俯卧位通气早期肠内营养的研究进展及护理问题

倪 娜 王聪聪 陆 丽 李 红

（鞍钢集团公司总医院普外二病房，辽宁 鞍山 114021）

俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）在救治急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）尤其是中重度ARDS患者的临床应用日益广泛，已被公认为严重ARDS患者的挽救性治疗方法。2019年末，新型冠状病毒导致的肺炎肆虐全球，在救治由新冠病毒肺炎导致的严重ARDS机械通气（mechanical ventilation，MV）策略中，PPV的效果再次得到验证[1-3]。关于在PPV模式下实施早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）的文献并不多，而关注PPV模式下实施EEN护理问题的文献则更少。基于此，本文主要综述PPV模式下EEN的研究进展及相关护理问题。

1 MV患者实施EEN的重要作用

1.1 肠道喂养的生理作用 胃肠道的功能之一是从食物和水中摄取、消化、吸收营养物质[4]。对于危重患者来说，胃肠道结构与功能的维护与完整具有至关重要的临床意义。直接向胃肠道提供营养物质是保证胃肠道黏膜的营养功能以及其他功能的重要方法。除了食物对肠黏膜的直接营养作用外，肠道喂养产生了消化与吸收所需要的综合性反应，并导致了促胃液素释放肽、缩胆囊素、神经紧张素和其他作用于血管的激素及神经肽的释放，这些肽类物质具有营养作用。其中，神经紧张素具有保护肠黏膜结构与功能的作用，并可刺激肠黏膜生长。促胃液素释放肽可刺激回肠和空肠黏膜生长，防御细菌和病毒的入侵。

1.2 危重MV患者胃肠道病理生理变化 危重MV患者因为缺血缺氧、全身氧输送下降引起肠道血流量减少，肠道内pH值向酸性环境转变。血流量减少会诱导细胞凋亡，使肠黏膜细胞增殖减少，肠黏膜变薄，肠吸收面积减少。肠道内营养物质缺乏导致肠道内出现组织水肿、内皮损伤和毛细血管渗漏，进而引起肠吸收不良、肠黏膜屏障损伤、肠道内细菌菌群失调和内毒素易位等，进一步削弱了肠道黏膜的屏障功能和免疫功能，促进内环境紊乱，诱发炎性反应和免疫失衡，为进一步发展为多器官功能障碍综合征创造了条件，增加了感染、器官衰竭等并发症的发生风险，最终导致住院时间延长、医疗消耗增加，甚至引起患者死亡[5]。

1.3 EEN能够保持肠道完整性、增强肠道组织免疫防御能力 EEN能提供机体必要的营养物质，通过肠内途径实现营养目标，有助于维持肠道的生理功能，促进胃肠道动力和消化吸收功能的恢复，防止肠绒毛萎缩，降低肠道通透性，通过刺激肠道灌注保护缺血再灌注损伤，进而影响肠道相关淋巴组织，保护肠道免疫功能，同时降低感染率、改善创面愈合、减少生理应激，并维持肠道黏膜完整性。另外，EEN可调节危重患者的免疫连锁反应，通过维持肠黏膜紧密连接和绒毛高度来保持肠道的完整性[6]。而肠道的完整性对维持肠道相关淋巴组织的功能至关重要，保证了胃肠道内分泌激素以及分泌型免疫球蛋白A的释放，有助于调节机体的免疫反应，减轻疾病的严重程度。此外，EEN具有保护危重患者肠上皮屏障功能和维持免疫功能的作用[7-8]。EEN可通过改善肠黏膜屏障功能，促进肠黏膜修复，稳定肠道菌群，抑制过度免疫反应，最终减少继发性感染和ICU获得性肌无力的发生，促进危重患者的快速恢复[9]。

2 PPV患者实施EEN治疗的胃残余量测量

2.1 MV患者测量胃残余量存在的争议 鼻饲管留置和EEN的实施必然存在并发症的风险，如胃过度膨胀和误吸等。对EEN患者营养耐受情况、误吸和胃食管反流风险评估通常采用胃残余量（gastric residual volume，GRV）测量。一般以50 mL注射器吸取进食一定时间后的剩余胃内容物来获得GRV的具体数值。在理论上，GRV代表了胃内未被消化而剩余的食物，是胃肠蠕动能力和排空能力的替代指标[10]。关于GRV的测量目前仍存在较大的争论。2015年，加拿大临床实践指南认为，GRV的临界值可确定在250～500 mL，建议每4 h或8 h进行GRV测量。2016年，美国重症监护医学学会和美国肠外营养学会联合发布的指南指出，GRV测量可从ICU护理标准中去除。现有证据和指南倾向于去除GRV测量。是否对危重患者尤其是MV患者进行GRV测量以及测量标准的不统一是目前GRV测量所面对的主要问题。

2.2 在PPV模式下的GRV测量 在PPV模式下实施EEN的GRV测量尤其值得关注。相关研究发现，在进食3 h和6 h后，俯卧位和仰卧位的GRV测量值没有差异[11]。但是Reignier等[12]发表于2004年的研究发现，在PPV模式下实施EEN的第1、2、4天，俯卧位和仰卧位的GRV差异小，但有统计学意义（P＜0.05）。诚如上述，大部分研究认为在PPV模式下实施EEN对GRV测量值没有影响。最近的研究发现，放弃GRV测量可明显提高EEN的目标热量达标率，同时不增加并发症的发生率，甚至可减少胃肠动力药物的使用剂量、减少胃肠道并发症的发生[10]。但对于PPV这种特殊体位MV方法来说，放弃GRV测量是否能够得出相同的结论目前还缺乏相关证据。

3 在PPV模式下实施EEN的并发症

在PPV模式下对患者实施EEN容易合并以下并发症：EEN不耐受事件、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、营养不良。

3.1 EEN不耐受事件 EEN不耐受事件被定义为需停止EEN、高GRV、发生呕吐或反流。约60%的危重患者会出现胃排空延迟现象，增加了EEN不耐受事件的发生风险。护理工作者可采取一些护理措施来预防或阻止EEN不耐受事件的发生[13]。实施EEN前使用促进胃肠动力药物、在幽门后置管喂养、保持床头抬高以及持续24 h给予EEN，这些护理措施均会提高PPV的EEN耐受性。对GRV密切监测、调整EEN喂养速率也被认为是提高EEN耐受性的可靠护理措施。

3.2 呼吸机相关性肺炎 在MV情况下实施EEN可因为食物反流进入气管和肺导致VAP，PPV体位特殊，实施EEN在理论上更易导致VAP的发生。PPV实施EEN前提下发生VAP的研究并不多。Reignier在前后2项研究中评估了PPV实施EEN前提下VAP的发生情况。发表于2004年的研究中，仰卧位和俯卧位的VAP发生率相似[12]。发表于2010年的研究中，10例（29%）对照组和9例（24%）PPV组患者VAP发生率比较差异无统计学意义（P=0.58），两组间ICU停留时间差异无统计学意义（P=0.56），与对照组相比，PPV组ICU病死率和总病死率均显著降低（P=0.04，0.009）[14]。最新发表的一项荟萃分析表明，根据现有证据，在仰卧位通气和PPV之间，实施EEN的VAP发生率差异无统计学意义[13]。目前，尚缺乏在PPV模式下实施EEN导致VAP的前瞻性随机对照试验来验证VAP的发生是否与PPV实施EEN相关。仰卧位通气下通过集束化护理策略可降低VAP的发生，在PPV实施EEN的前提下，集束化护理策略能否降低VAP的发生未见相关报道，随着PPV的不断推广，更多的相关研究将会陆续发表。

3.3 营养不良 危重患者营养不良是一个全球公共卫生问题，患病率为40%～60%[9]。Mogensen等[15]对23 575例危重患者进行了研究，其中4 644例患者实施了MV治疗，约30%的患者存在营养不良，3%的患者体质量过轻，诊断为营养不良的患者在出院后90 d内的病死率升高，再入院或需要到康复机构继续治疗的比例也明显升高。PPV患者因为特殊体位的缘故对营养物质的需求高于其他MV患者，在实施EEN的过程中出现不耐受事件将影响营养物质的摄入，如果出现营养不良会导致脱机困难、MV时间延长、住院时间延长、医疗消耗增加以及病死率升高[4]。通过采取恰当的护理措施可提高PPV患者的EEN耐受性[10]，进而能够减少营养不良情况的发生，最终促进PPV患者的康复，改善临床预后[14]。

4 讨 论

虽然关于PPV模式下实施EEN的文献资料不多，但目前欧洲指南推荐在PPV模式下实施EEN，这说明对PPV患者实施EEN是安全可行的。但对PPV患者实施EEN还有众多的临床问题需要解决，包括并发症、继发性感染、营养不良的发生情况，能否缩短机械通气时间、ICU住院时间及住院总时间，能否减少医疗消耗，能否确切降低病死率、改善临床预后，这些问题都需要更多的前瞻性随机对照临床试验予以验证。

基于上述问题，今后的前瞻性随机对照研究应致力于解决以下问题：①设计开发一种合理方案，指导和监测护理人员在PPV时安全有效的实施EEN。②在PPV模式下EEN并发症或EEN不耐受事件的发生率。③在PPV模式下实施EEN改善患者临床预后情况。其中安全性和耐受性的研究尤为重要，有助于为今后的诊疗规范和指南的发布提供强有力的证据支持。