从络病理论谈桥本甲状腺炎的病机及虫类药的运用

丁环宇赵 勇左新河，

（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉430061；2.湖北省中医院，湖北武汉430074）

桥本甲状腺炎，即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性疾病，发病人群以女性为主，且患病率随年龄增加而升高[1]。目前本病病因与发病机制仍不明确，西医也尚无针对其病因的治疗方法，主要通过补硒来调节免疫功能。中医药治疗桥本甲状腺炎独具优势，在改善症状方面，无论是单独使用还是中西医结合治疗，疗效皆更优于单纯口服西药[2]。本病主要临床表现为甲状腺弥漫性肿大、质韧，可归属于中医学“瘿病”范畴。疾病早期，以颈前肿大为主要表现，病机为痰瘀互结于颈前，以实证为主；病程发展至后期，患者甲状腺形态和功能已发生难以逆转的改变，出现明显甲状腺功能减退（以下简称甲减）症状，此时以脾肾阳虚的虚证为主。本病病性虚实夹杂，涉及肝、脾、肾等多个脏腑，缠绵难治。络脉纵横交错，运行气血，络病以虚损、瘀滞为特点，与桥本甲状腺炎病机相合。虫类药走窜搜剔，擅长通络以治疗顽疾。本研究从络病学角度阐述桥本甲状腺炎的病因病机，并探讨虫类药治疗本病的思路，以期对本病的临床诊疗有所裨益。

1 络病与甲状腺疾病

络脉，即经脉别出的分支，纵横交错于全身，状如网络。吴以岭院士[3]基于时间、空间和功能角度，提出了“三维立体网络系统”，认为气血在络脉中按一定速度和规律运行输布于周身。由此，络脉可分为气络（经络之络）和血络（脉络之络），分别运行经气和血液。根据络脉在人体的分布，又可分为浅层体表的阳络和深层脏腑的阴络[4]。络脉细小曲折，气血运行较缓，故易虚易损易瘀滞，发而成络病，病久则难愈。1977年Basedovsky提出了NEI网络的概念，即神经-内分泌-免疫网络中，由各种神经递质、激素、细胞因子等分子进行细胞之间的信息沟通，从而使三大系统形成一个多维立体网络结构来维持人体稳态。而中医学中的“气”于气络中运行，遍布全身，维持人体正常生理功能，抵御外邪侵袭，与NEI网络的作用具有很强的相关性[5]。甲状腺是人体重要的内分泌器官，从位置上来看，甲状腺位于颈前区，为任脉、足厥阴肝经和足少阴肾经所过之处，亦属督脉分支，又任督二脉分别为“阳脉之海”和“阴脉之海”，联系十二经，故甲状腺病变与经络中气血运行状况密切相关。而功能方面，甲状腺对人体的生长发育、脏腑功能和新陈代谢等具有广泛的调节作用，一旦发病，症状复杂，病程绵长，经久难愈，符合络病“久病入络”的发病机理。由此可知，甲状腺病变多由气络受损所致，病位多深入于脏腑之阴络。而桥本甲状腺炎是一种常见的甲状腺疾病，临床表现以颈前肿大、质韧为主要特征，后期常伴见乏力、畏寒、浮肿等症状，虚象与瘀滞之象并见，也能体现络脉易虚易损易瘀滞的病理特点。故当桥本甲状腺炎患者临床症状难以改善时，可考虑从络病论治。

2 桥本甲状腺炎的病因病机可归于“络”之病

2.1 先天禀赋不足——肾络亏虚 有学者认为，桥本甲状腺炎与诸多遗传基因相关，即先天禀赋对该病有一定影响[6]。先天肾精亏虚，则肾络亦虚，若再感六淫邪气或内伤杂病，一旦邪气入里侵于肾络，后虽病情可好转，但余邪仍易伏于肾络。此时正气若再受损，无力与余邪相抗，则气血运行受阻，瘀滞于颈前，日久成积，可见颈前肿大；气血瘀滞而新血不生，使得阳气更伤，导致畏寒、乏力等甲减的症状。

2.2 情志调节不畅——肝络不畅 情志不舒一直被认为是甲状腺疾病的重要病因之一，有研究显示桥本甲状腺炎患者较正常人更容易焦虑和抑郁，以合并甲减的患者为甚[7]。焦虑则易怒，怒而不发则郁，中医认为肝主怒、主藏血又主疏泄。《笔花医镜》[8]有云：“怒气泄则肝血必大伤，怒气郁则肝血又暗损”，常常发怒则肝火旺盛，肝气易泄，肝血亦被灼伤，气血耗伤则运行无力，或是常常怒而不发，则气郁不疏，同样会导致气血运行不畅。络脉最是细小曲折，其中的气血运行也最缓慢，而气血运行不畅所生之瘀血首先阻于肝络，再逐渐发展。肝木之邪克制脾土，脾虚不运又生痰，痰瘀互结随肝木之邪上循肝经至颈部，就形成了桥本甲状腺炎患者典型的颈前肿大之象。因而在使用祛痰消瘀之法治疗桥本甲状腺炎之时，也当重视疏通肝络之气血。

2.3 病程缠绵日久——络脉瘀闭 病程发展至后期，甲状腺滤泡结构已经大量被破坏，甲状腺组织纤维化明显，形成间隔，甲状腺逐渐萎缩。此时的甲状腺功能已严重受损，临床可见明显甲减症状。目前已有研究证实纤维化的形成与凝血酶的作用密切相关[9]，相当于中医学之瘀血积聚。此时病程已较久，久病入络，痰浊瘀血阻于络脉，颈部络脉闭阻，气血不通，甲状腺不得濡养，故逐渐萎缩。久病及肾，肾络不得气血濡养，日渐亏虚，伤及先天之元气，可见畏寒肢凉、腰膝酸软、疲劳乏力等肾阳亏虚之象。故此时辨证施治，既要化瘀通络以促进气血运行，又要兼顾温肾助阳以缓解患者症状。

3 虫类药的应用

虫类药为血肉有情之品，可走窜于人体全身之经络，既能走表而搜风泻热解毒，如蝉蜕、乌梢蛇、白僵蚕等，又能入里而行气破血散结[10]，如土鳖虫、地龙、蜈蚣等。《神农本草经》中就有虫类药的记载，后世虫类药逐渐发展为治疗络脉重证和顽固难愈之症的要药，非草木之品所能替代，可使络痹易开，结邪易去[11]。

3.1 固本培元，补肾络之亏虚 除了常见的通络活血作用以外，还有部分具有补益作用的虫类药，如桑螵蛸、龟甲、蛤蚧等。血肉有情之品既能增强补益效果，使补而不滞，又可入络以温养修复受损的络脉。当桥本甲状腺炎患者后期出现明显的脾肾阳虚证时，单用植物药有时难以达到理想的补益效果，甚至是虚不受补。而具有补益作用的虫类药物，多入肝肾二经，可走窜修补深处之络脉，补益肝肾络脉之气血，固本培元，对久病不愈的体虚患者有独到之功效。贾坤静等[12]研究表明，各种制法的桑螵蛸皆能改善肾阳虚大鼠下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，其中又以盐炒桑螵蛸和盐炒桑螵蛸卵的效果为最佳。

3.2 理气和血，疏肝络之不畅 目前临床上用于理气和血的中药，多以植物药为主，如香附、郁金、合欢皮等，但对于肝络郁闭之象严重的患者，处方中添一二味虫类药，如九香虫加强疏肝之力，或是蜣螂虫、白僵蚕等祛除肝络之痰瘀，往往可收获更好的疗效。陆源源等[13]使用的健脾疏肝和络方中就用有一味九香虫，疏肝理气且能温脾肾之阳，与其余草药相辅相成，共同调节免疫功能，对桥本甲状腺炎起到良好的治疗效果。另外，何泽教授认为桥本甲状腺炎患者肝郁日久，会化火生风，故常用蝉蜕、僵蚕和刺蒺藜来搜风通络[14]。

3.3 破血祛瘀，通络脉之瘀滞 张仲景于《伤寒杂病论》中创制了多个以虫类药为主的经典名方，用以活血通络、化瘀散结，对多种顽疾都有较好的疗效[15]。目前现代医学研究也已证明多种虫类药具有抗凝和抗血栓的作用，可改善患者微循环，抑制纤维化病变[16]。在桥本甲状腺炎后期纤维化病变明显之时，不妨考虑使用蜈蚣、土鳖虫等具有破血逐瘀通络作用的虫类药，可入肝经、通肝络，效专力强。但此时也需要考虑桥本甲状腺炎患者的体质大多偏虚[17]，所以在使用虫类药时，恐伤气血，应当考虑制成丸剂或是与其他药物进行配伍，缓和药性，以顾护正气，祛瘀而不伤正。张维丽等[18]就曾使用以虫类药为主要成分的通心络胶囊来治疗桥本甲状腺炎，经临床观察证明其确能使甲状腺肿进一步缩小，并能使甲状腺质地变软，这是单用西药所无法达到的。朱跃兰教授在治疗痰瘀所致的桥本甲状腺炎时，也强调化痰通络，选用僵蚕、土鳖虫、全蝎等虫类药治疗[19]，收效良好。

3.4 引药入络，剔络脉之余邪 虫类药物除了自身可走窜人体全身经络，又可作为引经药来引导方剂中其他药物深入细小络脉。将虫类药与行气药配伍，可行络脉气血；与活血药配伍，既可增强活血化瘀之效，又可祛除络脉中沉积不化的瘀血；与化痰药配伍，则可搜剔络脉中的痰邪。痰瘀之邪得化，气血行之无阻，则瘿瘤渐消。临床应用时，处方中虫类药大多仅需一二味，就可使疗效明显提高，由此可知其引经作用之必要。如阴建军[20]治疗桥本甲状腺炎所用的通络活血汤中，仅一味全蝎，活血化瘀的同时，引诸药入肝络，疏散肝络之瘀，取得良好疗效。

4 验案举隅

穆某，女，32岁。2020年6月16日初诊。

主诉：发现甲状腺功能异常3年余，乏力1年。现病史：患者于3年前体检时发现甲状腺功能异常，未予系统诊治，近1年来自觉乏力，晨起时双下肢及颜面部浮肿，纳差，便微溏，约1～2 d一行，舌质黯淡、边有齿痕，苔薄白、微腻，脉沉细滑。既往无特殊病史。查体：甲状腺I°肿大，质稍韧。辅助检查：甲状腺功能示，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.31 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.7 pmol/L，第三代促甲状腺激素（TSH）6.42 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）552 U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）42.3 U/mL。西医诊断：桥本甲状腺炎合并亚临床甲减；中医诊断：瘿病。辨证属脾肾阳虚；治以健脾益肾、活血消瘿。方选八珍汤合二仙汤加减，处方：

黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，当归12 g，川芎10 g，党参15 g，白术20 g，茯苓10 g，鬼箭羽15 g，穿山龙15 g，白僵蚕15 g，桑螵蛸20 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，车前子10 g，泽兰15 g，甘草6 g。30剂，颗粒剂，每日1剂，分2次，开水冲服。

2020年7月14日二诊：患者诉乏力较前改善，双下肢及颜面部浮肿好转，食欲较前改善，二便调。查甲 状 腺 功 能 示：FT3 4.03 pmol/L，FT4 14.03 pmol/L，TSH 2.817 mIU/L，TgAb 214.9 U/mL，TPOAb 57.4 U/mL。予初诊方去桂枝、车前子、泽兰，30剂。

此后电话随诊，患者诉偶有乏力，双下肢及颜面部浮肿未再复发，食欲正常，二便调。

按语：患者初诊时询问知其平素工作压力较大，时常熬夜，耗伤肝肾精血，饮食不规律，损伤脾胃之气。脾肾亏虚，气血失于运化，津液不得输布，导致双下肢及颜面部浮肿；气血津液运行不畅，日久内生痰浊瘀血，循经而上，结于颈部而生瘿。初诊处方以健脾益肾、活血利水为治则。方中四君子汤加黄芪合四物汤去地黄补益气血；二仙汤去知母、黄柏温肾助阳；车前子、泽兰利水消肿；桂枝一方面与白芍配伍取桂枝汤调和气血之意，另一方面又能温化水气；鬼箭羽、穿山龙活血散结消瘿；桑螵蛸入肾络以温肾助阳辅助二仙汤；白僵蚕入肝络以除痰散结加强消瘿之力。全方将多个经典方剂相配伍，针对患者虚实夹杂的证候，有补有泻，补而不滞，辅以两味虫类药既是加强药效，也有引药入络之意。二诊时患者浮肿症状好转，故去温化水气的桂枝和利水消肿的车前子、泽兰，继予30剂调理患者体质，最终取得较好疗效。