方祝元基于“五脏同调”理论治疗高血压的经验

张思奇 赵 菁 王欣彤

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

指导：方祝元

《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[1]指出：目前我国心血管病患病人数达3.3亿，心血管病导致的死亡仍是我国城乡居民总死亡的第一原因，其中高血压患者为2.45亿，是心血管病主要危险因素之一，且高血压患者患病率总体呈上升趋势。高血压是以血压升高为主要表现的心血管综合征，研究发现即使通过西药降压使血压达标，仍有部分患者出现心、脑、肾等靶器官损害，且药物不耐受情况也多有发生[2]。多项研究表明，中医药在协同降压、改善症状、延缓靶器官损害以及减轻药物不良反应方面优势明显[3-4]。方祝元教授为首届岐黄学者，江苏省名中医，从事临床工作30余年，博采众长，守正创新，坚持以中医“整体观”和“辨证论治”为指导原则，在脏腑辨证和八纲辨证基础上，结合气血津液辨证，提出治疗高血压要五脏同调、天人合一，从而实现人、病、理、法、方、药六位一体，临床疗效显著。

1 病涉五脏，本虚标实

高血压可归属于中医学“头痛”“眩晕”“脉胀”“风眩”等范畴[5-7]。方教授认为，高血压主要病位在肝肾，涉及心肺脾三脏。本病的主要病因有情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节等，病理性质为本虚标实，主要病理因素为风、火、痰、瘀、虚，根据病因病机的不同，临床上常见的证型有风阳上扰、痰湿中阻及肝肾阴虚。方教授认为，高血压的中医药治疗临证需重视五脏之间关系，辨主脏，兼顾他脏，调气和血，以期阴平阳秘，从而实现中医药“未病先防、已病防变、既变防衰”的三个层次全程防治高血压的特色和优势[8]。

2 分清主次，五脏同调

2.1 肝肾同治 肝肾同位于下焦，肝为将军之官，肾为作强之官。肝主疏泄，可调畅气机，促进脾的运化功能，并调畅情志、主藏血。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”历代医家认为高血压病位主要在肝，忿恨嗔怒太过，肝失条达，肝郁化火，肝阴耗伤，风阳扰动而发本病。方教授认为，高血压主要当从肝肾二脏论治，中青年高血压患者多见肝阳上亢，中老年人或病程日久者肝肾阴虚证型偏多。从肝脏论治，要重视“风、痰、火”三大病理因素。方教授治疗首重平肝阳，结合天麻钩藤饮经典方，自拟了平肝益肾方以平肝潜阳、清火息风，且常重用牛膝至30 g以引血下行；其次疏肝气，肝为将军之官，善条达，喜柔顺，肝气疏则全身气机升降有序，气血运行正常，常用柴胡疏肝散或丹栀逍遥丸加减化裁；最后勿忘柔肝养肝阴，肝脏体阴而用阳，长期服用平肝疏肝之品或久病均易伤肝阴，临床常佐以当归、白芍、石斛等养阴柔肝，疗效较好。肾为水脏，主藏精纳气，为先天之本、阴阳之根。《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”各脏腑阴阳气血失调，或疾病至终末期都会引起肾脏病变。方教授认为肝肾阴虚是高血压另一个主要证型，若先天禀赋不足，或久病体虚，肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，而发本病。方教授依据大量临床观察，结合中医理论及目前最新研究进展，提出高血压肾损伤及相关代谢障碍的主要病理机制是肝肾阴虚、阴虚阳亢、瘀阻肾络，并依据清肝补肾、化瘀通络治法研发特色院内制剂——潜阳育阴颗粒，主要由鬼针草、制首乌、酒萸肉、玄参、川牛膝、泽泻等组成。多项临床研究表明该制剂具有协同降压、降低尿蛋白、改善高血压肾损伤的功效[9-11]。

2.2 心肺同调 心肺同居上焦，心为君主，肺为相傅。心主血脉；肺主气、司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉主治节，辅助心脏调节气血运行。全国名老中医王清海教授结合中医经典理论，以血脉辨证为基础，首次提出以“脉胀”作为高血压的中医病名进行辨证论治[7]。国医大师周仲瑛教授[12]认为，高血压的发病虽以肝为主，但与心的关系也甚为密切，特别是后期常见肝心同病，提出气血失调是高血压发生发展的病理基础。方教授认为心肺二脏在气血的生成和运行中起着重要作用。心主血脉，上朝于肺，肺主宗气，贯通心脉，二者相互配合，才能保证气血的正常运行。血的运行虽为心所主，但必须依赖肺气的推动。积于肺部的宗气，必须贯通心脉，得到血的运载，才能敷布全身，保持血压的稳定。结合经典理论及临床诊治经验，方教授在治疗因肺气不宣、气血失和而引发的高血压时，重视宣通肺气、调和气血，除选用调养气血之方如归脾丸之外，亦采用调养肺气之法，临证对于高血压伴肺气失宣的患者，如高血压伴鼻炎、咽炎、咳嗽，甚则可伴便秘（因肺与大肠相表里，肺气闭可表现为大便干结），常在方中加桔梗、杏仁通达肺气，使气畅则血和。

2.3 顾护脾胃 脾胃位于中焦，横膈之下，主运化、升清、统摄血液，为仓廪之关，气血生化之源。脾为后天之本，历代医家十分重视脾胃，提出“内伤脾胃，百病由生，四季脾旺不受邪”等观点。结合前人经验，方教授认为脾胃功能失常与高血压发病密切相关。全身气血津液均依赖脾胃运化之水谷精微的濡养，脾胃为气机升降之枢纽，脾失健运、胃失和降，则导致气血阴阳亏虚以及气滞、痰凝、血瘀等病理因素而引起高血压。“百病皆由脾胃衰而生”，治疗高血压遣方用药时要以顾护脾胃功能为先，顾护脾胃主要有两层含义：其一，依据《金匮要略》中的“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，即未病先防；其二依据《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》中的“有胃气则生，无胃气则死”，诊治疾病过程中要重视顾护脾胃功能，从而延缓疾病加重进程，加速疾病康复，提高临床疗效，即达到“已病防变，既变防衰”的目的。具体治疗方面，方教授提出脾气要运，施治时要秉承“胃以养为喜，以适为度，以和为期”的原则，轻清万化。治疗痰湿中阻者，临床常用半夏白术天麻汤、二陈汤等加减化裁，补中有运，使补而不滞，同时能利水渗湿化痰以祛邪；治疗气血亏虚者，常用归脾汤化裁，补益气血以降压。

3 验案举隅

徐某，男，38岁。2017年6月30日初诊。

主诉：头晕间作2月余。患者确诊高血 压2月 余，血 压 最 高 达180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），头晕间作，至江苏省人民医院就诊，考虑高血压，予缬沙坦胶囊（代文）、富马酸比索洛尔片（康忻）降压治疗，血压控制尚可，头晕未见明显缓解。后至我院就诊，予联合潜阳育阴颗粒治疗后，血压波动在140～150/90 mmHg，头晕缓解，时有头昏，余无其他不适。为求进一步控制血压，缓解症状，求治于方教授。查体：血压152/98 mmHg，心率84次/min，舌质红、苔微黄偏腻，脉小弦。辅助检查：总胆固醇7.29 mmol/L，低密度脂蛋白5.06 mmol/L，糖化血红蛋白6.1%；B超示脂肪肝。西医诊断：高血压；中医诊断：眩晕（肝阳偏亢，风阳上扰）。治以平肝息风，清热活血，补益肝肾。予天麻钩藤饮加减。处方：

天麻15 g，钩藤15 g，沙苑子15 g，白蒺藜15 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，炒栀子8 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，法半夏8 g，炒陈皮6 g，百合15 g。28剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2017年7月30日二诊：患者血压已达标，症情缓解。

后长期在我院门诊就诊，以天麻钩藤饮为基础方加减，坚持服用中药汤剂及潜阳育阴颗粒治疗，血压达标。

2018年2月27日复诊：病史同前，患者近来血压波动在140/90 mmHg左右，头昏头重，晨起及下午比较明显，心悸阵作，无胸痛，胃纳可，夜寐安，二便调。查体：血压144/96 mmHg，心率100次/min，舌偏红、苔薄白，脉弦数。予天麻钩藤饮加减，处方：天麻30 g，钩藤20 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，川芎10 g，牛膝10 g，葛根10 g，川黄连10 g，桂圆肉6 g，生甘草8 g，炙甘草8 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2018年3月6日复诊：药后患者血压平稳，自测心率在80次/min左右，晨起偶有头晕口苦，头昏头重不适明显缓解，胃纳可，夜寐安，二便调。查体：血压136/78 mmHg，心率92次/min，舌淡红、苔薄白，脉弦。症情平稳，予2018年2月27日方，生甘草、炙甘草均改为10 g，14剂。

后长期门诊随诊，患者于2018年开始停服西药代文、康忻，坚持服用中药及潜阳育阴颗粒治疗，血压控制达标，症情平稳。

2019年9月17日复诊：患者长期服用中药，一般情况可，血压控制在120/80 mmHg，平素手足心自觉发热，夜间有盗汗，纳可，大便黏，夜寐可。继予天麻钩藤饮加减，处方：天麻20 g，钩藤20 g，沙苑子15 g，炒蒺藜15 g，川芎10 g，牛膝10 g，盐杜仲12 g，槲寄生12 g，焦栀子10 g，红景天15 g，净山楂15 g，制何首乌15 g，莲子心6 g，黄连6 g，龙眼肉8 g，生甘草6 g，炙甘草6 g，蛹虫草15 g，生薏苡仁15 g，灵芝15 g，马齿苋15 g。21剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2019年10月22日复诊：患者手足心灼热感消失，偶有头晕，多在晨起发作，发作时测血压正常，无恶心呕吐，无视物旋转，可自行缓解，饮食尚可，睡眠正常，二便调。查体：血压130/88 mmHg，心率99次/min，舌质红、苔薄黄，脉弦。观察患者舌质红绛较前减轻，舌苔较前滋润，此为心火稍降，脾气渐长。予2019年9月17日方加蒲公英12 g，14剂。

后继续门诊随诊，患者血压平稳，无明显不适。

按：本案患者病程可分前、中、后三期，在平肝潜阳基础上，根据病情，兼顾五脏并调。前期：患者为中年男性，高血压诊断明确，四诊合参，中医诊断为“眩晕”，病位在肝肾，证属肝阳上亢，治以平肝息风、补益肝肾，方用天麻钩藤饮化裁。方中天麻、钩藤平肝息风，为君药；沙苑子、白蒺藜补益肝肾、平肝祛风，共为臣药；川芎活血行气、祛风止痛，川牛膝引血下行、兼益肝肾，杜仲、桑寄生补益肝肾以治本，炒栀子清肝泻火以平肝阳，共为佐药；百合养心安神；结合有高脂血症病史，酌加炒白术、半夏、陈皮以健脾除湿化瘀。中期：患者血压控制尚可，心悸阵作，以益气复脉、交通心肾为原则，方以炙甘草汤、交泰丸加减，在平肝潜阳方基础上加生甘草、炙甘草益气复脉，川黄连、桂圆肉清心泻火、引火归元，取得事半功倍之效。后期：以清肠腑湿热为大法，心与小肠相表里，小肠为心之离腑，一脏一腑，一上一下，转利枢机合为表里，强调心病可及小肠，小肠病亦可反作用于心。常用马齿苋、蒲公英清小肠之热，降心之虚火。方教授在诊治高血压过程中强调中医整体观，认为五脏六腑生理功能虽各有专司，但五脏之间生理上密切相联，病理上相互影响，通过五脏同调，来达到中医药全程防治高血压的目的，从而实现机体阴平阳秘的状态。