培土生金膏在慢性阻塞性肺疾病稳定期应用探析

张 高 杨柳柳 晏显妮 黄楚栓

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征，以吸入有毒有害颗粒或气体为诱因，以慢性咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难等为主要临床表现的呼吸系统疾病[1]，严重影响患者的生活质量。研究发现，维持COPD稳定期可延长患者生存时间[2]。

COPD可归属于中医学“肺胀”范畴，其稳定期主要病机为肺虚及脾、肾，而肺脾受损最为多见，故补肺健脾法多能切中病机，获得佳效[3]。膏方因体积小，有效成分含量高，口味润滑，便于携带和服用，用药和缓，疗效持久，依从性好，毒副作用少，既可补虚调养，又可治沉疴痼疾，具有扶正祛邪、固本清源、调和气血阴阳等作用，深受岭南地区患者喜爱。本院基于首届国医大师邓铁涛教授治疗COPD稳定期的经验方“培土生金方”研制的“培土生金膏”，讲究“平调、长效、缓图”，缓则治其本，通过调理脏腑气血，增强体质，提高免疫力，使“正气内存，邪不可干”，从而改善COPD患者呼吸道症状，减少急性发作次数，提高生活质量。本文旨在总结培土生金膏治疗COPD稳定期的理论基础、组方依据、作用机制和运用方法，以更好地指导临床应用，为综合治疗COPD提供依据。

1 培土生金膏治疗COPD的理论来源

《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”《医宗必读》中记载：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生。”《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。”肺为五脏之天，脾为百骸之母、气血生化之源，五行之中，脾土与肺金属母子相生关系，脾主运化水谷。水谷精微由脾上输于肺，经肺的宣发肃降布散全身。COPD患者长期咳嗽咳痰、气喘，久病耗气致肺气虚损，子盗母气，使脾失健运、聚湿生痰，痰又深伏于肺，上阻气道，进一步加重咳、痰、喘等症，形成新的病理因素。同时痰浊潴留日久，壅塞肺气，气还肺间，不能敛降。李东垣谓“脾胃一虚，肺气先绝”，即“土不生金”。肺脾亏虚，致使本病迁延不愈、反复发作。根据五行学说“虚者补其母”的原则，“土不生金”应先补益脾气以充养肺气，肺受脾之益，则气愈旺，化水下行，惠泽百脉，则咳喘自愈。

2 培土生金膏治疗COPD的组方依据及配伍特点

COPD稳定期多以虚损证候为主，病程较长，脏器虚损，肺脾二脏尤甚。膏方起效和缓，疗效持久，故创培土生金膏以膏缓投，以求徐徐收功，纠正COPD患者偏颇体质。药物组成：五指毛桃100g，熟党参100g，黄芪100g，茯苓100g，白术70g，防风50g，甘草15g，蒸陈皮15g，法半夏50g，山药100g，薏苡仁70g，盐巴戟天70g，淫羊藿70g，丹参70g，苦杏仁50g，百合100g，紫苏子70g，莱菔子50g，白芥子35g，升麻35g，当归70g，川芎50g，生地黄100g，鸡内金50g，焦山楂50g，焦麦芽100g，海蛤壳100g，海浮石100g，龟甲胶50g，鹿角胶50g，阿胶50g，蜂蜜100g。冬季进补3个月，每次20 mL，早晚各1次，温水调服。全方取玉屏风散、六君子汤、补肺汤、保和丸等方意化裁而成，具有益气固表、培土生金、健脾消食、理气化痰的作用。

方中岭南道地药材五指毛桃味甘性温，有益气健脾化湿、行气化痰之功，补而不燥；白术益气健脾、燥湿固表；黄芪、熟党参健脾益肺、培土生金、益卫固表；防风引药至肺经所属之表，并祛散在表之风邪，补中蕴散。脾为生痰之源，朱丹溪曰：“燥脾土是治痰之本”，法半夏燥湿化痰，薏苡仁健脾祛湿，茯苓、山药、白术、黄芪量大力宏，益气健脾以断生痰之源。肾主纳气，以维持呼吸的深度，补肾药有利于元气的化生和滋养，培元固本。COPD稳定期，病程日久，久病及肾，辅以淫羊藿、巴戟天、鹿角胶补肾固本、温肾助阳、化生元气。《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，故膏方中以丹参、川芎活血化瘀，当归补血活血。张景岳曾曰：“内伤之嗽，必起于阴分……水涸金枯。肺苦于燥，肺燥，则痒，痒则咳不能已也”，培土生金膏中将滋养肺阴之阿胶、百合、生地黄与润燥化痰之蜂蜜合为一体，既可养阴润燥止咳，亦可助出膏。紫苏子、白芥子、莱菔子有豁痰止咳、降气平喘之功；杏仁宣降肺气，肺络宣达，鼓邪外出，痰浊外泄，咳喘自愈。“肺与大肠相表里”，腑气通则上气亦平，咳喘自除，杏仁、莱菔子化痰兼有润肠通便之功。升麻升提脾胃中焦之气，载药上行，引胃气上腾而复其本；考虑到膏方滋腻碍胃，配以焦山楂、焦麦芽、莱菔子、鸡内金等消食导滞，以助脾胃运化；广东新会的陈皮，气味芳香，理气舒壅，使黄芪、当归、升麻等甘温之品补而不滞；海蛤壳、海浮石利水化痰；龟甲胶滋阴益肾，与蜂蜜、鹿角胶、阿胶等细料相伍亦助出膏；甘草益气补中，祛痰止咳，调和药性。全方合用，补而不滞，标本兼顾。

3 培土生金膏治疗COPD的作用机制

3.1 健脾益肺，减轻呼吸肌疲劳 《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”肺主气司呼吸，其宣发肃降之职亦需脾胃运化的水谷精微滋养，若脾气亏虚，化源不足，肌肉失养，日久痿废失用导致呼吸肌疲劳，出现气短难续、动则喘甚、呼吸困难之症。COPD患者因长时间气流受限，气体交换失常，呼吸肌负荷加重，同时长期低氧血症和CO2潴留导致胃肠缺氧，营养吸收障碍，呼吸肌供能不足而加重疲劳。我们根据脾肺相生的母子关系，运用培土生金膏治疗COPD稳定期患者，发现其可以较好地改善呼吸肌疲劳，延缓肺功能进展，并有助于改善患者慢性缺氧状态和减轻CO2潴留。另有研究发现，健脾补肺膏能够更好地改善患者1 s用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC[4]。亦有研究表明，运用培土生金理论治疗COPD稳定期，可增强呼吸肌收缩力，提高肺的有效通气量，改善机体缺氧和酸碱失衡情况，从而缓解呼吸肌疲劳，其作用机制可能与黄芪、白术、党参等健脾药物可减少氧自由基及其脂质过氧化物的生成有关[5]。

3.2 充养宗气，增强卫气，提高免疫功能 宗气由脾胃化生的水谷精微之气和肺吸入自然界的清气组成。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，呼吸功能的强弱与宗气盛衰密切相关。若脾胃化源不足则宗气生成减少，出现呼吸无力、气短喘促。因宗气来源于肺脾之气，故补益宗气重在健脾益肺、培土生金，故培土生金膏中五指毛桃、党参、茯苓、白术量大力专旨在使脾气充足，宗气得以充养，呼吸动度有常。《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”卫气生于水谷，源于脾胃，为水谷之悍气，脾健则卫气充，防止外邪入侵。COPD患者久病体虚，卫外不固，培土生金膏以黄芪、防风、白术补宗气实卫气，提高御邪能力，有利于防止病原微生物的侵袭，减少发作频率。研究表明，此类药物可以通过介导免疫应答，增强网状内皮系统的吞噬作用，改善机体对有害气体及病原体的抵御能力，调节机体的免疫机能[6]。

3.3 培土生金，减少痰液生成 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“百病皆由痰作祟”，因肺气亏虚，气不化津，耗及脾胃，肺脾功能失调，水液代谢失常，故痰湿内生。《丹溪心法》云：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”汪昂曰：“治痰宜先补脾，脾复健运正常，而痰自化矣。”培土生金膏通过茯苓、白术、陈皮、山药、薏苡仁益气健脾补肺使水液通过脾的运化转输，肺的宣发肃降，上腾下达，布散周身，保证津液的正常输布与排泄，以绝生痰之源，减少咳痰症状。

4 培土生金膏服药调护

4.1 膏前开路，调畅气机，苔尽方补 《景岳全书》云：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”岭南地区湿热偏盛，又因百姓热衷甜品靓汤，嗜饮凉茶，日久寒湿浊邪内停，阻滞中焦，郁而化热，故寒热错杂体质者较多。膏方中胶类物质居多，易滋腻碍胃。COPD患者病程较长，对于首次服用培土生金膏的患者，应先清脾胃湿热，调畅气机，予寒热平调、攻补兼施的开路方半夏泻心汤加减，服用1周，待腻苔消退，湿邪渐去，脾胃运化功能正常后方可服用膏方。半夏泻心汤寒温并用以和阴阳，辛苦并行以恢复脾胃升降功能。如此一来，既可促进膏方的吸收，又可预防上火、口腔溃疡等服药反应，提高机体对膏方的适应性。

4.2 药非唯一，仁心仁术，运动导引 《东医宝鉴》曰：“欲治其疾，先活其心，必正其心，乃资于道。使病者尽去心中疑虑思想，一切妄念……如能是，则药未到口，病已忘矣”，说明心理疏导在治疗过程中的重要性。COPD患者症状反复，极大影响患者生活质量，开具膏方后，医者需耐心地与患者沟通交流并辅以心理疏导，告知患者饮食调摄，嘱其进行八段锦、易筋经等中医气功锻炼，动静结合，增强肺功能，防止传变。

5 验案举隅

王某，女，75岁。2017年10月8日初诊。

主诉：反复咳嗽咳痰气促10余年。患者有被动吸烟史40余年，10年前开始出现反复咳嗽咳痰，痰色白质黏，伴气促，活动后加重，天气转冷时明显，症状逐年加重，于外院诊断为COPD，予规律吸入沙美特罗替卡松（舒利迭）控制，症状缓解不理想，遂来我院寻求中医药治疗。刻诊：咳嗽，夜间或晨起明显，咳甚影响睡眠，痰色白、质微黏，饮食不佳，食多易饱胀，大便偏软，易腹泻，小便正常，体形消瘦。舌质淡红、苔微腻，脉弱。西医诊断：COPD（稳定期）；中医诊断：肺胀（肺脾气虚）。先以开路方半夏泻心汤加减调和脾胃，处方：

半夏15g，黄芩9g，党参15g，干姜10g，黄连3g，大枣15g，茯苓15g，白术10g，桑白皮15g，炙甘草9g。7剂，每日1剂，水煎至250 mL，分2次饭后温服。

后治以培土生金膏1料（约为1个月的服用量），每次1勺，2次/d，疗程为1个月。同时嘱患者放松心情，饮食以高蛋白食物为主，避免油辣煎炸，每日进行半小时的八段锦锻炼。

11月8日二诊：患者咳嗽较前缓解，夜间可安静入睡，痰色白量较前减少，胃口较前好转，但饭后腹胀、大便偏稀不成形未改善，小便正常。舌质淡红、苔薄白，脉弱。将原方白术用量增至100g，再服1料。

12月8日三诊：患者咳嗽基本好转，偶有少量白色稀痰，胃纳可，饭后腹胀已消失，大便正常日行1次。舌质淡红、苔薄白，脉有力。效不更方，维持二诊方，继服1料。

后电话随访3个月，患者病情稳定。

按语：患者平素调摄不慎，反复外感，致肺气受损，肺失宣降，发为咳嗽咳痰；又因病程日久，迁延不愈，痰瘀阻于肺络，致气机不畅，气还肺间，胸膺胀满，而成肺胀。肺主气司呼吸，肺气虚故见喘息气促；痰瘀阻于肺，肺失宣降，故见咳嗽咳痰。脾胃位居中焦而属土，肺经起于中焦而属金，土生金也，故肺病日久，子盗母气，脾胃亦受损。脾主运化，脾胃受损不能运化水谷则见纳差腹胀便溏。舌质淡红、苔微腻、脉弱皆为肺脾气虚之佐证。本案患者初诊时痰多质黏、苔腻，故先予半夏泻心汤清脾胃湿热。方中半夏辛温，散结除痞；干姜辛热，温中散寒；黄芩、黄连苦寒降泄，清泻里热以和阳；党参、炙甘草、大枣甘温益气、健脾补中；茯苓、白术健脾燥湿；桑白皮泻肺平喘；炙甘草调和诸药。诸药合用，使寒去热清，气机得畅。后予补肺健脾法论治，以培土生金膏调护。方中五指毛桃、黄芪联合六君子汤健脾益气；盐巴戟天、淫羊藿、鹿角胶、阿胶养血益精；当归、川芎、生地黄、丹参活血行血；更以鸡内金、焦山楂、焦麦芽几味理气消导之品以助脾行运；紫苏子、莱菔子、白芥子温肺化痰；海蛤壳、海浮石、苦杏仁化痰散结；百合、蜂蜜养阴润肺；防风引经入肺。进服培土生金膏1料后患者咳嗽症状明显缓解，但大便偏稀，后加大白术用量以健脾燥湿，继进2料以资巩固，后随访患者病情稳定。

6 结语

膏方从改善患者机体的整体状态着手，多成分、多环节、多靶点发挥疗效，调节脏腑阴阳平衡，纠偏以却病。培土生金膏有助于纠正COPD稳定期患者偏颇体质，增强正气，提高生活质量。COPD稳定期属于中医慢性疾病，疾病后期除肺脾两虚证型外，还有肺肾两虚、肺脾肾三脏俱虚的证型，且病久必瘀，甚至出现痰瘀互结。下一步拟针对这些证型，结合COPD患者具体的体质、地域特点，研发出适合的、疗效确切的膏方。