茵陈五苓散加减治疗湿疹临床体会※

朱颖超,蔡 伊,赖 宇

(1.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072;2.四川省成都市温江前进中医诊所,四川 成都 611137;3.成都中医药大学基础医学院,四川 成都 611137)

赖宇,成都中医药大学副教授,长期从事张仲景学术思想的传承与创新研究,精研仲景之道,临证尤重脉象,凭脉证用药,常获良效。湿疹病势缠绵,常随季节、环境变化而复发,其病机较为复杂。赖宇老师以茵陈五苓散为基础方,随证加减治疗湿疹,疗效较好,现将其临证思路及经验进行简要总结,以飨同道。

1 病因病机

湿疹是现代医学病名,相当于中医的湿疮[1]。«素问·至真要大论»曰:“诸痛痒疮,皆属于心,诸湿肿满,皆属于脾。”临床中湿疹瘙损形态多样,剧烈瘙痒,有渗出倾向,反复发作,易成慢性。湿疹根据病程可分为急性、慢性、亚急性3类[2-3]。急性湿疹常泛发全身,以丘疹水疱、渗出为主,又称为“浸淫疮”[4],«医宗金鉴·外科心法要诀»曰:“浸淫疮……此证初生如疥,瘙痒无时,蔓延不止,抓津黄水,浸淫成片,由心火、脾湿受风而成。”慢性湿疹以干燥、脱屑为主,常因急性和亚急性湿疹长期不愈而来,肝脾在发病中起重要作用[5]。«医宗金鉴·血风疮»曰:“此证由肝、脾二经湿热,外受风邪,袭于肌肤,郁于肺经,致遍身生疮。”亚急性湿疹介于两者之间。可见,湿疹由风、湿、热三邪引起。现代医家倾向于以“湿”为主因[6],艾儒棣教授认为:“湿疹本源于湿,再源于热及风,风湿热互结郁于肌肤,或化燥伤阴。”“急性湿疹以湿热蕴结为主,亚急性湿疹以脾虚湿恋为主,慢性湿疹主要是血虚生风夹湿。”[7]可见,该病的病因病机及论述虽多,但总不离“湿”字,治疗时须以“治湿”为主。

赖宇老师认为,现代人往往饮食不节,喜食生冷,冷食易耗伤机体阳气,脾喜燥恶湿,冷湿阻脾运化,则机体运化水湿之枢纽失常,湿邪趋下,而致下焦水液蓄积。水蓄下焦日久,郁而化热,湿热泛溢肌肤经络,而成寒热错杂之湿疹见证。此外,«素问·灵兰秘典论»曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱气化有赖于阳气蒸腾。湿疹患者往往有熬夜的习惯,熬夜日久耗伤肾阳,肾阳亏虚则膀胱失于温煦而气化失司,亦可导致蓄水日久化热之变。茵陈五苓散为五苓散加茵陈而成,首载于«金匮要略·黄疸病脉证并治»:“黄疸病,茵陈五苓散主之。”此方可治疗湿重于热之黄疸,病位在中下焦。方中茯苓、猪苓、白术、泽泻渗利中下焦水湿,助脾健运;茵陈清利湿热;桂枝温阳助膀胱气化,使水湿得利。临床随证加味,可使上、中、下三焦之水湿得以布散,解湿热之邪,则湿疹自愈。

现代药理学研究表明,茵陈五苓散有抗炎、镇痛作用,这可能是其治疗湿疹的药理机制之一。茵陈五苓散的化学成分主要是香豆素类、多糖类、萜类及挥发油等,其中芹烷二烯酮、苍术酮和白术内蜡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均有抗炎活性;6,7-二甲氧基香豆素有显著的镇痛作用;茯苓多糖能抑制肉芽肿,抑制二甲苯引起的小鼠耳肿;茵陈挥发油可抑制炎性递质的表达;桂枝挥发油对免疫损伤性炎症有拮抗作用[8]。

2 验案举例

(1)患者,男,50岁,2020年10月9日初诊。主诉:双手湿疹4年。每年换季即发,双手如树皮样皲裂、脱皮,发红、痒痛难忍,平素小便黄。苔黄腻。脉弦滑,按之濡,略急。西医诊断:慢性湿疹。中医诊断:手部湿疮。辨证属湿热痹阻,病机为卫气失调,水湿不布,络失畅达。治以清热化湿,疏络生肌。给予茵陈五苓散加减。处方:茵陈40 g,茯苓20 g,麸炒苍术20 g,猪苓20 g,泽泻24 g,桑枝30 g,荷叶24 g,黄柏30 g。3剂,水煎服,每2日1剂。

2020年10月16日二诊:服药后湿疹明显改善,双手干裂、脱皮、痒痛症状明显改善。脉弦滑濡,略急。处方:地榆30 g,玉竹40 g,茵陈40 g,茯苓20 g,麸炒白术20 g,猪苓20 g,泽泻24 g,桑枝30 g,荷叶24 g,黄柏30 g。3剂,水煎服,每2日1剂。

2020年10月23日三诊:服药后湿疹逐步改善。脉弦滑濡,略急。处方:生槐花30 g,地榆30 g,茵陈40 g,茯苓20 g,麸炒白术20 g,猪苓20 g,泽泻24 g,桑枝30 g,荷叶24 g,黄柏30 g。3剂,水煎服,2 d1剂。

2020年10月30日四诊:服药后湿疹基本消失,手部皮肤逐渐恢复,无干裂脱皮,痒痛基本消失,小便仍黄,继续以茵陈五苓散加减巩固治疗。处方:苦参15 g,茵陈40 g,茯苓20 g,麸炒白术20 g,猪苓20 g,泽泻24 g,荷叶24 g,生黄柏30 g,薏苡仁30 g。3剂,水煎服,每2日1剂。

按语:该例患者为卫气与邪气相搏于分肉之间,卫气失调,故皮肤瘙痒;双手皮肤干裂、脱皮、疼痛为经络不通,肌不得养,津液不布,化热伤津,故用茵陈五苓散健脾助水湿布散;脉偏急,故去桂枝防其发散。桑枝入肝经,通上肢经络至手,荷叶辅助苍术燥湿和胃;黄柏泄热利尿,清下焦湿热。二诊时加地榆入肝凉血,使木不至于过旺伤土;玉竹助肺胃布津,使皮毛润泽;患者得病日久,且湿已祛大半,恐苍术过燥,故换用白术补虚健脾。三诊时加槐花入肝,与地榆相使为用。四诊时加苦参、薏苡仁清热燥湿,祛风止痒。

(2)患者,女,32岁,2020年5月18日初诊。主诉:每年夏天全身发湿疹3年。症见:面部、手足、躯干部皆有大片红疹、水疱,刺痛,发痒,平素脾气急,口腻,小便黄。苔腻,微燥。脉弦滑,微急数。西医诊断:急性湿疹。中医诊断:急性湿疮。辨证为湿热痹阻兼肝经风热。给予茵陈五苓散加减。处方:茵陈40 g,茯苓24 g,木贼20 g,麸炒苍术24 g,猪苓20 g,泽泻24 g,荷叶20 g,黄柏20 g。3剂,水煎服,每2日1剂。

2020年6月9日二诊:服药后全身湿疹消退,痛痒减轻,口腻,小便黄稍减轻。2 d前食虾后复发,面部出现大片湿疹,手足、躯干出现少许湿疹,腰痛。处方:盐杜仲24 g,桑枝30 g,茵陈30 g,茯苓20 g,桂枝12 g,苍术20 g,猪苓20 g,泽泻24 g,黄柏20 g。3剂,水煎服,每2日1剂。

2020年6月30日三诊:服药后湿疹消退,腰痛有所改善,继续巩固治疗。处方:草豆蔻12 g,木贼15 g,醋延胡索30 g,盐杜仲24 g,茵陈30 g,茯苓20 g,桂枝12 g,苍术20 g,猪苓20 g,泽泻24 g,黄柏24 g。3剂,水煎服,每2日1剂。服药后前症皆愈。

按语:该患者首诊时予以茵陈五苓散去桂加黄柏、荷叶治疗,因湿邪偏盛,故取苍术;患者脾气急躁,加木贼入肝清风热,用后湿疹尽消。二诊时因饮食不当而复发,面部湿疹更甚,去木贼、荷叶,加桑枝通上焦之络,又有腰痛之症,故加杜仲补肝肾、强筋骨。三诊时加草豆蔻温胃化湿,加木贼、延胡索疏肝泄热。

(3)患者,女,37岁,2020年4月18日初诊。主诉:全身多发湿疹3～5年。症见:发痒,肛周湿疹较甚,天气变化时有胃胀气,舌头有水烫后发木感。苔腻。脉弦濡,按之滑略滞。西医诊断:湿疹。中医诊断:肛周湿疮。辨证为下焦湿热,兼气滞。给予茵陈五苓散加减。处方:茵陈30 g,茯苓24 g,桂枝16 g,苍术24 g,猪苓20 g,泽泻24 g,黄柏30 g,枳实30 g。3剂,水煎服,每2日1剂。

2020年4月28日二诊:服药后肛周湿疹好转,仅有身上湿疹发痒,舌头发木感已消失,偶有胃胀。脉寸关濡弦略滞,右尺濡弱。处方:豨莶草30 g,茵陈30 g,茯苓24 g,桂枝12 g,苍术24 g,猪苓20 g,泽泻28 g,黄柏30 g,枳实20 g。3剂,水煎服,每2日1剂。服药后前症皆愈。

按语:该患者首诊时予以茵陈五苓散加黄柏治疗,有胃胀气,故加枳实破气消痞。二诊时仅见身上发痒,脉弦,故加豨莶草化湿热,治湿疮。

3 赖宇老师方药应用特色及湿疹思辨经验

赖宇老师治学多年,潜心钻研«伤寒杂病论»,博采众家,验于临床。其私淑于蜀中名医田鹤鸣老先生,搜集、整理、研究田老遗训、遗方,构建“方证-脉证-药证”一体的辨证体系。其临证重视脉象,遣方用药精简,在临床常见病证及疑难杂病的诊治中颇有心得。

赖宇老师强调,临床治疗湿疹应在平脉辨证的基础上选用茵陈五苓散加减,其脉以弦滑为主,兼浮数之象,体现下焦蓄水化热之基本病机。临证加减:桂枝在脉急热重时不可用,脉缓有寒则不去;上焦之湿疹,寸脉浮急,则加桑枝通络清热;下焦湿热重,尺部急滑尤甚者,当加荷叶、黄柏清热利湿;如兼肝热,左关脉数,宜加槐花凉肝柔肝,防木旺伤土;素体肺阴亏虚者,右寸虚数且涩者,当加玉竹之属以养肺阴,润泽皮毛;肝经风热闭郁,左关脉细数而滞,加用木贼疏散。湿疹是变态反应性疾病中的常见病,患者往往因剧烈瘙痒而心情烦躁不安,严重影响其日常工作和睡眠。西医多采用对症治疗,但易复发,效果不佳。中医药疗效较为显著,且相对安全,对于湿疹初起者,通常1个月而愈;慢性湿疹治疗时间较长(3个月为1个疗程),若能坚持服药,多获良效。然临证仍需谨遵仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之旨,方可收桴鼓之效。若患者脉象不以弦滑为主,则当易他方以治之。