严冰治疗慢性肾炎用药之经验

2021-03-28严晓枫王素芹张芳芳

江苏中医药 2021年7期

严晓枫王素芹张芳芳

（南京中医药大学附属淮安中医院，江苏淮安 223001）

慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、水肿、高血压伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病。该病迁延难愈，最终部分病例将发展为终末期肾病。严冰教授为江苏省名中医，从医60年，勤求古训，扎根临床，在慢性肾炎的诊治方面积累了丰富的临床经验。笔者跟师多年，深受启迪。兹将严老治疗慢性肾炎之用药经验介绍如下，期与同道共享。

1 治宗脾肾，用药双楫并举

慢性肾炎治宗脾肾是其关键，但在具体运用时必须抓住主次。脾虚严师重用黄芪、党参、山药、茯苓，补脾之气，升脾之阳，健脾渗湿，养血利水。其中黄芪、党参、山药三味皆入脾肺经，还能起培土生金、增强肺气通调之作用，杜绝水邪成灾。肾虚用山萸肉、巴载天以鼓舞肾气，固肾节流。因脾阳得健，则肾阳得复，先天全赖后天之呵护，故而补肾当不忘健脾，双楫并举。

慢性肾炎的治疗，重在温补脾肾，尤以肾阳虚衰占重要地位。而肾之阴阳是互根的，故温补肾阳时，当顾其阴虚，具体运用宗张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭”之旨。严师用党参、黄芪、山萸肉等助阳，佐生地黄、枸杞子、阿胶等养阴，燮理阴阳，以增一份元阳，长一份真阴为原则，并密切注意其他诸脏的功能，临床随症加减，获效满意。

2 活血化瘀，用药利取其大

治疗慢性肾炎，严师谓“活血化瘀应贯穿其始末”。药选丹参、益母草、土鳖虫、炙水蛭之味，这些药物皆有促进血液循环的作用，有助肾功能的恢复、水肿的消退、蛋白尿的转阴和血尿的消失。因慢性肾炎患者脾肾本虚，用药尤需注意顾护气血，活血化瘀药久用多易耗血伤阴。故临床选择活血化瘀药时，严师常选丹参、益母草等草本类活血化瘀药。丹参《本草纲目》谓其能“破宿血，生新血”，世有“丹参一味功胜四物”之语。考丹参苦非大苦，寒非大寒，入心（包）肝经，活血不耗血，因非大苦，亦不燥血，故治慢性肾炎乃当选之味。益母草其性微寒，味辛能散，归膀胱经，功善活血利水而消肿，据“血水同源”理论，活血利水两相兼顾，对治慢性肾炎水肿乃首选之味。

严师还常用血肉有情之品，如土鳖虫、炙水蛭之属，考土鳖虫又名䗪虫，性寒不大寒，味咸不显咸，入肝经，有活血化瘀、通络止痛之功效，兼通督脉、补益肝肾。医圣张仲景之抵当汤、百劳丸、大黄䗪虫丸，皆用土鳖虫。严师宗仲景“五劳虚极羸瘦……大黄䗪虫丸主之”之旨，用土鳖虫治疗慢性肾炎，严师谓此乃仲景之法心悟也。慢性肾炎不等同于“五劳虚极羸瘦”，但其虚是雷同的，土鳖虫属“血肉有情之品”，虽破血但不峻烈，能行能和，破血不伤血，祛瘀不伤正，是一味平和的活血化瘀药；水蛭，味咸苦，性平，入肾与膀胱经，亦属血肉有情之品，有破血逐瘀之功效。凡破血之药，多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，诚如张锡纯说：“水蛭破血而不伤新血，纯系水中精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”然水蛭终属化瘀峻药，严师用量多在6～10 g之间。对于慢性肾炎活血化瘀药的选择，严师更重视权衡利弊，使活血而不伤正，力求利大而弊小。

3 消除血尿，用药不忘协同观

对于慢性肾炎血尿，严师认为不能见血止血，应将补气摄血、活血止血、凉血止血三法一统，用药不忘协同观。言补气摄血，实则是益气养血，血足则流畅，畅则新血生，瘀血去，血自归经的一种图本之举。脾主生血统血，诚如唐容川《血证论》所云：“五脏皆受气于脾”，提出“用归脾汤统治”，很有见地。慢性肾炎的尿血有直观可见，有尿检所得，谓之尿隐血，其因皆与脾有关，故用党参、黄芪、白术健脾摄血。

活血止血是矛盾的统一，凡出血之症皆有留瘀之机，止血之味皆有留瘀之弊，止血应活血，血止不留瘀，这是治已病、防未病的一种治疗方法。严师临床选用三七、花蕊石之味活血止血。考三七性温，味甘微苦，入血分，归肝经，为活血化瘀、活血止血之良药，有止血不留瘀、活血不耗血之妙；花蕊石酸涩性平，归肝经，既能活血止血，又能收敛止血。此二味乃严师活血止血之必选用药。

凉血止血，对慢性肾炎而言，目的有二，一为使其“血还其道，不致奔脱”（唐容川《血证论》），二为凉以清毒（血毒、尿毒、热毒、药毒……），而奏凉血止血、顺清其毒之功。严师喜用生地黄、牡丹皮、大黄之味。生地黄性寒味甘，功擅凉血止血，又兼能养阴，对慢性肾炎血尿的治疗可奏凉血止血之效，又能配合补肾之山萸肉、巴戟天起到阴阳互补之功，无害而利大；牡丹皮性微寒，味苦辛，归肾经，因寒能凉血、辛能行血、苦能泄热，既能凉血止血，又能活血化瘀，对慢性肾炎之血尿属首选之味；大黄味苦性寒，严师选大黄，一为清热，二以通腑兼泄肾毒，三则止血不留瘀。唐容川《血证论》用大黄治血证凡三十多处，涉及五脏六腑，以折其气分之热而达止血之目的，值得后人借鉴。故慢性肾炎血尿，严师选药常不离生地黄、牡丹皮、大黄三味，每又三法一统，相互协同，共奏消除血尿之功。

4 消蛋白尿，用药不忘优选观

尿蛋白为水谷精微下泄之征，脾虚则清浊升降失常，肾虚则固摄无权而致精微下泄，对于慢性蛋白尿反复出现长期不消者，严师每重用黄芪、党参、山药、白术等健脾益气、升阳固泄。以上四味药，皆药性平和，有调和脾胃之功，适合慢性肾炎患者长期服用。用巴戟天、龟甲、熟地黄、金樱子、芡实、冬虫夏草等补肾固精，符合肾精宜藏不宜泄、宜敛不宜散的特点。所选药物都具有扶正固本的作用，现代药理研究发现黄芪、党参、山药还能提高免疫功能，对防止病情进展有积极意义。治疗慢性肾炎，不忘治本，优选观第一。严师还作了个比喻：“竹叶扁担一小舟，看上相似绝非同，隅读为偶也偶然，医系人病不堪从”，以此告诫弟子。

5 利水消肿，用药不忘制约观

慢性肾炎肾病型水肿，伴胸水、腹水者，暂用攻泻逐水法，对排出体内水毒有一定效果，但绝不能久用，水肿稍退，当立即着手固本。攻逐之法，易伤正气，故严师多健脾在先，渗湿利水在后，互相制约，标本兼顾，以防利水伤阴、阴伤及阳之弊。

慢性肾炎因脏腑功能失调致水湿泛滥，故不能见水治水，利水消肿还当与调整脏腑气血阴阳相结合。如脾虚气弱，健运失司，水湿内停，可健脾益气、渗湿利水，采用健脾利水法，选用四君子汤、五苓散等，药用黄芪、党参、白术、山药、茯苓等；若肾阳不足，命门火衰，气不化水，水湿泛滥，可用温肾利水法，选用真武汤、肾气丸等，药用附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴等[1]；如气机不畅，当理气行气与渗湿利水同用，药用槟榔、大腹皮、木香等标本兼治。

严师治疗慢性肾炎水肿，茯苓乃必用之味，考茯苓味甘能补，味淡渗湿，药性平和，既能祛邪，又能扶正，利水而不伤正气，为利水消肿之要药。每与泽泻、白术相伍：泽泻甘淡渗湿，利水作用较强；白术性温味甘苦，归脾胃经，为补气健脾之要药。茯苓、泽泻渗湿，得白术之助，健脾护胃。但需注意生白术与炒白术有所不同，生用有利于胃，炒用有利于脾。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，炒用者可燥湿，故有利于脾，生用者无燥性，则有利于胃，无碍于脾，生、炒运用，各取所需。

6 量关疗效，用药不忘量变观

量变引起质变是事物发展的普遍规律，临床用药亦如此，剂量小可以四两拨千斤，量大则能担重任。严师治慢性肾炎，常用大黄、黄芪、泽泻、仙鹤草四味。用无定量，因需而变。如大黄，用于通便用量5 g，生用，沸水冲服，药到便通，取其速效；用于活血化瘀用量10 g，不必后下，缓化其瘀；泻火泄浊、灌肠排毒用量30～50 g，导毒下行，各显其效。黄芪固表，用中剂量15 g，与白术、防风相伍；益气健脾用小剂量10 g，缓补慢来；消蛋白尿则重用30 g，与山药、芡实相伍，益气固精，据情可增至50 g。泽泻用于利水消肿，用量10 g，利水不耗阴；用于慢性肾炎肾衰“变症”，利水醒脑，则用15～30 g，取其速效，醒则药减。治慢性肾炎尿血者，仙鹤草是严师首选之品，仙鹤草性平，既能止血又能补气，每用30 g，平和效佳。至于用量更大者，严师认为不需。掌握量变，以取效为原则。

7 清热解毒，用药不忘整体观

药物的作用须赖胃气的输布，慢性肾炎的治疗一般疗程较长，难以速效，而慢性肾炎属本虚标实之证，热毒、湿热、水湿、瘀血为标，又以湿热为多见，故临床治疗慢性肾炎常用清热解毒药物以祛热毒、湿热等邪毒，此类药物多性寒味苦，应用时当从整体观着手，防苦寒败胃。在治疗用药中酌加陈皮、砂仁等调理脾胃之气。慢性肾炎以脾肾气虚为本，临床常用健脾益肾、调补气血之味，如熟地黄、当归、阿胶等，用药须防滋腻碍胃，可加炒麦芽、焦山楂、砂仁、陈皮等健脾助运，相得益彰。胃气不足可佐太子参、生白术、茯苓益气护胃；胃阴不足用南北沙参、麦冬滋养护胃。慢性肾炎病势缠绵难愈，患者常因久病不愈，致情志不畅，而见木郁克土或土虚木贼，治佐调畅气机之味，药用郁金、娑罗子、八月札、木蝴蝶之属，治疗慢性肾炎切记用药整体观。

8 肾炎“变症”，用药不丢“三不一灌”

慢性肾衰竭，即严师称之为慢性肾炎的“变症”，肾衰竭目前尚无有效的治疗方法。如何延缓慢性肾功能不全的进展，使病人肾功能能够相对稳定，还是一个难题。严师采用益肾健脾扶其正，泄浊化瘀祛其邪，治疗慢性肾炎“变症”，获效较满意。严师称之为“三不一灌”法，即治本不放、活血不丢、排毒不让、灌肠给药。其具体应用陈师强调以辨证为宗，随证而变。湿浊热毒盛者，药用生大黄、枳实、水牛角、丹参等泻火降浊；胃中秽浊邪毒盛者，药用生石膏、生大黄、黄连、赤芍等清胃泄浊；气虚懒言，气短不足以吸者，药用黄芪、党参、生大黄、丹参等益气降浊；脉微细，大汗出，张口气促，尿失禁者，药用人参、熟附片、生龙骨、生牡蛎、生大黄等回阳固脱泄浊；面赤气粗，脉弦滑，查颅压高者，药用生大黄、川牛膝、泽泻、丹参等脱水降浊；肾阳衰微者，药用附片、人参、肉桂、丹参、生大黄、牡蛎等温阳降浊[2]。

9 验案举隅

吴某，女，36岁。2020年5月21日初诊。

主诉：腰酸乏力1年余。患者2019年4月体检发现尿蛋白（++），尿隐血（+++），行肾穿刺活检提示：IgA肾病，查24 h尿蛋白定量1.65 g，肾功能正常。1年多来服用黄葵胶囊治疗，未见明显效果。刻诊：腰酸乏力，疲劳感重，纳谷不香，大便溏稀，畏寒怕冷，稍有受凉则觉咽部不适，夜寐尚可，时有烦躁。舌质淡紫边有齿痕、苔薄白微腻，脉沉细弦尺弱。辨证属脾肾气虚，瘀血阻络。治拟健脾益肾，活血化瘀。处方：

炙黄芪15 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，山药15 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，金樱子15 g，炒芡实15 g，土鳖虫10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，花蕊石20 g，仙鹤草30 g，炒麦芽15 g，砂仁5 g，陈皮10 g，木蝴蝶10 g，甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎400 mL，早晚分服。

5月28日二诊：患者诉服药后无不适反应，乏力感较前减轻。舌淡紫、苔薄白，脉沉细弦。上方黄芪增至30 g，加紫珠草15 g，继进7剂。

6月4日三诊：查尿常规示尿蛋白（+）、尿隐血（+），患者诉大便已成形，纳谷好转。二诊方又服14剂，复查24 h尿蛋白定量0.85 g。

后继用上方加减治疗2个月，诸症消失，多次尿检：尿蛋白（±），尿隐血（±）或（-），病情平稳。

按语：本案患者素体脾肾气虚，脾虚则清浊升降失常，肾虚则固摄无权而致精微下泄。方用黄芪、党参、山药、白术、茯苓健脾益气、升阳固泄，用山萸肉、巴戟天、金樱子、芡实补肾固精，用牡丹皮、丹参、土鳖虫活血化瘀，用花蕊石收敛止血而不留瘀，酌加陈皮、砂仁、炒麦芽健胃助运，调理脾胃气机。患者久病不愈，情志不畅，加用木蝴蝶既可疏肝和胃，又可清肺利咽，一举两得。诸药合用，切中病机，故取得较好疗效。