张曦效方治验——肾着汤

张 曦

（常州市中医医院，江苏常州226200）

张曦，男，1961年2月生，江苏常州人。南京中医药大学教授，常州市中医医院主任中医师，硕士研究生导师。1984年7月毕业于南京中医学院中医系，开始从事中医药临床工作，师从江苏省名老中医朱龙骧先生。2007年6月南京中医药大学中医骨伤学专业博士研究生毕业，获医学博士学位。2011年被评为常州市名中医，2020年被评为江苏省名中医。连任多届江苏省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员，常州市中医药学会理事，常州市中医骨伤专业组主任。

最擅长治疗的疾病：骨折、脱位、痹证、腰痛病。

最擅长使用的经典方：桃红四物汤、肾着汤、桂枝汤、独活寄生汤、海桐皮汤、小活络丹。

最擅长使用的中药 ：干姜、桂枝、芍药、白术、茯苓、牛膝、五加皮、乌梢蛇、川草乌、细辛、骨碎补、肉苁蓉、淫羊藿、生黄芪、当归尾。

最推崇的古代中医药学家：张仲景、葛洪、巢元方、李杲、傅山、马培之。

最喜爱的中医药典籍：《黄帝内经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》。

从医格言：千秋邈矣独留我，百战归来再读书。

1 肾着汤

组 成：甘草5 g，干姜10 g，茯苓20 g，白术20 g。

功 效：散寒除湿，温行阳气。

主 治：寒湿偏盛、脾阳不运之腰（腿）痛病。

用 法：每日1剂，每剂水煎汤药约200 mL，早晚饭后温服。药服2周左右，期间注意保暖，适度运动。

方 解：该方出自《金匮要略》，《千金要方》作“肾着汤”。此肾病皆用脾药，益土正所以制水是也。方中干姜辛热走中，煨土散寒；白术健脾；茯苓利湿；甘草温中和合。诸药共奏散寒除湿、温行阳气之功。

加 减：寒偏盛者加细辛、肉桂；湿偏重者加苍术、厚朴、泽泻；肢节疼痛者加桂枝、川芎、独活；腰痛剧烈者加生薏苡仁、泽兰、制乳香、制没药、延胡索等；腰膝酸软无力者加桑寄生、杜仲、五加皮、骨碎补；久病气血亏虚者加黄芪、熟地黄、何首乌等。

2 验案举隅

周某，男，58岁。初诊日期：2018年9月26日。

主诉：反复腰腿痛3月余。患者3个多月来腰腿疼痛，时轻时重，在外院行腰椎牵引、针灸治疗后无好转来诊。刻下：腰部疼痛重着感，时掣痛至左下肢，形寒畏冷。纳谷知馨，口不渴，大便如常，小便自利，舌淡、苔白腻，脉沉细。查体：脊柱生理弧度存在，下腰椎广泛压痛，左下肢直腿抬高70°左右。CT及MRI示：腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，左侧神经根轻度受压。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痹痛（寒湿遏阻、脾阳不运）。治则：散寒除湿、温行阳气。以肾着汤加味。处方：

干姜10 g，茯苓20 g，白术10 g，细辛3 g，桂枝10 g，白芍20 g，独活10 g，桑寄生10 g，五加皮10 g，乌梢蛇15 g，甘草5 g。10剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2018年10月9日二诊：药后诸症减，下肢放射痛缓，腰部坠重感仍著，舌淡、苔白腻，脉细弦。予初诊方去细辛、桂枝，加苍术10 g，10剂。嘱其腰部暖熨之。

2018年10月20日三诊：腰部冷重感明显好转，偶有酸痛不适，左下肢疼痛不明显，胃纳佳，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细弦。予二诊方去苍术，加杜仲10 g、骨碎补10 g，10剂。嘱御寒保暖，适度腰背肌训练。

按语：腰痹痛原称腰痛病。如《千金要方》所载：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气皆衰，是以腰痛；二曰风脾，风寒着腰，是以腰痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，为地气所伤，是以腰痛。痛不止，引牵腰脊痛。”痹者，即痹阻不通也。邪之所凑，经脉闭阻，肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、屈伸不利等症，故此谓之“腰痹痛”。因此，“腰痹痛”一疾，大体可分为“寒湿”“湿热”“血瘀”“肾虚”证，诸证常常兼夹而不孤，唯需辨分寒热。然骨伤“腰痹”，常偏寒湿。究其理，实乃感受外邪，跌仆闪挫为标，肾亏阳虚为本，临床当审慎。

本案患者西医诊断为腰椎间盘突出症，中医诊断为寒湿型腰痹痛。患者腰痛而冷重，时掣痛至左下肢，反复发作，时轻时重，自行休息后症状无明显好转，故辨证为寒湿内盛、脾阳不运，方施肾着汤四味：干姜配甘草以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿，寒散湿去，阳气温行，“腰中既温”，腰痹随愈。又“腰为肾之府”，“肾主腰脚”，腰腿痛与肾关系最为密切。《圣济总录》也认为“肾不荣，则髓不能满，故寒盛至骨也”。故腰痹痛亦当以益肾为要，加桑寄生、五加皮实肾生髓，细辛、桂枝散寒，白芍、独活缓急止痛，乌梢蛇祛风蠲痹佐之。二诊，痛缓湿未除，加用苍术一味，取其辛温燥湿之性。三诊病退则去苍术，另加杜仲、骨碎补加强补肾壮骨以善后。