丁雷从肺胃论治痤疮经验

陈 佳,丁 雷

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥230031)

痤疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,好发于面、背等部位,以青少年常见[1]。当前痤疮发病率已达8.1%,其具体发病机制仍不明确,多与遗传、雄激素、痤疮丙酸杆菌等因素相关[2]。痤疮具有一定的毁容性,给患者心身健康带来了一定程度的危害。西医多采用激素、抗生素类药物治疗,但存在耐药性、停药易反复发作等问题[3]。中医认为,该病属于“肺风粉刺”“酒刺”“面疮”等范畴,《外科大成·肺风酒刺》载:“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”中医寻病因、辨病机,多从实证、热证立论治疗,辨证施治、标本兼治。

丁雷主任医师是安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师、硕士研究生导师,从事内分泌系统疾病临床研究30余年,临床经验丰富,在中医治疗痤疮方面有独特的见解。丁雷主任医师认为肺胃蕴热是导致痤疮的主要因素,采用清肺胃、祛湿热、调脾胃等治法,自拟经验方治疗,取得了较好的临床疗效。笔者跟师于丁雷主任医师,受益颇多,现将其治疗痤疮的经验介绍如下。

1 发病机制探究

对于痤疮的古籍记载,最早可见于《黄帝内经》,主要从外邪郁表、内生湿聚、血热郁滞立论,其曰:“汗出见湿,乃生痤疿……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”认为湿邪内聚于皮肤腠理,易阻遏阳气,甚至郁结化热、化火,而生成疮疖、痱子,表明湿邪过重、郁结化热是痤疮发病机制之一。《诸病源候论》记载:“面疮者,谓面上有风热气生疮,头如米大,亦如谷大,白色者是。”指出痤疮的病因多与肺脏受外邪风热有关,并描述了其形态及特征。《外科正宗》曰:“肺风、粉刺、酒糟鼻三名同种,粉刺属肺,酒糟鼻属脾,总皆血热郁滞不散。”进一步指出病位多在肺、脾、胃,病因与热、湿、瘀等密切相关。《医宗金鉴》指出:“此证由肺经血热而成。每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁。”指出肺经热盛致气血不畅而化郁热,容易发生面部痤疮。

近现代许多医家认为痤疮应以实热证立论,不外乎风热、湿热、积热、血热等,与肺胃积热、肝气郁结、肝胆湿热、心火亢盛等脏腑失调相关。卢薪竹等[4]结合现代人的中医体质特点,认为痤疮的病机为肝胆之火伤于脾,导致脾虚湿盛,治以清热利湿、健脾疏肝之法,选用龙胆泻肝汤加减,取得了显著的疗效。李吉彦教授指出肺气郁闭、肝郁化火、肝郁痰瘀、脾虚生湿均可导致痤疮发生,强调从肺、肝、脾辨证论治,并注重内外调护[5]。郭慧如教授从肺胃论治青春期痤疮,认为肺胃失调致机体外感风邪、内生湿热,湿热郁阻气血,痰瘀互生结于皮肤而发为痤疮,运用自拟清痘汤治疗取得良效[6]。刘红霞教授认为该病临床辨证多属肺胃蕴热,治以清热解毒除湿之法,方选银花解毒汤加减[7]。

丁师认为,该病多与饮食、环境、生活作息等因素相关,肺胃为主要发病部位。若饮食不节,嗜食辛辣、油腻、肥甘之品,致胃肠积湿生热,而肺与大肠相表里,导致湿热之邪上逆扰肺,肺胃蕴热；肺合皮毛,湿热阻于皮肤,发为痤疮；若起居无常、作息紊乱,则肺脏易受外邪侵袭,腠理不密,开阖失常,汗泄不畅,郁而化热,且外用化妆品易刺激、堵塞皮肤,造成痤疮加重；若发病日久,内伤外邪合而易致脾胃功能损伤,升降失常,腑气不通,导致湿热毒蕴结肠腑,不断上蒸面部,以致痤疮反复发作。

综上所述,痤疮的病因病机以脏腑实热证为主,湿、热为重要的病理产物,以肺胃蕴热常见,日久则易致脾虚湿盛,内伤外感合而发病。故丁师结合现代人的生活方式,临床以肺胃为论治中心,以清肺胃、祛湿热、调脾胃等治法,从中医整体观、辨证论治角度治疗痤疮。

2 组方用药分析

该病病位在肺胃,病机为饮食不节或起居无常伤于肺胃,湿热蕴结,上蒸面部,日久可兼有脾虚,故予以清肺胃、祛湿热、调脾胃等治法。丁师自拟经验方组成如下:生地黄20 g,生薏苡仁15 g,蜜桑白皮15 g,金银花12 g,蜜枇杷叶10 g,连翘10 g,黄芩片10 g,焦栀子10 g,牡丹皮10 g,丹参10 g,麸炒苍术9 g,白术6 g,甘草片6 g。方中枇杷叶、桑白皮入肺、胃经,长于清肺胃之热,共为君药。金银花清热解毒、消散痈肿,“疮家圣药”连翘苦寒,解热毒、散痈结,二者外散肺经风热,内解肺胃热毒,乃治疗疮痈要药。黄芩苦寒而燥,善于清上焦之热,且具有凉血功效。栀子焦用,可缓解苦寒之性,通泻三焦之火,常与金银花、连翘同用,以增解毒消痈之力。以上四者合为臣药,以加强清肺胃、解热毒、消痈结之功。苍术燥湿健脾,薏苡仁健脾利湿清热,加少量白术补脾气,三者促脾运,祛湿浊,标本兼治。生地黄长于清热凉血,兼养阴生津,既能缓热盛伤津之象,又能防苦寒渗利伤阴。牡丹皮、丹参凉血散瘀消痈,可防止病久热毒瘀阻机体而致痤疮加重。六药共为佐药,以健脾祛湿、凉血消痈。使药甘草性甘平,具有调和之效。诸药相合,标本兼治,不伤正气,共奏清肺胃、祛湿热、调脾胃之功。现代药理学表明,黄芩、金银花、连翘、牡丹皮等清热活血解毒类中药具有良好的抑制痤疮丙酸杆菌、减少皮脂分泌及抗炎作用,丹参主要含有丹参酮成分,具有抗炎、抗过敏作用,可抑制多种致病菌,广泛运用于现代各类中药制品[8-9]。随症加减方面,若皮肤泛红、瘙痒者,加荆芥、蝉蜕、白鲜皮、蛇床子等；若脓头囊肿多者,加蒲公英、皂角刺、紫花地丁等；若口干、便秘者,加玄参、大黄等；若肝经郁热者,加柴胡、夏枯草、郁金等。

3 典型病案

患者,女,20岁,2019年1月8日就诊。主诉:面部反复性粉刺、丘疹2年,加重伴脓疱2周。患者2年前因生活作息紊乱,面部出现少量粉刺、丘疹,未予以重视。后因长期嗜食辛辣、甜类食物及外用化妆品刺激,上述症状反复发作。近2周患者因饮食不节,面部两颊、口周出现大量红色丘疹,伴有多个脓疱,红肿触痛明显,伴口干甚。曾自用软膏外用治疗(药物不详),效果欠佳。刻诊:纳寐可,小便黄,大便干,面部前额少量粉刺,两颊及口周见大量红肿脓头丘疹,见少许色素沉着,皮肤油腻,舌红、苔黄腻,脉滑数。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺,肺胃蕴热证。治以清热祛湿、解毒排脓为主。具体组方如下:生地黄25 g,生薏苡仁20 g,蜜桑白皮15 g,紫花地丁15 g,蒲公英15 g,金银花15 g,皂角刺10 g,蜜枇杷叶10 g,连翘10 g,黄芩片10 g,牡丹皮10 g,丹参10 g,天花粉10 g,玄参6 g,甘草片3 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚两次分服。克痤隐酮凝胶外用点涂患处,每日两次。嘱患者停用化妆品,保持面部清洁,切勿挤压脓疱丘疹,饮食清淡,作息规律。

2019年1月15日二诊:患者1周后复诊,面部未见明显新发皮疹,两颊及口周处丘疹红肿、疼痛缓解,脓性分泌物显著减轻,口干症状减轻,皮肤油脂分泌稍减轻,纳寐可,小便可,大便稍干,舌红,苔薄腻,脉滑。中药在原方基础上去紫花地丁、玄参,薏苡仁加至25 g,皂角刺加至15 g,加茯苓10 g,麸炒苍术10 g以健脾祛湿。余治疗均同前,继用2周。

2019年1月29日三诊:患者面部两颊及口周处脓性丘疹显著改善,无明显红肿、疼痛,皮肤油脂分泌较前缓解,额部少量粉刺,面颊部可见暗红色素沉着,偶有瘙痒,无口干症状,纳寐可,二便通畅,舌稍红,苔薄腻,脉滑。中药在上方基础上去皂角刺、天花粉,改薏苡仁15 g,加赤芍10 g,紫草10 g以活血化瘀,蝉蜕10 g以祛风止痒。余治疗均同前,继用3周。患者1个月后随诊,面部脓性丘疹、粉刺消失,无红肿、瘙痒,少量色素沉着,余无不适。患者内外治疗得宜,结合生活方式调护,疗效满意,后随访3个月未见复发。

按语:本案患者正值青春期,受生活方式、饮食等因素影响,痤疮主要以面部两颊及口周突发脓疱性丘疹为主,属于青春期痤疮。《外科启玄》曰:“乃肺受风热……致生粉刺。盖受湿热也。”患者长期饮食不节,嗜食辛辣甘厚之品,胃肠蕴结化热,致小便黄、大便干。胃肠火热之象上扰肺脏,致肺胃蕴热,津液不足,出现口干、口渴。湿热循经上蒸头面,又因起居无常,腠理不密,汗出不畅,可见皮肤油脂分泌旺盛,最终阻于皮肤而发痤疮。病久伤脾,脾虚运化水湿之力不佳而湿气不利,湿热壅结体内,则见舌红、苔黄腻、脉滑数等湿热体征。丁师治以清解肺胃、健脾祛湿、解毒排脓,运用自拟经验方。方中枇杷叶、桑白皮专解肺胃之热象,金银花、黄芩、连翘清热泻火解毒,紫花地丁、皂角刺、蒲公英消肿排脓,生地黄、天花粉清热凉血生津以解肺胃蕴热伤津,牡丹皮、丹参、赤芍、紫草活血化瘀,薏苡仁、茯苓、苍术健脾利湿,蝉蜕祛风止痒,玄参润下通便,甘草调和诸药。前期强调清热祛湿、解毒排脓,后期注重标本兼顾,联合健脾、活血、止痒类药物,并结合外治、起居调护等,共同促进疮面愈合,整体疗效明显。

4 小结

痤疮主要见于面部,由于具有一定的毁容性,易损害患者的心身健康。丁师根据古今中医学说,结合现代人的生活特点,运用从脏腑论治的理论基础,找病位、抓病机、辨病因,从肺胃蕴热角度治疗,采用清肺胃、祛湿热、调脾胃等治法,辨证论治,标本兼顾,内外同治,同时注重起居、饮食等调护,取得了良好的疗效。故总结如上,期望为中医临床治疗痤疮提供更多经验与依据。