王彦刚基于核心病机“郁滞不通”辨治怕冷症经验撷英
2021-03-28申鹏鹏马立亚赵悦佳杨煜晗
申鹏鹏 马立亚 赵悦佳 杨煜晗
(河北中医学院研究生学院,河北石家庄050091)指导:王彦刚
怕冷症是指患者自觉严重畏寒怕冷,伴有自汗、畏风、疲劳乏力、表情淡漠、性欲低下的一组症候群[1]。现代医学对于怕冷症并没有明确定义,且对其发病机制亦不明了。西医学通常认为怕冷症属于躯体形式障碍的一种表现,并不能证实其有器质性损害或明确的病理生理机制存在。在治疗上一般采用心理疏导和(或)联合抗精神病药物、运动治疗[2]。中医古籍中亦无此病名,医家根据症状常将怕冷症辨证为肾阳虚,治疗上施以温肾补阳法。
王彦刚教授从事中医内科临床工作30载,享受国务院政府特殊津贴,对于中医疑难杂症的辨证论治有独到见解。王教授在临证时不拘泥于怕冷症辨证为肾阳虚的观念,结合患者实际,始终谨记中医学“整体观念、辨证论治”之精髓,倡导“核心病机观”理论,认为怕冷症的核心病机为“郁滞不通”,并根据这一核心病机将怕冷症归纳为肝气郁结证、痰湿阻滞证、饮食停积证、瘀血阻滞证、郁火内结证,在治疗上具体施以疏肝理气、化痰祛湿、消食和胃、活血化瘀、清热泻火之法,疗效显著。笔者有幸随诊左右,获益良多,现将其辨治经验总结如下,以飨同道。
1 核心病机,郁滞不通
核心病机早在《内经》中即有所提及,如《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。盛者责之,虚者责之。”意思是在临床上要以病机为导向,辨证分析核心证素,然后再针对相应的证型辨证论治[3]。王教授认为核心病机是疾病发生、发展、变化、预后过程的关键因素,只有抓住了核心病机才能抓住疾病的核心矛盾。辨清核心病机,确定临床证型,才能够明确具体治法,从而精准选方用药,即法随证立,方从法出。
中医学认为“阴盛则寒”,即阴气偏盛,功能障碍或者减退,产生热量不足,以及代谢产物积聚的病理状态,这些都表现为实寒症状;“阳虚则外寒”,即功能减退,反应性低下,阳热不足的病理状态,常表现为虚寒症状。因此,从中医理论上讲,无论是阴气偏盛还是阳气虚弱都可见到怕冷的症状。但是,王教授根据临床实际以及多年来的经验发现,临床上由于阴气盛或者阳气虚所导致的怕冷症患者极为少见,最多见的是由于“郁滞不通”所导致的怕冷,故将怕冷症的核心病机定为“郁滞不通”。“郁滞不通”一说起源于《内经》,书中提出了“五气之郁”,并确立了治疗法则。《素问·六元正纪大论》有“五常之气,太过不及,其发异也”以及“郁极乃发,待时而作”之说。其后,朱丹溪又提出了“六郁”学说,《丹溪心法·六郁》[4]云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”“六郁”即气、血、痰、火、湿、食之郁,丹溪认为以气郁为先,并由此提出了治疗“六郁”的经典方剂——越鞠丸。我们这里所说的“郁滞不通”具体指气、痰湿、饮食、瘀血、郁火的阻滞不通。王教授根据此核心病机以及《金匮要略》中“阳气不通则身冷”,将患者的怕冷形象地比喻为“暖气管道被堵”,即暖水管被水垢等所堵,阻挡了热水流通,即使水烧得再热,暖气管道亦是冰凉,从而不能温暖房间。这里的暖气管道即喻指人体脏腑经络,水垢即喻指痰湿、瘀血等病邪。人体脏腑经络为病邪所郁滞,则气血津液运行不畅,气的温煦作用失常,脏腑机能减弱,从而表现出怕冷的症状。
2 审症求因,辨证分型
2.1 肝气郁结证 此类患者常表现为怕冷兼有情志抑郁或急躁易怒,胸胁、两乳或少腹等部位走窜胀痛不舒,经常性失眠,脉弦等症。气是人体内活力很强、运行不息的极精微物质,是构成人体和维持人体生命活动的基础物质之一。气有温煦作用,可促进机体产热,消除寒冷,使人体温暖从而维持相对恒定的体温。王教授认为现代社会生活节奏较快,工作、学习以及家庭生活的压力普遍较大,故容易出现情志不畅,导致肝郁气滞。肝主疏泄,肝气具有疏通、畅达全身气机的作用。肝气郁结,疏泄失职。首先,气不能畅达全身而发挥温煦作用;其次,人体血液的运行和津液的输布代谢有赖于肝气的疏泄作用,气机阻滞,血液、津液无法畅达全身,故脏腑运化低下;最后,中焦脾胃的运化亦有赖肝气的协调,脾胃为后天之本,气血生化之源,气机不畅,脾胃不调,气血生化乏源,脏腑经络失于濡养。综上,肝气不舒,郁结于内,阳气滞而不通,无法温煦全身,脏腑经络运化低下且失于气血濡养,故出现怕冷症状。
2.2 痰湿阻滞证 此类患者除有怕冷症状外,兼症亦变化多端,正如“百病皆由痰作祟”。痰湿为有形实邪,随气流行,停滞于经络则出现肢体麻木、屈伸不利、半身不遂等。停滞于局部,可形成痰核瘰疬、阴疽流注等。停滞于脏腑,可致脏腑气机失常:如肺失宣降而胸闷气喘、咳嗽吐痰等;胃失和降而恶心呕吐等;痹阻心脉而胸闷心痛等;痰结咽喉形成“梅核气”等。舌脉表现为舌暗红、苔白厚腻或黄厚腻,脉滑。痰湿的形成多因外感六淫,或七情内伤,或饮食不节,以致脏腑功能失调,气化不利,水液代谢障碍,津液停聚则成痰湿。痰湿形成后可阻于经络,阻滞气血运行,则气血温煦濡养功能失常;又可阻于脏腑,脏腑运化不利,功能低下,故出现怕冷症状。
2.3 饮食停积证 此类患者多有饮食过量、暴饮暴食的病史或者脾胃素虚而强食,以致脾胃难以运化而出现饮食积滞不化。常表现为怕冷,伴见脘腹胀满、嗳腐吞酸、厌食、恶心呕吐、泄泻等。舌脉表现为舌暗红、苔薄腻或腻,脉滑。食滞脾胃则可聚湿生痰,痰湿内盛即出现上述痰湿阻滞证的表现,此处不再赘述。
2.4 瘀血阻滞证 朱丹溪说“久病必瘀”,叶天士说“久病血瘀”,又《普济方》云:“人之一身不离乎气血,凡病经多日治不愈,须为之调血。”瘀血阻滞证患者多由上述3种证型迁延不愈发展而来,病程较长,病情复杂难治。表现为怕冷且病证繁多,病位固定,如局部刺痛、固定不移或肿块形成等。舌脉表现为舌质紫黯,或有瘀斑、瘀点,脉弦涩。瘀血形成,一则阻滞气机,气无法顺利运行周身发挥温煦作用;二则影响血脉运行,瘀血无论阻于脉内还是脉外,均可导致局部或者全身的血行异常,从而血液无法发挥其滋养作用;三则影响新血形成,正所谓“瘀血不去,新血不生”,瘀血久不散去,则脏腑机能失调,新血生成受阻,生血乏源,自然濡养低下,故出现怕冷症状。
2.5 郁火内结证 郁火指的是人体受到各种致病因素的侵袭,包括外感病邪以及自身内在因素所致脏腑、阴阳、气血功能失调,气机阻滞、郁而化火的一种病理现象。这里的郁火内结证指上述痰饮、瘀血和食积等作为病程中的病理产物,进一步成为致病因素,日久郁而化火[5]。此类患者表现为怕冷且口干口苦,胃脘胀痛灼热,心情烦躁,纳呆,寐差,小便黄,大便秘结不通,舌暗红或紫红、苔黄或黄腻或黄厚腻,脉滑或滑数或弦滑数。此类患者虽有怕冷但是从临床表现以及舌脉辨证属于郁火征象,故宜用清热类药物,切忌不可使用温阳类药物,否则无异于火上浇油。
3 谨守病机,精准用药
3.1 疏肝理气 王教授临证治疗怕冷症属肝气郁结证时常以“柴胡-香附”“香橼-佛手”“青皮-紫苏梗”三组对药合用以疏肝理气、调节气机运行。柴胡味苦辛,性微寒,入肝经,具有和解少阳、疏肝和胃之功,善于疏泄肝气而解郁结,为疏肝解郁之要药。香附味辛、微苦、微甘,性平,归肝、脾、三焦经,可疏肝解郁、理气宽中、调经止痛。李时珍称之为:“气病之总司,女科之主帅。”又《本草正义》中云:“香附,辛味甚烈,香气颇浓,皆以气用事,故专治气结为病。”香橼性温,味辛、苦、酸,归肝、脾、肺经,具有疏肝理气、宽中化痰之功效。《医林纂要》云:“治胃脘痛,宽中顺气,开郁。”佛手性温,味辛、苦、酸,归肝、脾、胃、肺经,具有疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰之功效。青皮味苦、辛,性温,归肝、胆、胃经,功善疏肝破气、消积化滞。《本草备要》云:“除痰消痞,治肝气郁结,胁痛多怒,久疟结癖,疝痛,乳肿。”紫苏梗味辛,性温,归脾、肺经,功能理气宽中、止痛安胎。紫苏梗虽入脾肺经,不入肝胆经,但是其理气行郁之力优,正如明·贾九如《药品化义》[6]言其“能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品惟此纯良”。若遇心情抑郁、夜寐难安者又加合欢皮、首乌藤。诸药合用,相使相助,气机畅通,心情舒畅,阳气得以温养全身,故怕冷自除。
3.2 化痰祛湿 王教授在治疗怕冷症辨证属痰湿阻滞证时善用对药“石菖蒲-郁金”以及角药“陈皮-半夏-茯苓”以化痰祛湿,清利脏腑经络中所郁滞之痰湿。石菖蒲味辛、苦,性温,归心、胃经,可化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智,《本草备要》谓之“补肝益心,去湿逐风,除痰消积,开胃宽中。疗噤口毒痢,风痹惊痫”。郁金性寒,味辛、苦,归肝、心、肺经,具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄之功效。二药合用,一温一寒,石菖蒲化湿豁痰,从根本上消除痰湿,郁金行气解郁,助石菖蒲以更好地发挥作用,二药相得益彰。陈皮味辛、苦,性温,归脾、肺经,功能理气健脾、燥湿化痰。《本草备要》[7]云:“陈皮,能燥能宣,调中快膈,导滞消痰……利水破癥,宣通五脏,统治百病,皆取其理气燥湿之功。”半夏味辛,性温,有毒,归脾、胃、肺经,功善燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结,为燥湿化痰、温化寒痰之要药,尤善治疗脏腑之湿痰。茯苓味甘、淡,性平,归心、肺、脾、肾经,主利水渗湿、健脾宁心。三药合用,取二陈汤之义,陈皮配半夏,相辅相成,增强了燥湿化痰之力,亦体现了治痰先治气,气顺则痰消。茯苓既可利水渗湿以助二陈化痰祛湿,又健脾从源头以杜生痰之源。诸药合用,气顺痰消,阳气正常运行,怕冷自愈。
3.3 消食和胃 王教授常用“焦槟榔-炒莱菔子-鸡内金”此组角药以消食化积和胃。槟榔可杀虫消积、行气、利水,如《名医别录》云:“主消谷逐水,除痰癖。”焦槟榔又功专消食导滞。《医学衷中参西录》谓莱菔子:“生用味微辛,性平;炒用性温。”此处用炒莱菔子温通以消食除胀,降气化痰。鸡内金为雉科动物家鸡的干燥沙囊内壁,功能健胃消食、涩精止遗、通淋化石,《本草再新》云其“化痰,理气,利湿”。三药合用,消食导滞、行气化痰、健脾和胃。食积祛,脏腑通,患者食欲有很大改善,对于怕冷症的治疗亦有极大帮助。
3.4 活血化瘀 在散瘀血方面,王教授善用经典小方失笑散与丹参饮。失笑散出自《太平惠民和剂局方》,包含蒲黄、五灵脂两味药物。五灵脂苦咸甘温,功能活血化瘀、通脉止痛。《本草新编》云:“或问五灵脂长于治血,不识诸血症可统治之乎?夫五灵脂长于行血,而短于补血,故瘀血可通。”蒲黄甘平,可化瘀止血、通淋,炒用又能加强活血化瘀之功。现代药理研究表明,蒲黄可改善局部血流。两者相使为用以达“活血而不伤血,祛瘀而不伤正”之功,使瘀血祛新血生[8]。丹参饮出自《时方歌括》,包含丹参、檀香、砂仁三味药物。正所谓“一味丹参饮,功同四物汤”,方中重用丹参以活血祛瘀,又配伍檀香、砂仁以行气活血止痛,三药合用使气行血畅,阳气自通。
3.5 清热泻火 “火郁发之”,在宣发郁火时王教授主张使用清宣透泄之法,临证多选用经典小方栀子豉汤以及对药“蒲公英-生石膏”,药简而功专。栀子豉汤出自《伤寒论》,方中栀子味苦性寒,泄热除烦,降中有宣;豆豉体轻气寒,升散调中,宣中有降。二药相合,共奏清热除烦之功。蒲公英,苦、甘,寒,入肝、胃经,功能清热解毒、利尿散结。朱丹溪《本草衍义补遗》指出:蒲公英能“散滞气”。盖蒲公英开花较早,得春初少阳之气,所以具有生发之性。故凡肝热而郁者,宜用蒲公英调治。生石膏辛、甘,大寒,入肺、胃经,功专清热泻火。《用药心法》云其“胃经大寒药,润肺除热,发散阴邪,缓脾益气”。蒲公英、生石膏对药合用,一清肝胃郁热,一清肺胃郁热,兼顾多脏,使郁热无处可藏,故热尽去。
4 验案举隅
路某,女,48岁。2019年8月1日初诊。
主诉:畏寒怕冷3年余,加重伴胃胀痛1周。刻下:畏寒怕冷,间断胃胀,胃痛,情志不畅,月经量少、色暗、有血块、经期延后,纳可,寐差,体温正常,大便黏腻,1次/d,小便调。舌暗红、苔黄腻、有瘀斑,脉弦滑。电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。西医诊断:(1)慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;(2)怕冷症。中医诊断:胃痞病。辨证属湿热血瘀。治法:清热利湿,活血化瘀。以化浊解毒方化裁。处方:
茵陈20 g,黄芩12 g,黄连12 g,陈皮9 g,竹茹10 g,清半夏9 g,茯苓30 g,柴胡15 g,香附15 g,香橼15 g,佛手15 g,紫苏梗12 g,青皮10 g,栀子10 g,夏枯草30 g,石菖蒲15 g,郁金12 g,金钱草30 g,车前子15 g,丹参15 g,檀香9 g,鸡内金30 g,砂仁6 g,炒莱菔子10 g,焦槟榔10 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。
8月8 日二诊:患者服药1周后,胃胀痛有所好转,仍有怕冷,寐差,舌暗红、有瘀斑、苔黄腻,脉滑。在原方基础上加生龙骨、生牡蛎各20 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。
8月21 日三诊:患者服药2周后,胃脘不适明显好转,怕冷症状亦有好转,患者欣喜,困扰多年的怕冷症终出现转机,但又添心烦难寐,舌暗红、有瘀斑、苔薄黄腻,脉弦。于二诊方基础上改茵陈为15 g,茯苓为20 g,去夏枯草,加淡豆豉9 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。
此后随症加减,患者规律服药2个月后,症状皆好转,停药。
按:本案患者为中年女性,根据其临床表现以及舌脉,辨证为气滞血瘀、湿热中阻。初诊方中茵陈、黄芩、黄连、陈皮、竹茹、清半夏清热利湿为君,且初诊复诊茵陈均重用以加强清热利湿之效;栀子、夏枯草清热泻火,助君药增强清除郁热之功;金钱草、车前子清热通淋使湿邪从小便而去以缓解大便黏腻,又助君药清热祛湿;柴胡、香附、香橼、佛手、青皮、紫苏梗疏肝理气消胀;丹参、檀香、砂仁取丹参饮之义以活血化瘀除舌上瘀斑;石菖蒲、郁金合用以行气除痰;茯苓健脾利湿;焦槟榔、鸡内金、炒莱菔子合用以消食和胃。二诊时患者寐差较严重,故加生龙骨、生牡蛎以重镇安神。三诊时患者又有烦热难寐症状,故加淡豆豉与原方栀子配对取栀子豉汤之义以除烦热。诸药合用,清热利湿、活血化瘀、疏肝理气,标本兼治,效如桴鼓。