祛邪药在虚证防治中的运用

韩 行 张 林

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847）

1 截断虚实互生的恶性循环

1.1 因实致虚者，祛邪以防正气损伤 若病患邪气不尽，正气可能逐渐亏虚，故用祛邪药，祛邪以防正伤，并且有助于打破虚实互生的恶性循环。邪气阻碍正气充盈的机理有四：第一，邪气影响脏腑化生正气的能力，则正气亏损。如小儿疳积之证，食积损伤脾胃，气血难以化生，则患儿渐虚，面黄肌瘦、饮食不馨。治当消积以防气血不生，食积去而脾胃运，气血方能增长。王氏等[1]研究红黑丸治疗小儿疳积，以百草霜、寒食面等品消食化积为主，以党参健脾补气为辅，红黑丸组疗效相较于肥儿丸组更佳（P＜0.05）。第二，某些邪气由正气转化而来，邪气愈烈，则正气愈微。痰饮之生，或由热邪煎灼，或由寒邪凝滞，随着病情发展，自可损津耗液，令其化为痰饮，更伤津液。治当涤除痰饮、祛除病源，使正气不再损伤。若热淫于内，灼伤津液为痰，停于肺窍，不必滋阴复津，治当清热化痰，可投清气化痰丸，以苦寒之胆南星为君，辅以瓜蒌仁、制半夏，痰热除而津液自复。若寒淫于内，化津液为寒饮，不能润泽，杭氏等[2]针对消渴提出“漫云口渴多燥热，每需温阳用真武”，力倡在消渴病治疗中采用温阳之法，以附子、生姜等温阳散寒化饮，寒饮除，津液自不受病。第三，邪气过盛会直接损耗正气，“壮火食气”，即火热之邪过于亢盛则消耗正气。治当清火以防气耗，清泄邪火，则气不为火所耗而自存。如袁氏[3]治陆某消渴，患者初起燥热之极，进而正气逐日为火热所耗，呈现火旺气虚之势，出现神疲目眩、或渴或饥等症，此时若纯施补益，无异于南辕北辙，非清火补气之法合用不能获救，故投黄连、黄柏之类为主，略参黄芪、红参等品，服后精神转佳，尿糖降低。第四，有形实邪占据体内，正气无容身之所，正如《血证论·瘀血》言“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”。脏腑、脉道本为正常血液流通之处，若被瘀血占据，则有碍血液化生。治当活血以防新血不生。若见虚即补益收涩，不但新血难以生成，甚至瘀血也会缠绵难除。傅山在前人经验基础上创制生化汤，以当归、桃仁、川芎化旧以生新，他在《傅青主女科·闪跌血崩》中说：“盖此症之状……久之则面色萎黄，形容枯槁，乃是瘀血作祟……倘不知解瘀而用补涩，则瘀血内攻，疼无止时，反致新血不得生，旧血无由化，死不得悟，岂不可伤哉。”

1.2 因虚致实者，祛邪以防实邪滋生 因虚致实指正气不足，脏腑机能衰退，气血运行无力，以致气血阻滞，病理产物蓄积。虚证治疗中配伍祛邪药，可以预防实邪的滋生，从而避免虚证演变为虚实夹杂证，进而打破虚实互生的循环。

1.2.1 病在脾胃，配伍消食燥湿药 脾胃虚弱，难以运化津液、食糜，湿滞、食积从内而生，常出现纳差、脘腹胀满、腹泻等症，而成虚实夹杂之证。因此若遇脾胃气虚的病患，可在补益脾胃药中佐以消食燥湿之品，可以防止湿滞食积。如六君子汤治疗脾胃虚弱，本无实邪，但是为了避免脾胃虚弱导致湿滞食积，故于人参、白术之中参入陈皮、半夏行气化湿先行预防。

1.2.2 病在肺卫，配伍疏散风邪药 卫气由肺气宣发而成，肺虚难以宣发卫阳，因而卫气不固，“真气先虚，荣卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入”（《严氏济生方》），常出现自汗、畏寒、发热等症，而成虚实夹杂之证。因此若遇肺卫气虚的病患，运用补益药，当少佐以疏风之品，可以防止风邪侵犯。如玉屏风散治疗肺气虚弱卫外不固，本无实邪，但为避免肺卫气虚招致风邪，当于白术、黄芪之中参入防风，先行预防，正乃“黄芪得防风而功愈大”（《医方考》）。

1.2.3 病在肾脏，配伍利水渗湿药 肾阳亏虚，不能主水，水邪容易趁虚作祟，常出现水肿、怔忡、奔豚等症，而成虚实夹杂之证。因此若遇肾阳亏虚的病患，运用补肾助阳药时，少佐以利水渗湿之品，可以防止邪气滋生。如《温病条辨》的双补汤，治疗久痢食滑便溏，体内本无实邪，但为避免年老肾阳亏虚招致水饮邪气，当于肉苁蓉、巴戟天之中参入茯苓等品，先行预防。

1.2.4 病在心脏，配伍活血化瘀药 心血虚日久，濡养无能，则可使血行迟缓而成瘀，原有心悸、胸闷、脉细等症状，又出现心胸绞痛、唇舌紫黯、脉涩等症，而成虚实夹杂之证，如《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅塞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”因此若遇心血虚的病患，运用补益心血药，当少佐活血化瘀之品，可以防止瘀血损害。如加味养心汤（《医醇賸义》）治疗心血虚证，本无实邪，但仍于当归、酸枣仁之中加入丹参，避免心血虚导致瘀血。

1.2.5 病在肝脏，配伍疏肝理气药 《灵枢·本神》言“肝气虚则恐”，《素问·六节藏象论》言“肝为罢极之本”。肝主疏泄，若肝气亏虚，无力疏泄则生郁滞，在恐惧、疲乏的症状上，出现胁肋满闷、经下血块、痛经等症，呈虚实夹杂之证[4]，正如《医学衷中参西录》所说“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼”。因此若遇肝气虚弱的病患，运用补肝药，当少佐以疏肝理气之品，可以防止气滞血瘀。如刘氏等[5]以益气疏肝汤治疗乙肝患者，证属肝气虚弱，本无实邪，但为避免实邪，于白术、黄芪之中参入柴胡、香附等品，先行预防，符合中医“不治已病治未病”的学术思想。

2 加强补益药的补益作用

2.1 布散补益药的药力 虽然虚证当用补药，但是补药偏静，因此有时难以自行到达病灶，需要借助祛邪药善于通行的特性，布散补益药的药力。布散的形式有三：第一，若脏腑虚弱难以布散补益药药力，当以理气药、消导药等辅助，如香砂六君子汤，以木香、砂仁、陈皮等，配伍白术、人参，帮助脾气布散精微。第二，实邪扰乱气机，使得补虚药药力难以布散，当以祛邪药祛除邪气，则补益药药力自然布散。如痿证中，火热不但损伤肺津，且能扰乱肺气，使得宣肃失常，此即《素问·痿论》所云“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄着，则生痿也”，当于补药中配伍疏散风邪药。张氏[6]认为疏散风邪药能助肺之开宣，通畅肺气，通调水道，津液随之敷布全身，痿证有望痊愈，如清燥救肺汤（《医门法律》）以风药桑叶配伍麦冬、阿胶之类治疗“诸痿喘呕”。第三，部分祛邪药具有引经作用，能够帮助补益药直达病灶。如痛泻要方（《医方考》）治疗土虚木乘之泄泻，防风除疏泄肝经外，还利于补药行至脾胃补其虚弱，正如“若补脾胃，非此（防风）引用不能行”（《医方集解》）所言。

2.2 对补益药去性存用 有时补益药的药性与病证的寒热不相适应，而某些祛邪药对补益药有去性存用之功。阴虚生内热，本当投以甘寒滋阴之品，温补之品应该尽量避免使用，而李东垣创制当归六黄汤（《兰室秘藏》），投以熟地、当归、黄芪等温热药，因为辅有黄芩、黄连、黄柏等清泄火热实邪之品，以补益药之甘与泻火药之寒相配，符合“甘寒化阴”之法[7]，使温补之品在补益正气的同时，不会加重阴虚症状，此乃祛邪药对补益药去性存用的增效之功。另外，王冰曰：“寒之不寒是无水也，壮水之主以制阳光”（《重广补注黄帝内经素问·序》），纯寒清泄之品治疗虚热之证同样不合适，难以补益阴精亏虚，祛邪药配伍补益之品则有益于虚热证的治疗。同理，对于虚寒证，若欲投寒补之品，则需配伍温热之祛邪药。如治肾阳虚证，张仲景不投鹿茸、菟丝子等甘温补阳之品，而创制肾气丸，以大剂干地黄（今日所用之生地黄即汉朝之干地黄[8]，八两）配桂枝、附子（各一两），或亦有此意。

2.3 防止补益药滋生邪气 《难经·八十一难》言“无实实虚虚，损不足而益有余”，成为后世祛邪药不适用于虚证说法的渊源，针对方剂的整体效果而言，即不可以攻邪之剂治疗纯虚之证，而祛邪药不但有助于补益方剂效力的发挥，而且还能防止补益药的弊端，有利于虚证的治疗。补药大多滋腻，若同时患者脾胃虚弱而运化药力的能力降低，可能导致虚不受补，使得虚证迁延不愈，甚至变生他邪，如《本草新编·十剂论》云：“或疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎……愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。故补之法亦宜变。补中而少增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，更佳也。”因此，配伍消食化积药，避免了补药滋腻损伤脾胃的弊端，有利于补药更好地发挥作用，从而帮助虚证患者痊愈。

3 结语

在虚实相生的恶性循环之中，邪气扮演了重要的角色，而祛邪药通过祛邪扶正、祛邪防变，有助于打破恶性循环。虚证治疗以补益药为主，配伍祛邪药，在增强补虚药药力的同时，还能防止补药滋腻的弊端。因此，巧妙使用祛邪药，有反佐之妙用，得“治”与“防”之精髓，有助于临床虚证的防治，不要把祛邪药的使用局限于实证之中。