兵贵神速之义。

2.6 阴阳格拒 汗法宜结合病势、病机而应用，既发其汗，又误用下法，病本可解，若不解，为汗伤其卫外之阳，下虚其阴之故也，阴阳俱虚矣，邪仍不解，转见烦躁一证，为太阳之中亦见少阴之象。《伤寒论》第69条即如是也。汗不得法，寒水易凌于心，君火失于其化，则生烦也，下失其宜，大陷中州阳气，仅存一线残阳，阴盛格其阳，阴邪纵肆而致躁，故其躁烦者，为阴阳水火离决之故也；庸工不晓其理，见烦躁一证，多投寒凉之辈，殊不知汗下之后，邪仍未解，为无阳无阴之候。治宜补其虚而复其阳，急则救其里，当投收复温补之剂，急予茯苓四逆汤。

茯苓者，本属松之精华，亦藉其土气以成，禀太和之气化而生，可淡渗，功偏降下，伐其水邪却不伤其阴，下水消阴，其气外耗，水迫于内，故而为君；人参可补汗后之虚，尚能益胃之津液；可于乌有之处而生其气，于脉欲绝之际而通其血脉，可济其倾而扶其弱，故而为佐；附子者，善温经，可行于十二经，无经不达，斩关夺将，直抵下焦，引龙火归其源；能补命门而救阳虚；干姜其性辛热，守而不走，善守中；甘草可缓其药力，较四逆汤缓也，概其本为阴阳相格，宜缓矣；人参得干姜、附子相辅，益气同时尚可益火，亦可一往无前，无坚不破，而黑附得参之相助，不伤血脉也；姜、附得茯苓相助，补其阳虚兼可泻其阴；诸药共奏交通心肾之效，四逆汤加人参可升肾之液，心中之气赖茯苓而降，如此水升火降，则任督可交，其烦躁自除矣。

阴阳格拒所致之烦躁多属危候，治疗亦当以回阳救逆为先。张清仲等［29］遵此方之理法，曾以此方加减治疗心肌病1例，其人多见形寒蜷卧，烦躁不安，极其倦怠，诊其脉象，细弱无力，投此方治之，先后共投15剂，其病情有所缓解。周雪林等［30］用重剂茯苓四逆汤加味，治疗急性心功能不全患者54例，其人可见呼吸困难，烦躁不安等，其中37例显效，9例有效，其认为心衰一病以心阳虚衰为本，而本方可回阳固脱，故其可为中医药治疗心病急症提供新的思路。

3 结 语

“烦躁”对疾病的诊断、治疗及判断预后具有重要意义，尤其是对于判断危重症患者的预后［31］。《伤寒论》中辨治烦躁灵活多样，胃津不足者，宜调和胃气，少少与饮之；热扰胸膈者，宜清宣郁热，常用栀子豉汤；阳气内郁者，宜发汗解肌，令其微汗出；表郁里热者，宜解表清热，常用大青龙汤，若属火逆变证，则当和其胃气；阳衰阴盛者，宜回阳救逆，常用干姜附子汤；阴阳格拒者，宜补虚复阳，常用茯苓四逆汤；其理法方药具有丰富的内涵，值得诸方家进一步探索与思考。