王晖“三定分层，环扣连锁”证治模式探析

2021-03-28顾颖杰陈霞波鲍翊君

江苏中医药 2021年7期

顾颖杰陈霞波鲍翊君吴琼

（1.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江宁波 315012；2.浙江中医药大学，浙江杭州 310053）

指导：王晖

王晖教授为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省国医名师，享受国务院政府特殊津贴，涉足杏林50余载，在内科杂病诊治方面积累了丰富的经验。王师提出“三定分层，环扣连锁”模式：“三定”即辨人定体、辨病定位、辨证定性；“分层”即据性析机、审机立治、组方用药及善后应变。彼此环环相扣，分层叠进，在临床应用中具有较好的疗效，现将该模式证治经验探析如下。

1 “三定分层，环扣连锁”模式概述

1.1 辨人定体体质是由先天禀赋、后天环境等因素相互影响而形成，在一定程度上决定着疾病的发展方向及预后转归[1]。辨人定体是指通过四诊收集的资料，判断人体属于何种体质的过程，即从宏观角度把握相对稳定的个人体质状态，如阴阳虚实、形色气脉等特性[2]，从而决定大致治疗方向，这是此证治模式的基础，也是中医“整体观念”的体现。王师在《灵枢》“五形人”基础上，结合国医大师王琦教授团队制定的体质分类标准[3]，将体质学说、阴阳五行、易理洛书及现代医学检查等引入五行体质，提出了“五行体质观”。其中几大常见特殊体质，如基于木土形体质的阴虚湿热质、木火形体质的血虚气郁质、土水形体质的气虚痰浊质、金形体质的营卫失和质等[4]，对临床诊治的宏观性把控起到关键性作用。

1.2 辨病定位辨病定位是指根据个体的外在临床表现，以病为纲，判断疾病发生部位的过程，这是本证治模式的核心。王师认为，病位的辨析方法，大致有以下几类：（1）从发病时辰、季节定位。其中时辰定位法主要有经络学说和运气学说两种。如风疹多发于春季，与肝风有关；又如丑寅卯时相关疾病发生于凌晨1～7时，为枢机不利、阴阳不相顺接而成。以上均属厥阴经病变范畴。（2）从脏腑功能定位。如肝有主疏泄、主筋、易动、藏魂等特点，出现月经不调、失眠多梦、神志异常、肢体活动不利等可定位于肝。（3）从体征特点定位。如肾有其华在发，开窍于耳及二阴，在志为恐等特点，出现头发花白、听力下降、男子阳痿少精、女子不孕、儿童生长发育迟缓等可定位于肾。（4）从发病病因定位。如暴怒引发疾病，多与肝有关；如病因为饮食不节，则多与脾胃有关。（5）从经络循行定位。如肝经有循喉系、布胁肋、绕阴器等特点，出现胁肋胀痛、颈部瘰疬、偏疝坠痛等可定位于肝经。王师指出，临床疾病千变万化，当圆机活法，以辨明疾病发展规律、病邪传变规律为旨要。

1.3 辨证定性辨证定性是指根据患者临床症状、体征，以及部分检测指标，判断疾病当前属性的过程。病性辨析，是对辨病定位的补充，亦是论治的前提，如何确定阴阳、气血、虚实、表里、寒热属性，以及风、寒、暑、湿、燥、火、痰、瘀等病理因素，为掌握疾病发展方向的关键。由于单一疾病性质或病理因素相对少见，很多疾病常兼杂多种病理因素，因此，对其加以细心梳理，能为病机分层提供依据。王师指出，病性与病位常息息相关，如肝阴不足、肝阳偏旺、脾气虚弱、心血暗耗，又如肝风、心火、脾湿、肺燥、肾寒等，如此辨证更为迅速、准确。将辨体质、辨病位、辨病性三者紧密结合，是一种综合运用的中医诊疗思维。

1.4 据性析机据性析机即在上述三步基础上，分析脏腑功能是否发生异常，掌握疾病发生、发展内在机理的过程，为该证治模式最关键的部分。王师根据疾病发展的连续性、动态性及矛盾的主次原则，创造性地提出“牢牢把握基本病机，动态掌握阶段病机，精心梳理兼夹病机，细心挖掘潜伏病机，果断处理即时病机”的原则[5]，扩大了病机理论使用范围。

基本病机是指疾病发展变化过程中一般不改变、影响疾病始终的主要矛盾。从传承工作室所详细记载的三千余份病案中，王师提炼出心肝血虚、阴虚湿热、肺脾气虚、肝肾阴虚等十大基本病机，具有较强的临床实用性。即时病机是指疾病发展过程中近期出现的与主要矛盾非直接相关，但对基本病机有一定影响的病机。阶段病机是指该病的基本病机在某一阶段，因年龄、病程、饮食起居、情志等因素，导致标本缓急发生改变而出现的病机。兼夹病机是指基础疾病发生发展过程中出现的非相关性疾病的病机，一般此类病程较长，缠绵难愈。潜伏病机是指对主症的形成和发展有重要影响的病机，虽然临床上可能并无明显的相应症状或体征出现，但确实存在于疾病发展过程中，具有隐匿性、潜在性等特点。兼夹病机和潜伏病机概括难度大，要求临床医生具备敏锐的诊断思路，抽丝剥茧，精细梳理。

1.5 审机立治审机立治是指在前四步辨证分析的基础上，详审病机，确定治疗原则的过程。经云：“治病必求于本”，治病求本是中医治病精髓之所在。王师在此基础上，制定了立治十法：一则必详查四诊，三因制宜，捕风捉影，深刻把握疾病本质；二则遵“传承精华，守正创新”之原则，提倡返本与创新，将中医气化理论与此模式相结合，协同创新，别开生面；三则灵活运用病机分层理论，抽丝剥茧，分层治之，若遇疑难，可从痰、浊、虚、瘀、郁等角度考虑；四则广开临证思路，切忌“头痛医头，攻其一点，不及其余”，提倡“出奇制胜，声东击西”“诸邪相合，分层击之”“治法难定，首选‘和’法”；五则不囿西医病名和理化检查，据证而辨，治当从机；六则培护胃气，调养正气，贯穿始终；七则若遇疑难病、慢性病，则徐图缓求，欲速不达；八则包容立治，吸纳单方验方、专病专方；九则中西常融，彼此借鉴；十则重视心理治疗，消除病患紧张、焦虑之情绪，注重“病的人”，而非“人的病”。

1.6 组方用药组方用药是指在审机立治，确定治法之后，酌情选择合适药物，按照一定要求，妥善配伍。在临证中，王师常言，医如将军，药若士卒，良医者必善调兵遣将，行军布阵，精于辨证，明审药性，长于配伍，洞察转归，无一子虚设，无一药杂陈，即清代著名医家徐大椿“用药如用兵”之意[6]。临证常用药对，常采取双药配合，三药互助：（1）药性相近，相辅相成。如蝉蜕配僵蚕，蚤休配三叶青，桑白皮、黄芩配芦根，蜂房、天龙配地龙等。（2）药性相反，相制相约。如黄连配干姜，玄参配苍术，半夏配夏枯草等。（3）善用引经药。如石菖蒲、远志、五味子、白芷、磁石入耳窍；骨碎补、透骨草、鹿角片、土鳖虫入骨髓等。临证中王师常采用自拟方和经方组合，坚持以法组方，以法遣方，以法类方，以法释方，君臣佐使，主次分明。王师常言，善用药者可扶正祛邪，善配伍者可引病入瓮，二者结合，是为“大医”。

1.7 善后应变善后应变即通过辨证论治，立法处方后，根据病情发展和变化，选择恰当的应变方法，使形气保持稳态结构，最终达到治病愈人之目的。善后应变分为以下几种情况：正胜邪退，病情好转者，应固本培元，防止复发；疗效未达预期者，倘若证候如故，且主位病机不变，前方对因对证，无一虚设，则守方继服；倘若枢机转动，如潜伏病机、兼夹病机之前未曾察觉，主位病机并未仔细梳理，则应细审其证，方随证转；平添他症，病情反加重者，当反思是否伊始辨证有误，是否出现即时病机等。王师指出，遣方用药可量动味不动，可少数药味动而余量不动，可少数药味动而余量亦动，甚可更方易药，但应谨守病机，方证合一。

2 “三定分层，环扣连锁”模式探索

随着医学模式和疾病谱的变化，传统意义上的辨证和辨病模式正面临巨大挑战。过度强调辨证或辨病，均不利于发挥中医的疗效优势[7]。随着医学的发展，人类对疾病的认识观不同，现代中医临床诊疗思路在诊断中存在宏观病体与微观病名如何处理、西医病理和中医病机如何定性等矛盾，在治疗中存在中药药理药性与现代药理的关系如何结合等矛盾。若只知模式步骤，不知玄机妙理，即便是心慕手追，亦是邯郸学步。因此，王师将其临床经验归纳如下。

2.1 病证结合，双重诊断，治从中医此方法适用于诊断、辨证较为简单的疾病。如感冒中的风寒证用荆防败毒散加减，风热证用银翘散或葱豉桔梗汤加减，暑湿证用新加香薷饮加减，气虚证用参苏饮或玉屏风散加减，阴虚证用加减葳蕤汤加减等；又如急性支气管炎，风寒袭肺证用三拗汤合止嗽散加减，风热犯肺证用桑菊饮加减，燥邪犯肺证用桑杏汤或杏苏散加减，肺气虚证用补肺汤合玉屏风散加减等。此外，临证还可按照兼症、夹杂症之变化进行化裁，充分体现了中医辨证论治的特色。

2.2 辨病为主，辨证为辅此时以掌握西医病理为主，结合中医病机。该方法适用于研究相对比较透彻的常见病、多发病。如王师将桥本甲状腺炎分为甲状腺功能亢进期（阴虚阳旺期）、甲状腺功能正常期（痰瘀互结期）、甲状腺功能减退期（正虚邪实期），其中痰瘀互结期又可分为气虚痰瘀证、血虚痰瘀证、阴虚痰瘀证等。常用于治疗痰瘀互结期的自拟软坚散结汤（夏枯草、三棱、莪术、浙贝母、猫爪草、山慈菇）中的夏枯草，具有清火、消肿、散结之效，对改善甲状腺功能、减轻甲状腺肿大具有较好作用；治疗正虚邪实期的三和汤（由桂枝汤、小柴胡汤、玉屏风散组成）具有调和营卫、扶正祛邪之效，全方合用可改善甲状腺功能，增加残存甲状腺组织的分泌功能，从病理上减轻甲状腺退行性变化。

2.3 辨证为主，辨病为辅此时以熟谙中医病机为主，兼顾西医病理。此方法适用于一体多病患者。此时，患者常多病缠身，虚实互兼，阴阳失调，病机错综复杂，当以整体观念为指导，辨证论治为准则。如一代谢综合征患者，形体肥实，面色黄暗，皮肤油腻发亮，头发脱落，神疲懒言，口中黏腻，动则汗出，肢体沉重，大便稀溏，尿浊不畅，脉滑涩而无力，当属气虚痰浊兼有湿热之证，予自拟降浊合剂（丹参、葛根、生黄芪、苍术、薏苡仁、生麦芽、生扁豆、绞股蓝、鸡内金、生山楂、山药）以益气健脾、升清降浊，促进机体气化功能恢复。全方具有改善胰岛素抵抗、调节脂质代谢、保护胰岛β细胞等作用。

2.4 无证可辨，结合体质，从本论治此方法适用于罹患一种或多种慢性疾病而耐受性较好的患者。此时，患者仅有理化指标异常而无明显体征，需通过询问饮食结构、生活习惯、社会关系等，判断患者发病之根源，从本论治。如高血压病患者兼有生活压力大、情绪易激动，属阴虚阳亢，可予自拟降压四味汤（桑寄生、石决明、天麻、夏枯草）；高脂血症患者兼有嗜好烟酒、饮食辛辣，属湿热瘀阻，可予自拟降脂四味汤（茵陈、泽泻、生蒲黄、决明子）。

2.5 无证可辨，检查无殊，治从体质此方法适用于亚健康人群。当从九种体质类型入手，或从特殊体质类型（五形分类、六经分类、药人分类、方人分类）入手，辨体论治。如症见神疲懒言、语声低怯、常自汗出、动则尤甚，查体见形体消瘦、肌肉松软、面色苍白，属气虚体质，当拟四君子汤化裁；又如皮肤白皙、头小面长、两肩较宽、背部挺直、身材较瘦，属木形体质，当拟加味四物汤化裁；再如自觉气上撞心、心中疼热者，平素性急易怒，伴有头晕头痛、咽干口渴者，属厥阴体质，予乌梅丸化裁；等等。

2.6 舍证从病，舍病从证，攻其一点此法同样适用于一体多病患者。此时病证复杂，各种病机相互掺杂，主次难明，如有即时病机者，先从即时病机入手，如无即时病机者，则从兼夹病机入手，先抓住主症，做到药少力专而攻之，待症状缓解，再从本论治。此法为权宜之计，不可常用。如王师曾治一郁证患者，苦于失眠年余，平素焦躁难安、心悸而烦、口舌溃烂、咽干喜饮，复因与人相争，暴怒面赤、嗳噫频频，且伴胃脘痞满、神疲乏力、面部及双下肢浮肿、舌质淡红苔黄腻、脉弦细滑。此为心肝阴虚，胃经燥热，脾湿郁火，水火失济，虚实夹杂融于一体，病程长、主诉繁、病机杂，属疑难病范畴，施治颇为棘手。王师另辟蹊径，抓住口舌溃烂、胃热脾虚这一主位病机，先投以自拟口疮十三味（升麻、黄连、牡丹皮、生地黄、淡竹叶、栀子、知母、石膏、藿香、防风、太子参、当归、甘草）出入治之，待口疮平，烦热减，再以血虚气郁为主位病机，复投以酸甘宁心汤（酸枣仁、淮小麦、麦冬、百合、茯苓、青龙齿）治之，迭进3个月，诸症渐消。

2.7 病症结合，病证结合，中西合璧此方法适用于恶性肿瘤、慢性肾病、风湿免疫性疾病等。其共同特点为西药疗效好而毒副作用大，取中西结合是为发挥中医中药之优势，既增西药之疗效，又减其不良反应。如王师曾治一宫颈癌术后尿急腹痛患者，自第20次放疗后出现尿频尿急、尿色黄浊、少腹灼痛，无畏寒发热、无尿中砂石，先后中西迭服而无寸效。王师抓住其兼有神疲乏力、头晕耳鸣、夜寐扰梦、大便黏腻不爽、努力脱肛、舌质淡红苔薄白腻、脉细虚等特点，从和枢机、利湿热入手，投以小柴胡汤、当归补血汤、香连丸出入2个月，渐取佳效。

2.8 立足于人，舍病弃证，综合论治即从人体生命整体角度、功能角度、运变角度，找出规律，综合论治。王师常言，要重视“病的人”，而不是“人的病”，治病先治人，将人文与科学相结合。此方法适用于病情较重，元气大伤者。如王师曾治一心梗支架植入术后且股骨颈骨折的患者。其人语声低微，精神萎靡，胃纳不馨，大便溏稀，口干不欲多饮，舌干红苔光净，两寸脉细浮、两关脉细缓、尺脉沉微上下推动方能测出。此属大病之后，元气息微，精血虚衰，除服用朝白参、西洋参、五味子、佛手、麦冬外，另嘱家人稍稍给予粥油，但不可频繁叫醒患者。1周之后，患者胃纳好转，精神振作，能一般言语交流，手足变温，目光有神，舌质红润，苔由光净转为薄滑，寸口脉细弱，遂予别直参、西洋参善后。

2.9 药后分析，圆机活法，随证治之药后症状无明显改善，多见于久病体虚或多病缠身者，病机复杂，方药难以速效，当徐图缓进，继守本方，临床上往往选用和法、和方、和药；如主位病机有变，或兼夹病机、潜伏病机趋于主位，当细细审之，治随证转。药后症状稍减，继守原方，随证化裁；药后症状显减，随证化裁治之，逐一击破，最后调理中焦善后。药后症状加重，首先分析病因、病机、病位、病性、病势，梳理病变本质所在，如主位病机未变，遣方用药，可主次易位；如主位病机有变，则更方易药。如王师治疗一失眠患者，初诊时伴心烦懊侬，胸肋胁胀，手足心热，腰痛神疲，尿短无力，大便黏滞，舌质暗红、苔薄黄腻，脉细滑。此为肝经湿火，冲扰心神之象，先予龙胆泻肝汤加味1周，夜寐少安。然患者未经复诊而自行再服1周，便泄2次，夜寐反见不宁。后经王师再诊，患者舌苔由黄腻转为薄腻，脉象由细滑转为细弦，此为肝经湿火转为心肝血虚、气机不畅为主位病机，故改以酸甘宁心汤合越鞠丸出入，夜寐复又转宁。