金哲从肝肾论治卵巢储备功能下降的经验

付寒雪 黄文玲

（1.北京中医药大学，北京100029；2.北京中医药大学东方医院，北京100078）

卵巢储备功能下降（decreasing ovarian reserve，DOR）指卵巢内存留的可募集卵泡数目减少和卵母细胞质量下降，导致生育能力降低，是育龄期女性不孕的重要因素，常表现为生殖内分泌紊乱，排卵障碍和不孕[1]。中医学中并无卵巢储备功能下降这一病名，陈素庵曾在《陈素庵妇科补解·经水不当绝而绝》中描述“女子月经于四十左右先期断绝”，傅青主于《傅青主女科·年未老经水断》中记载“有年未至七七而经水先断者”。据本病症状表现可将其归属于“月经过少”“月经周期不规律”“不孕”等范畴，发病与肾、肝、脾、冲任相关。

金哲教授是国家级名老中医，享受国务院政府特殊津贴，金教授认为本病多为肾虚肝郁证，治疗应从肝肾同源理论出发，补肾调肝并重，使精血旺盛，血海满盈，从源头改善卵子质量，提高女性生育力，临证用药灵活，屡见奇效。笔者有幸随师侍诊，现将其从肝肾论治卵巢储备功能下降之经验总结如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为本 《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》记载：“经本于肾，而其留五脏六腑之血皆归之。”可见，肾对月经的发生起主导作用。肾藏精，为先天之本，主宰人体生长发育以及生殖功能的盛衰。肾精充盛，天癸成熟，任通冲盛，卵泡得以滋养发育，经水按时而至；若肾精亏虚，则天癸竭源，任虚冲衰，缺乏物质基础则无以滋养卵泡、充盈血海，逐渐导致卵泡数量及质量下降，月经不潮渐至闭经。因此生殖类疾病皆与肾气相关，肾气的盛衰决定生殖功能的成熟与衰退。

1.2 肝郁为要 清代医家叶天士云：“女子以肝为先天。”刘完素在《素问病机气宜保命集》中记载：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”强调育龄期女性天癸已行，治疗上应以肝之调护为重。《万氏妇人科》记载：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”肝主疏泄，喜条达恶抑郁。当代社会竞争激烈，女性压力增大，加之该病病程日久，求子不得，忧思焦虑，情志抑郁，而致疏泄功能失常，肝郁气滞，排卵障碍。若肝郁日久郁而化火，肝火灼伤阴液，肝血亏虚，血海不盈，则经血失调。

2 治疗经验

2.1 补肾调肝为大法 肝肾同居下焦，乙癸同源，子母相依，《傅青主女科》说：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”治疗上以补肾填精为本、疏肝解郁为要，以达到益肾养肝、舒达肝气、理气养血、平衡阴阳之目的。金教授常选用女贞子、枸杞子、菟丝子、桑寄生等入肝肾经之品以补肝肾之精。女贞子味甘苦，性凉，归肝肾经，专滋肝肾之阴，滋而不腻。枸杞子味甘性平，归肝肾经，滋补肝肾精血，《本草经集注》谓其“补益精气，强盛阴道”。菟丝子味甘辛性平，归肝肾经，入胞宫，为平补肝肾之妙品，补肾阳而不燥，滋肾阴而不腻。桑寄生、续断、杜仲同用以奏补肝肾、调冲任之功。然肾内藏元阴元阳，孤阴不生，独阳不长，金教授认为填精不可拘泥于滋补肾阴，多辅以温补肾阳之品如鹿角胶、淫羊藿等使阴阳相济，阴得阳升而泉源不竭。现代药理研究表明，补肾中药可提高雌激素靶器官的雌激素受体表达，增强雌激素生物效应[2]，如女贞子、枸杞子、菟丝子等均具有类雌激素作用[3-5]。菟丝子可增强卵巢人绒毛膜促性腺激素（HCG）、黄体生成素（LH）受体功能及垂体对促性腺激素释放激素（LRH）的反应性，改善生殖内分泌功能[5]。对于疏肝解郁，金教授认为柴胡香燥之性劫阴耗气，很少用之，若应用必控制用量，并辅以白芍等滋阴养血之品。常选用绿萼梅、月季、合欢花、郁金等花类药物取其轻扬之性以柔肝解郁、养血安神，并且巧用风药，如用少量荆芥以升清解郁，《本草汇言》云：“荆芥……辛香可以散风，苦温可以清血，为血中风药。”

2.2 兼顾脾胃资先天 女子以血为用，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充盈，任通冲盛，得以滋养精血卵泡，月事以时下。因此金教授注重整体调和，临证必兼顾后天之本，常选用茯苓、白术、山药、黄精等以益气健脾，助气血生化，补后天以资先天。因补肾药多滋腻，故常配伍砂仁、陈皮等理气健脾之品，使其补而不滞。金教授喜用生麦芽，味甘性平，归肝脾胃经，具有健脾开胃、疏肝理气之效，《医学衷中参西录》云：“生麦芽……夫肝主疏泄，为肾行气，为其力能舒肝，善助肝木疏泄以行肾气……”

2.3 养促结合应周期 金教授在治疗过程中提出用药当顺应月经周期的气血变化，注重“养”与“促”之关系。“养”即充分滋养肾精，养内膜，养卵泡，是“促”的物质基础。经后期血海空虚，以补肾填精为主，常用熟地黄、女贞子、桑寄生、枸杞子等品以“养”。“促”即把握内膜血流丰富且达到一定厚度，卵泡发育成熟之时机，应用化瘀通络且不伤正的药物如丹参、赤芍、当归、鸡血藤等，以“促”气血运行、阴阳转化而使卵子顺利排出[6]。鸡血藤味苦微甘，性温，归肝肾经，入胞宫，功善补血通经、行血通络。金教授认为鸡血藤选用道地药材滇鸡血藤，其功效最佳，养血活血效果尤著。因此，补肾药中辅以活血化瘀药，既可避免雌激素引起的血栓风险[2]，同时亦可促进卵巢微环境血液循环，从而改善卵巢功能。排卵期也常以桑寄生和桑枝组成药对，一补一通以补肾通络。经前期则以补肾健脾为主，先后天相互滋养，任通冲盛，以助血海满盈，常加杜仲、茯苓、山药、白术等，若成功受孕亦有安胎之效。

2.4 既病防变重调护 当代育龄期女性压力增大、情绪波动等社会心理因素是卵巢储备功能下降发病率增加的重要病因。卵巢储备功能下降是卵巢衰老发生的早期阶段，若不予重视，失治误治则进展为卵巢早衰。因此，金教授在临证过程中强调早期治疗，防微杜渐，瘥后防复，注重生活调摄。常对患者进行心理疏导，使其放松心态，嘱其规律作息，不熬夜，适当进行户外运动，饮食方面少食辛辣，禁食寒凉，强调药食同源，如以蛤蟆油煲粥以补气养血、滋养冲任，可多食豆制品如黑豆，研究表明，黑豆具有良好的抗氧化作用，其异黄酮可调节激素效应，改善更年期症状[7]。对早期有临床症状的年轻女性进行宣教，提高对卵巢功能的保护与重视，对于有生育要求的患者，调经的同时积极备孕。已病者瘥后需巩固治疗，注重调摄，防止复发。

3 验案举隅

严某，女，29岁。2020年10月18日初诊。

主诉：月经提前伴量少近2年。患者初潮12岁，既往月经规律，经期5 d，周期28~30 d，量可，色红，偶有血块，无痛经。2年前因工作压力大出现月经提前，经期3~5 d，周期22~23 d，量少护垫即可，色鲜红，有血块，无痛经，经前乳胀。末次前月经：2020年9月20日，末次月经：2020年10月11日，周期22 d，经行3 d，量少，色鲜红。现月经周期第8天，刻下：情绪焦虑，头晕倦怠，腰酸，纳谷不馨，眠可，二便调，舌红、苔薄白，脉弦细。未避孕未孕1年余，配偶精液检查正常，计划妊娠，本周期无性生活。2020年10月7日查抗苗勒管激素（AMH）：0.94 ng/mL。2020年10月12日（月经第2天）查经阴式彩超：子宫前位，大小约4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚约0.5 cm，回声欠均匀，左卵巢大小约1.5 cm×1.8 cm×1.1 cm，其内可见2~3个卵泡样回声，右卵巢大小约2.4 cm×2.2 cm×1.0 cm，其内可见2个卵泡样回声。2020年10月13日（月经第3天）查性激素6项：卵泡刺激素（FSH）15.6 mIU/L；黄体生成素（LH）5.3 mIU/L；雌二醇（E2）28.14 pg/mL；孕酮（P）2.69 ng/mL；催乳素（PRL）13.7 ng/mL；睾酮（T）2.95 nmol/L。西医诊断：卵巢储备功能下降（DOR）；中医诊断：月经先期、月经过少（肾虚肝郁证）。治以补肾疏肝、养血调经。处方：

鹿角胶10 g，菟丝子15 g，女贞子12 g，桑寄生15 g，车前子10 g，枸杞子15 g，生地黄15 g，合欢花10 g，绿萼梅10 g，钩藤6 g，白芍12 g，生麦芽12 g，茯苓15 g，白术15 g，丹参12 g，鸡血藤12 g，红景天20 g，砂仁6 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服，经期停服。嘱患者暂避孕，缓解工作压力，调畅心情，忌食生冷油腻辛辣之品。

2020年10月24日二诊：现月经周期第14天，患者诉头晕疲乏、纳谷不馨症状有所改善，近两日有透明拉丝样白带，舌红、苔薄白，脉弦细。考虑排卵期，治疗在初诊方补肾疏肝养血基础上增强活血之力以促进排卵，同时考虑该患者经后期复诊不易，因此佐以同入脾肾经之品以充养先后天，使血海按时而至。在初诊方基础上去女贞子、枸杞子、生地黄，加桑枝12 g、赤芍12 g、杜仲15 g和黄精15 g，14剂。

2020年11月12日三诊：末次月经2020年11月7日，周期28 d，经行5 d，色红，量较前多1/3，偶见血块，无痛经，无经前乳胀。现月经周期第6天，余无不适，舌红、苔薄白，脉弦细。考虑经后期，予初诊方14剂。

2020年11月26日四诊：现月经周期第20天，诉近几日晚睡眠稍差，头晕疲乏明显好转，余无不适，舌淡红、苔薄白，脉细滑。考虑经前期宜健脾补肾、充养血海。结合舌脉，四诊合参，治以补肾健脾、养肝调经为主。于二诊方基础上去赤芍、桑枝、丹参、钩藤，加大枣12 g、茯神15 g、远志15 g以健脾养心、交通心肾、宁心安神，14剂。

后顺应月经周期调治，予初诊方、二诊方随症加减。

2020年12月20日六诊：末次月经2020年12月6日，周期30 d，经行5 d，色红，量中，偶见血块，无痛经。2020年12月8日（月经第3天）查性激素6项：FSH 8.53 mIU/mL；LH 2.31 mIU/mL；E2293 pg/mL；P 1.01 ng/mL；PRL 17 ng/mL；T<0.69 nmol/L。血清AMH：1.86 ng/mL。提示FSH水平明显下降，AMH水平较前升高，余无其他不适症状，月经周期、经期及经色、质、量均正常。考虑患者有妊娠计划，现月经周期第15天，查阴式彩超示：子宫内膜厚约1.0 cm，回声均匀，右卵巢无回声，大小约1.5 cm×1.6 cm。予二诊方4剂，嘱其B超监测排卵，并指导同房。排卵后治以补肾健脾、调经助孕为主，守四诊方出入治疗。

2021年3月7日七诊：停经35 d，自测尿妊娠试验阳性，查血HCG：2068.2 mIU/mL，P 27.3 ng/mL，E2269 pg/mL，予保胎药7剂。孕7周+查阴式彩超示：宫内早孕，可见卵黄囊及胎芽、胎心搏动。

按：本案患者月经先期而至，经量过少，属于中医学“月经先期”“月经过少”范畴。因社会环境、工作压力等因素，加之未避孕未孕1年余，患者求子心切，稍有焦虑，情志不舒，肝气郁结，郁久生热，热扰冲任，故月经先期而至；血受热灼，故经色鲜红，有血块；肝肾同居下焦，精血同源，肝血不足，肾精亏虚，胞宫失养，故见月经量少；腰为肾之府，肾精不足，外府失养，故见腰酸无力，精亏血少，自觉倦怠；肝木不疏，上扰清窍，故见头晕；肝木克脾土，脾失健运，故纳谷不馨；舌红、苔薄白、脉弦细均为肾虚肝郁之证。治以补肾疏肝、养血调经为主。初诊考虑患者处于经后期，血海空虚，方用鹿角胶、菟丝子、女贞子、桑寄生、枸杞子、生地黄以补肾填精，滋养卵泡，辅以车前子泄而通之，补中兼通；合欢花、绿萼梅、钩藤、白芍柔肝平肝、调畅情志，使木郁达之；生麦芽、茯苓、白术益气健脾以资先天，生麦芽亦有疏肝之效；丹参、鸡血藤、红景天活血养血，改善卵巢微环境，促进血液循环；砂仁理气使全方补而不滞。复诊结合月经周期随症加减治疗，经后期补肾填精以“养”，排卵期养血活血，促进阴阳转化以“促”，经前期补肾健脾，使气血调，冲任充，血海按期满盈，月事以时下，故有子。同时嘱患者调畅情绪，缓解压力，注重生活调摄。如此随症加减，患者月经规律，诸症明显减轻，激素水平基本正常，而后继续用药并指导同房，使肾气盛，脾气健，胎元固，则患者成功受孕。

4 结语

当今女性在社会中面临诸多压力，严重影响其身心健康和生活质量，导致卵巢储备功能下降的发病率逐渐上升，由该病而导致的不孕症一直是医学研究的热点。中医对本病论治独具特色，金教授以多年临床经验认为本病辨证多属肾虚肝郁证，治疗以补肾调肝为大法，顾护脾胃，顺应月经周期灵活用药，注重“养、促”结合，强调方随证转，随症加减，坚持“善医者，必先医其心，而后医其身”，对患者进行心理疏导，注重生活调摄，从而屡获佳效。