王彦刚基于核心病机“郁滞不通”辨治怕冷症经验撷英

申鹏鹏 马立亚 赵悦佳 杨煜晗

（河北中医学院研究生学院，河北石家庄050091）指导：王彦刚

怕冷症是指患者自觉严重畏寒怕冷，伴有自汗、畏风、疲劳乏力、表情淡漠、性欲低下的一组症候群[1]。现代医学对于怕冷症并没有明确定义，且对其发病机制亦不明了。西医学通常认为怕冷症属于躯体形式障碍的一种表现，并不能证实其有器质性损害或明确的病理生理机制存在。在治疗上一般采用心理疏导和（或）联合抗精神病药物、运动治疗[2]。中医古籍中亦无此病名，医家根据症状常将怕冷症辨证为肾阳虚，治疗上施以温肾补阳法。

王彦刚教授从事中医内科临床工作30载，享受国务院政府特殊津贴，对于中医疑难杂症的辨证论治有独到见解。王教授在临证时不拘泥于怕冷症辨证为肾阳虚的观念，结合患者实际，始终谨记中医学“整体观念、辨证论治”之精髓，倡导“核心病机观”理论，认为怕冷症的核心病机为“郁滞不通”，并根据这一核心病机将怕冷症归纳为肝气郁结证、痰湿阻滞证、饮食停积证、瘀血阻滞证、郁火内结证，在治疗上具体施以疏肝理气、化痰祛湿、消食和胃、活血化瘀、清热泻火之法，疗效显著。笔者有幸随诊左右，获益良多，现将其辨治经验总结如下，以飨同道。

1 核心病机，郁滞不通

核心病机早在《内经》中即有所提及，如《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。盛者责之，虚者责之。”意思是在临床上要以病机为导向，辨证分析核心证素，然后再针对相应的证型辨证论治[3]。王教授认为核心病机是疾病发生、发展、变化、预后过程的关键因素，只有抓住了核心病机才能抓住疾病的核心矛盾。辨清核心病机，确定临床证型，才能够明确具体治法，从而精准选方用药，即法随证立，方从法出。

中医学认为“阴盛则寒”，即阴气偏盛，功能障碍或者减退，产生热量不足，以及代谢产物积聚的病理状态，这些都表现为实寒症状；“阳虚则外寒”，即功能减退，反应性低下，阳热不足的病理状态，常表现为虚寒症状。因此，从中医理论上讲，无论是阴气偏盛还是阳气虚弱都可见到怕冷的症状。但是，王教授根据临床实际以及多年来的经验发现，临床上由于阴气盛或者阳气虚所导致的怕冷症患者极为少见，最多见的是由于“郁滞不通”所导致的怕冷，故将怕冷症的核心病机定为“郁滞不通”。“郁滞不通”一说起源于《内经》，书中提出了“五气之郁”，并确立了治疗法则。《素问·六元正纪大论》有“五常之气，太过不及，其发异也”以及“郁极乃发，待时而作”之说。其后，朱丹溪又提出了“六郁”学说，《丹溪心法·六郁》[4]云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”“六郁”即气、血、痰、火、湿、食之郁，丹溪认为以气郁为先，并由此提出了治疗“六郁”的经典方剂——越鞠丸。我们这里所说的“郁滞不通”具体指气、痰湿、饮食、瘀血、郁火的阻滞不通。王教授根据此核心病机以及《金匮要略》中“阳气不通则身冷”，将患者的怕冷形象地比喻为“暖气管道被堵”，即暖水管被水垢等所堵，阻挡了热水流通，即使水烧得再热，暖气管道亦是冰凉，从而不能温暖房间。这里的暖气管道即喻指人体脏腑经络，水垢即喻指痰湿、瘀血等病邪。人体脏腑经络为病邪所郁滞，则气血津液运行不畅，气的温煦作用失常，脏腑机能减弱，从而表现出怕冷的症状。

2 审症求因，辨证分型

2.1 肝气郁结证 此类患者常表现为怕冷兼有情志抑郁或急躁易怒，胸胁、两乳或少腹等部位走窜胀痛不舒，经常性失眠，脉弦等症。气是人体内活力很强、运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基础物质之一。气有温煦作用，可促进机体产热，消除寒冷，使人体温暖从而维持相对恒定的体温。王教授认为现代社会生活节奏较快，工作、学习以及家庭生活的压力普遍较大，故容易出现情志不畅，导致肝郁气滞。肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达全身气机的作用。肝气郁结，疏泄失职。首先，气不能畅达全身而发挥温煦作用；其次，人体血液的运行和津液的输布代谢有赖于肝气的疏泄作用，气机阻滞，血液、津液无法畅达全身，故脏腑运化低下；最后，中焦脾胃的运化亦有赖肝气的协调，脾胃为后天之本，气血生化之源，气机不畅，脾胃不调，气血生化乏源，脏腑经络失于濡养。综上，肝气不舒，郁结于内，阳气滞而不通，无法温煦全身，脏腑经络运化低下且失于气血濡养，故出现怕冷症状。

2.2 痰湿阻滞证 此类患者除有怕冷症状外，兼症亦变化多端，正如“百病皆由痰作祟”。痰湿为有形实邪，随气流行，停滞于经络则出现肢体麻木、屈伸不利、半身不遂等。停滞于局部，可形成痰核瘰疬、阴疽流注等。停滞于脏腑，可致脏腑气机失常：如肺失宣降而胸闷气喘、咳嗽吐痰等；胃失和降而恶心呕吐等；痹阻心脉而胸闷心痛等；痰结咽喉形成“梅核气”等。舌脉表现为舌暗红、苔白厚腻或黄厚腻，脉滑。痰湿的形成多因外感六淫，或七情内伤，或饮食不节，以致脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，津液停聚则成痰湿。痰湿形成后可阻于经络，阻滞气血运行，则气血温煦濡养功能失常；又可阻于脏腑，脏腑运化不利，功能低下，故出现怕冷症状。

2.3 饮食停积证 此类患者多有饮食过量、暴饮暴食的病史或者脾胃素虚而强食，以致脾胃难以运化而出现饮食积滞不化。常表现为怕冷，伴见脘腹胀满、嗳腐吞酸、厌食、恶心呕吐、泄泻等。舌脉表现为舌暗红、苔薄腻或腻，脉滑。食滞脾胃则可聚湿生痰，痰湿内盛即出现上述痰湿阻滞证的表现，此处不再赘述。

2.4 瘀血阻滞证 朱丹溪说“久病必瘀”，叶天士说“久病血瘀”，又《普济方》云：“人之一身不离乎气血，凡病经多日治不愈，须为之调血。”瘀血阻滞证患者多由上述3种证型迁延不愈发展而来，病程较长，病情复杂难治。表现为怕冷且病证繁多，病位固定，如局部刺痛、固定不移或肿块形成等。舌脉表现为舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。瘀血形成，一则阻滞气机，气无法顺利运行周身发挥温煦作用；二则影响血脉运行，瘀血无论阻于脉内还是脉外，均可导致局部或者全身的血行异常，从而血液无法发挥其滋养作用；三则影响新血形成，正所谓“瘀血不去，新血不生”，瘀血久不散去，则脏腑机能失调，新血生成受阻，生血乏源，自然濡养低下，故出现怕冷症状。

2.5 郁火内结证 郁火指的是人体受到各种致病因素的侵袭，包括外感病邪以及自身内在因素所致脏腑、阴阳、气血功能失调，气机阻滞、郁而化火的一种病理现象。这里的郁火内结证指上述痰饮、瘀血和食积等作为病程中的病理产物，进一步成为致病因素，日久郁而化火[5]。此类患者表现为怕冷且口干口苦，胃脘胀痛灼热，心情烦躁，纳呆，寐差，小便黄，大便秘结不通，舌暗红或紫红、苔黄或黄腻或黄厚腻，脉滑或滑数或弦滑数。此类患者虽有怕冷但是从临床表现以及舌脉辨证属于郁火征象，故宜用清热类药物，切忌不可使用温阳类药物，否则无异于火上浇油。

3 谨守病机，精准用药

3.1 疏肝理气 王教授临证治疗怕冷症属肝气郁结证时常以“柴胡-香附”“香橼-佛手”“青皮-紫苏梗”三组对药合用以疏肝理气、调节气机运行。柴胡味苦辛，性微寒，入肝经，具有和解少阳、疏肝和胃之功，善于疏泄肝气而解郁结，为疏肝解郁之要药。香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝、脾、三焦经，可疏肝解郁、理气宽中、调经止痛。李时珍称之为：“气病之总司，女科之主帅。”又《本草正义》中云：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。”香橼性温，味辛、苦、酸，归肝、脾、肺经，具有疏肝理气、宽中化痰之功效。《医林纂要》云：“治胃脘痛，宽中顺气，开郁。”佛手性温，味辛、苦、酸，归肝、脾、胃、肺经，具有疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰之功效。青皮味苦、辛，性温，归肝、胆、胃经，功善疏肝破气、消积化滞。《本草备要》云：“除痰消痞，治肝气郁结，胁痛多怒，久疟结癖，疝痛，乳肿。”紫苏梗味辛，性温，归脾、肺经，功能理气宽中、止痛安胎。紫苏梗虽入脾肺经，不入肝胆经，但是其理气行郁之力优，正如明·贾九如《药品化义》[6]言其“能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良”。若遇心情抑郁、夜寐难安者又加合欢皮、首乌藤。诸药合用，相使相助，气机畅通，心情舒畅，阳气得以温养全身，故怕冷自除。

3.2 化痰祛湿 王教授在治疗怕冷症辨证属痰湿阻滞证时善用对药“石菖蒲-郁金”以及角药“陈皮-半夏-茯苓”以化痰祛湿，清利脏腑经络中所郁滞之痰湿。石菖蒲味辛、苦，性温，归心、胃经，可化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智，《本草备要》谓之“补肝益心，去湿逐风，除痰消积，开胃宽中。疗噤口毒痢，风痹惊痫”。郁金性寒，味辛、苦，归肝、心、肺经，具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄之功效。二药合用，一温一寒，石菖蒲化湿豁痰，从根本上消除痰湿，郁金行气解郁，助石菖蒲以更好地发挥作用，二药相得益彰。陈皮味辛、苦，性温，归脾、肺经，功能理气健脾、燥湿化痰。《本草备要》[7]云：“陈皮，能燥能宣，调中快膈，导滞消痰……利水破癥，宣通五脏，统治百病，皆取其理气燥湿之功。”半夏味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经，功善燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，为燥湿化痰、温化寒痰之要药，尤善治疗脏腑之湿痰。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，主利水渗湿、健脾宁心。三药合用，取二陈汤之义，陈皮配半夏，相辅相成，增强了燥湿化痰之力，亦体现了治痰先治气，气顺则痰消。茯苓既可利水渗湿以助二陈化痰祛湿，又健脾从源头以杜生痰之源。诸药合用，气顺痰消，阳气正常运行，怕冷自愈。

3.3 消食和胃 王教授常用“焦槟榔-炒莱菔子-鸡内金”此组角药以消食化积和胃。槟榔可杀虫消积、行气、利水，如《名医别录》云：“主消谷逐水，除痰癖。”焦槟榔又功专消食导滞。《医学衷中参西录》谓莱菔子：“生用味微辛，性平；炒用性温。”此处用炒莱菔子温通以消食除胀，降气化痰。鸡内金为雉科动物家鸡的干燥沙囊内壁，功能健胃消食、涩精止遗、通淋化石，《本草再新》云其“化痰，理气，利湿”。三药合用，消食导滞、行气化痰、健脾和胃。食积祛，脏腑通，患者食欲有很大改善，对于怕冷症的治疗亦有极大帮助。

3.4 活血化瘀 在散瘀血方面，王教授善用经典小方失笑散与丹参饮。失笑散出自《太平惠民和剂局方》，包含蒲黄、五灵脂两味药物。五灵脂苦咸甘温，功能活血化瘀、通脉止痛。《本草新编》云：“或问五灵脂长于治血，不识诸血症可统治之乎？夫五灵脂长于行血，而短于补血，故瘀血可通。”蒲黄甘平，可化瘀止血、通淋，炒用又能加强活血化瘀之功。现代药理研究表明，蒲黄可改善局部血流。两者相使为用以达“活血而不伤血，祛瘀而不伤正”之功，使瘀血祛新血生[8]。丹参饮出自《时方歌括》，包含丹参、檀香、砂仁三味药物。正所谓“一味丹参饮，功同四物汤”，方中重用丹参以活血祛瘀，又配伍檀香、砂仁以行气活血止痛，三药合用使气行血畅，阳气自通。

3.5 清热泻火 “火郁发之”，在宣发郁火时王教授主张使用清宣透泄之法，临证多选用经典小方栀子豉汤以及对药“蒲公英-生石膏”，药简而功专。栀子豉汤出自《伤寒论》，方中栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；豆豉体轻气寒，升散调中，宣中有降。二药相合，共奏清热除烦之功。蒲公英，苦、甘，寒，入肝、胃经，功能清热解毒、利尿散结。朱丹溪《本草衍义补遗》指出：蒲公英能“散滞气”。盖蒲公英开花较早，得春初少阳之气，所以具有生发之性。故凡肝热而郁者，宜用蒲公英调治。生石膏辛、甘，大寒，入肺、胃经，功专清热泻火。《用药心法》云其“胃经大寒药，润肺除热，发散阴邪，缓脾益气”。蒲公英、生石膏对药合用，一清肝胃郁热，一清肺胃郁热，兼顾多脏，使郁热无处可藏，故热尽去。

4 验案举隅

路某，女，48岁。2019年8月1日初诊。

主诉：畏寒怕冷3年余，加重伴胃胀痛1周。刻下：畏寒怕冷，间断胃胀，胃痛，情志不畅，月经量少、色暗、有血块、经期延后，纳可，寐差，体温正常，大便黏腻，1次/d，小便调。舌暗红、苔黄腻、有瘀斑，脉弦滑。电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。西医诊断：（1）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；（2）怕冷症。中医诊断：胃痞病。辨证属湿热血瘀。治法：清热利湿，活血化瘀。以化浊解毒方化裁。处方：

茵陈20 g，黄芩12 g，黄连12 g，陈皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，茯苓30 g，柴胡15 g，香附15 g，香橼15 g，佛手15 g，紫苏梗12 g，青皮10 g，栀子10 g，夏枯草30 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，金钱草30 g，车前子15 g，丹参15 g，檀香9 g，鸡内金30 g，砂仁6 g，炒莱菔子10 g，焦槟榔10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

8月8 日二诊：患者服药1周后，胃胀痛有所好转，仍有怕冷，寐差，舌暗红、有瘀斑、苔黄腻，脉滑。在原方基础上加生龙骨、生牡蛎各20 g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

8月21 日三诊：患者服药2周后，胃脘不适明显好转，怕冷症状亦有好转，患者欣喜，困扰多年的怕冷症终出现转机，但又添心烦难寐，舌暗红、有瘀斑、苔薄黄腻，脉弦。于二诊方基础上改茵陈为15 g，茯苓为20 g，去夏枯草，加淡豆豉9 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

此后随症加减，患者规律服药2个月后，症状皆好转，停药。

按：本案患者为中年女性，根据其临床表现以及舌脉，辨证为气滞血瘀、湿热中阻。初诊方中茵陈、黄芩、黄连、陈皮、竹茹、清半夏清热利湿为君，且初诊复诊茵陈均重用以加强清热利湿之效；栀子、夏枯草清热泻火，助君药增强清除郁热之功；金钱草、车前子清热通淋使湿邪从小便而去以缓解大便黏腻，又助君药清热祛湿；柴胡、香附、香橼、佛手、青皮、紫苏梗疏肝理气消胀；丹参、檀香、砂仁取丹参饮之义以活血化瘀除舌上瘀斑；石菖蒲、郁金合用以行气除痰；茯苓健脾利湿；焦槟榔、鸡内金、炒莱菔子合用以消食和胃。二诊时患者寐差较严重，故加生龙骨、生牡蛎以重镇安神。三诊时患者又有烦热难寐症状，故加淡豆豉与原方栀子配对取栀子豉汤之义以除烦热。诸药合用，清热利湿、活血化瘀、疏肝理气，标本兼治，效如桴鼓。