经皮冠状动脉介入术后胸痛中医证候研究进展

陈慧玲 沈建平

（江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210046）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是冠状动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄，最终导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死的心脏病。因其死亡率高、致残率高、发病呈年轻化趋势逐渐成为心血管疾病死亡的主要原因之一。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的主要手段之一，其通过球囊扩张及支架植入即时开通血管，恢复心肌供血，缓解临床症状，最大限度地挽救濒死的心肌从而提高患者病后的生活质量，降低病死率，然而在PCI术后仍有50%患者出现胸痛症状［1］，不仅增加患者住院率，还使得患者对术后疗效不满意，增加心理负担。PCI术后胸痛主要原因包括微血管病变、术后再狭窄、慢血流或无复流、边支闭塞、支架牵张反应、心律失常、术后焦虑抑郁等［2-5］。上述胸痛情况在规范化西医治疗后仍有部分患者胸痛症状不缓解，中医药凭借其整体观念、辨证论治的独特诊疗优势，注重辨病与辨证相结合，对PCI术后胸痛的患者进行个体化的治疗，疗效颇佳。近年来，对于冠心病PCI术后胸痛的中医研究取得一定的进展，目前认为，冠心病的临床表现属于中医学“胸痹病”范畴，胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，阳微则以正虚为本，阴弦乃阴邪犯干为标。PCI术可即时解除血管阻塞，在短期内对冠心病本虚标实的基本病机影响不大［6］，但可能会引起正邪存量的变化而导致疾病的虚实、寒热属性产生改变。本文将从PCI术后胸痛不同原因层面来论述PCI术后胸痛中医证候研究进展。

1 分类综述

1.1 微血管性心绞痛（MVA） MVA是冠脉微循环无法供应心肌正常代谢而导致以胸痛和呼吸困难为主要临床表现的疾病，相关研究表明急性心肌梗死进行PCI术时可造成微血管阻塞，其主要原因是急性心梗后心肌细胞的肿胀、术中内皮碎片及微小血管的脱落［7-8］。

历代医家认为本病多因正气亏虚，因气滞、痰浊、血瘀、寒邪等有形实邪痹阻心脉而成，其主要病因是饮食劳倦、情志失调、年迈体虚等。《金匮要略·心典》云“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。《血证论》有“血瘀积久，亦能化为痰水”。清代费伯雄在《医醇剩义》中写道“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心”。现代医家在此基础上进一步研究，有了新的认识。党晓晶等［9］认为“心脾相关，因痰致瘀”是基本病机，“脾虚”为始动环节，因虚致瘀，痰瘀互结，痹阻血脉而发为胸痹心痛。王梦婷等［10］则认为MVA属于“络病”范畴，络虚不荣、络脉瘀阻、络脉损伤均可致络脉输布渗灌气血功能受损，心脏失其濡养而致胸痛。也有医家认为肝肾不足，功能失调是MVA发生的根本原因，肾精气不充，肝疏泄不利、藏血不及，进而影响心之络脉，络脉不和，久积渐变而成胸痹［11］。笔者认为，MVA总属本虚标实之证，其病位在心，与肝脾肾密切，辨证分型为气滞血瘀、心脾气虚、肾精不足、痰火扰心。

1.2 支架内再狭窄（ISR） ISR是多种原因相互作用导致的内膜增生而引起进行性的冠状动脉狭窄，影像学诊断标准是冠脉支架内或支架后5 mm范围内血管管腔狭窄程度>50%。其基本病理过程是PCI术后局部血管经过血管内皮损伤、炎症反应、血管平滑肌细胞的增殖与迁移、炎症反应及血管外基质重构等机制而致新生内膜增生最终导致ISR的发生［12］。

中医学认为，一方面ISR是PCI术后支架植入对血管内膜的机械性损伤致血小板聚集、黏附及凝血系统激活形成血栓而导致新的瘀血、痰浊产生，另一方面，球囊扩张、支架植入使血管扩张，迅速恢复心肌血供，有“破血逐瘀”之效，耗散正气使心气血不足，血脉失养，血运失常，而生痰瘀痹阻心脉，发为胸痹。刘中勇［13］认为ISR直接原因是实浊内生、痹阻心脉，其内生的病理因素是寒、痰、瘀、湿、毒。颜乾麟教授［14］认为ISR在术后早期属气滞血瘀之标实证，久之术后必虚必瘀，气虚与血瘀同现，术后晚期则以阳虚血瘀为基本病机。侯炽均等［15］持相似观点，认为支架内再狭窄的过程与动脉粥样硬化相似，均是痰浊与血瘀为主要致病因素，最终在血管内壁形成固定不移的病变，称为“脉络积”。已有临床研究表明，冠心病的中医证型与病变血管之间有一定的关系。孙春霞等［16］对924例冠心病介入术患者的病变血管数目、狭窄程度及中医证候学数据进行前瞻性及回顾性调查，结果显示阳虚血瘀与病变血管的狭窄程度呈正相关。笔者认为ISR再狭窄的基本病机仍为本虚标实，本虚以气血阴阳亏虚为主，气滞、血瘀、痰浊、寒邪为主要病理因素，以益气活血、温阳化痰为治疗大法。

1.3 无复流（NR） NR是冠状动脉罪犯血管在经球囊扩张及支架植入开通后，出现前向血流明显减慢甚至消失，而无法实现心肌有效灌注的现象，NR病理机制尚未完全阐明，主要涉及内皮缺血损伤、微血管栓塞、白细胞趋化、微血管痉挛及中性粒细胞和血小板及内皮细胞的相互作用等因素［17］。目前最有效的治疗方案仍是血栓抽吸和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，从上游控制无复流的发生。

中医学认为，血管病变导致心肌微循环灌注障碍是NR病变的中心环节，应属于中医脉络病变范围。由于外力开通血管导致心络受损，络脉输送气血障碍而致心络阻塞或瘀阻；或心络再通之后，痰瘀之邪未能尽数除去，而伏留于下一级络脉中；又或PCI术作为有创手术，易耗伤气血、动血伤阴；均可致心脉血液运行不畅，甚至中断，而发生NR。各医家对NR的中医机制认识不一。周欢等［18］认为“大气怫郁”是NR的基本病理状态，心肌灌注通路的闭锁导致“大气”郁结不舒，抟而不行，不但失去了行血利脉之功，反而因滞化火成毒，壅堵气机而致NR的发生。也有学者认为［19］，“伏痰”是NR主要致病因素，“伏痰”作为伏邪的一种，因长期饮食情志不节、劳倦内伤而致脏腑功能失调，正气不足，气血津液化生障碍而产生，其发病前并无明显的临床表现，在PCI术等外来因素诱发而突然发病。刘寨华等［20］则在“阳微阴弦”的主要病理基础上，提出“阳虚痰瘀”是心肌缺血再灌注无复流的主要病机，并提出痰瘀日久易致形体败坏而内生瘀毒、痰毒，在血管再通之后，内阻脉道，气血运行缓慢或中断而致NR的发生。

1.4 PCI术后焦虑抑郁 PCI术后患者常因手术本身的费用、风险，术后胸痛是否会复发，术后长期服用抗血小板药物是否存在不良反应，支架内会不会再次形成血栓等对疾病认知存在偏差的情况下易产生焦虑或抑郁等情绪障碍，其发病率为10%～81%［21］。现代医学提倡生物-心理-社会医学模式，提出双心医学模式，呼吁在重视患者躯体症状的同时，需密切关注患者的心理健康。

中医学将PCI术后焦虑抑郁归为“郁证”范畴。袁卓［22］根据冠心病患者外周血浆去甲肾上腺素、5-羟色胺含量明显高于正常人群这一特点与抑郁症患者相似，由此角度认为心络受损可导致神伤。张莹等［23］对438例心肌梗死的患者进行焦虑自评量表、抑郁自评量表检测，认为血瘀证是冠心病的主要证素，气滞是存在焦虑和（或）抑郁患者的重要证候要素。刘玉洁［24］则认为心主藏神，肝主疏泄，心肝同调精神神志的活动，心主血，脾主统血共同调节血液的生成与运行。血运重建是对机体的器质性损伤，可耗伤正气，致心气不足，脾失健运，气血生化无源，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，痹阻心脉而致胸痛，心为君主之官，心功能受损，其余脏腑功能相应受损，发为情志病。故此，本文认为PCI术后焦虑抑郁以“气滞血瘀”为根本病机，病位在“心肝脾”，治疗以补脾养心、行气活血为大法。

1.5 心律失常 PCI术后心律失常多因长时间缺血的心肌发生再灌注损伤所致，其发生机制十分复杂，现代医学认为其由自由基的堆积、细胞内钙超载、儿茶酚胺分泌减少、内皮细胞损伤导致一氧化氮合成减少等因素相互作用而成［25］。心律失常与中医心悸、怔忡等疾病表现相似。脉诊作为中医最具特色的诊查方法，操作便捷，尤其对釜沸脉、虾游脉、雀啄脉、屋漏脉等恶性心律失常的早期识别与病情观察有重大意义［26］。

从中医角度看，心律失常属于“心悸”“怔忡”等范畴。肖璐等［27］认为心肌缺血是心律失常的根本原因，本着“治病求本”的原则，在“快慢兼治”的同时，强调“整体调节”。吴以岭等［28］基于络脉学说营卫理论认为营卫不通、卫气功能失调而致心络失养，进而发为心律失常。而张辰浩［29］则认为PCI术后心律失常是从以寒凝、气滞、血瘀、痰湿为主的实多虚少证候演变为以气血不足、阴阳失调的以虚为主的证候，治疗时在益气养阴方法上兼用活血化瘀的方法对术后缓慢性心律失常有较好的效果。李瑞琼［30］持相似观点，认为正气不足是PCI术后心律失常的主要病理基础，瘀血阻滞、心脉不通是其内在因素。

1.6 上消化道出血 研究表明，PCI术后胸痛有少部分是非心源性的，消化系统、呼吸系统等均可出现，其中上消化道出血是PCI术后常见的并发症，其出血严重程度与死亡风险成正相关［31］。消化道出血原因常与术后长期服用非甾体抗炎药、高龄（>60岁）、肾功能不全（肌酐清除率<60 mL/min）、既往消化性溃疡病史等因素相关［32］。从中医学角度看，上消化道出血属于“衄血”“吐血”“便血”范畴，张辰浩等［33］认为气虚血瘀是PCI术后消化道出血的主要证候，气为血之帅，气虚则不能统摄血液而血溢脉外，同时患者对PCI术认识不到位，忧思伤脾，脾为气血生化之源，脾不统血，血溢脉外而成离经之血，“反阻碍新血之化机”“新血不能妄行无忌，终必妄走而吐溢矣”。一项纳入296例PCI术后患者的回顾性队列研究发现，气虚痰瘀为冠心病术后主要证型，“调心护脾”之法可显著减少患者消化道症状［34］。笔者认为上消化道出血是以血虚证或血瘀证为主要证型。总体，目前关于PCI术后消化道出血的证候学研究较少。

2 讨 论

PCI作为目前治疗冠心病的常用手段，以缓解胸痛症状、保护剩余存活心肌为治疗目的，目前根据PCI术后胸痛中医诊疗专家共识，PCI术后以本虚标实为主，因手术创伤加重患者本虚之证，而术后产生的胸痛常因气虚无以温煦胸阳，无以推动血液运行而致血瘀，痹阻心脉，不通则痛。在此基础上，不同原因所致的胸痛，因邪正盛衰斗争的强弱，其表现出的中医证型的侧重点也不同。

MVA是总属本虚标实，络脉亏虚，灌注不足、肝肾不足，藏血不及、心脾两虚、生化无源均能引起络脉输布气血失常而致心失濡养发为胸痹。ISR的本虚以气血阴阳亏虚为主，气滞、血瘀、痰浊、寒邪为主要病理因素，PCI术的“破血逐瘀”之效，既损伤正气，又易使离经之血阻滞脉道，加之患者饮食不节、服药不规律等，气血津液运行不畅，渐生痰瘀，蕴结成毒，痹阻心脉。NR总属“络脉病变”，各家对其认识不一，其本质是气机阻滞或有形实邪阻碍气血在脉中的正常运行，又或正气不足无以推动血液运行，而致脉中血流停滞，久之瘀毒、火毒、痰毒等病理产物无法排出。对术后焦虑抑郁的患者，则大多从肝、脾论治，肝失疏泄、忧思伤脾，同时结合病位在心，心主藏神的特性，认为“气滞血瘀”为其基本病机，治疗当以行气解郁、健脾养心为主要治则，常见的中医证型有气滞血瘀证、气虚血瘀痰凝证、气阴两虚血瘀证。关于心律失常研究较少，目前认为是正气不足、心络失养而致心中动悸或脉律不整，中医证候多见气虚血瘀证、气血两虚证、气阴两虚证。上消化道出血因PCI术后长期服用抗血小板药物，出血倾向增高，属血虚证［3］，然PCI术只能解除局部瘀血，《血证论》谓“旧血不去，则新血断然不生，瘀血之去，则新血日生”，故血瘀证亦常见。

不同原因导致的胸痛虽然证型偏向不一，但其病理基础均为气虚血瘀。西医认为，PCI术是解除血管阻塞的常用手段，治疗的最终目的是剩余心肌细胞的保护，而非血管的再通，由此提高患者PCI术后的生活质量，而中医不仅重视心肌细胞的恢复，同时注重整体观念，认为人是以五脏为中心的有机整体，各脏腑在生理上协调统一，在病理上相互影响，兼顾他脏病变的治疗，从而更好地改善患者的临床症状。因此，PCI术后胸痛的中医药治疗存在一定优势，术后胸痛的中医证型研究为有效防治术后胸痛有一定的临床意义。