石仰山治疗四肢骨折经验撷英

王敖明 江建春 邱德华 李群峰 朱鸿飞

（1.上海市第九人民医院黄浦分院，上海 200002；2.上海市第七人民医院，上海 200137；3.上海开元骨科医院，上海 200129）

石氏伤科是我国江南八大中医骨伤流派之一，其第四代传人国医大师石仰山教授集前辈骨伤疾病诊治经验之大成，在中医骨伤领域独树一帜，特色鲜明，疗效卓越。内治、外治结合是石氏治疗骨折的一大特色，现将石老治疗四肢骨折之经验介绍如下，以馈同道。

1 复位固定，突出手法

骨折复位常见两种方法，手法整复外固定和手术切开复位内固定。石老认为：绝大多数的骨折是可以用手法复位的，在临床上力求做到及时、稳妥、准确、轻巧，力争手法一次成功。石老秉承古训，对四肢骨折手法复位之机理概括为：机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。每每临证，石老定亲手触摸，言骨折“虽在肉里，以手扪之，自悉其情。法之所施，使患者不知其苦”，即便借助X线摄片等先进手段，然仍以手扪辨别为主。石老在骨折整复固定方法上，有以下两个特点。

1.1 刚柔相济，解除嵌锁骨折断端发生嵌插、交锁是常见现象，石老视伤之不同部位、不同症况，或携助手，手法轻重有度、刚柔相济，解除骨折的嵌插、交锁现象，继而达到完整复位。如：手腕桡骨远端骨折，借助手牵引之力，医者捏紧骨折断端，顺势于折角方向瞬间发力，继而复位，每每见效；肱骨中段横断骨折，断端时有嵌插且成角，又毗邻桡神经，此骨折手法施力不宜过猛，宜巧劲适度，只需二助手反向牵引，力度由轻至重即可解除骨折嵌插，而且避免伤及桡神经，恰到位时，在维持牵引力情况下，医者施以夹板固定。

1.2 巧施夹板，固定有度小夹板固定是石氏伤科治疗四肢骨折的一大特色，治疗方式虽较为传统，但治疗理念并不落后，相较于石膏固定，运用更灵活，调整更方便。研究表明，夹板固定对于四肢骨折适应证内的患肢，疗效优于石膏固定[1]。石老很重视不同骨折所用的夹板选材，对于四肢骨折，使用的夹板大多7～8 mm厚，长度视个体差异而定，数量视患肢胖瘦及肿胀程度而定，一般为“一长二宽二狭条”。例：胫腓骨中段双骨折，最长夹板置于小腿后侧，二宽夹板分别置于小腿两侧，二狭条夹板置于胫骨两侧，最后捆绑束带固定，如夹板之间空隙较大，需再填充夹板以防束带伤及肌肤。夹板上的每一股束带松紧不一，骨折断端的束带力求扎紧，检测松紧程度以移动距离小于1 cm为度，相邻二股束带扎紧的程度略次，其他束带略松，每股束带间距约2 cm。同时，需要注意固定时间，尤其是超关节固定的时间不能太长，否则易造成关节僵硬，影响关节功能[2-3]。

2 筋骨并重，内合肝肾

骨折后期，骨折虽已临床愈合，但多遗留肢体活动不利、肿胀及关节功能障碍等症状。此因筋脉闭阻、筋骨失养所致，这一时期采用“养筋”药物治疗对恢复肢体功能尤为重要[4]。《内经》有云：“肝者……其充在筋”，“肝主身之筋膜”，“肝藏血”，肝血充盈则“淫气于筋”，筋强才能“束骨而利关节”；肾主骨，“肾者……其充在骨”，“肾生骨髓……在体为骨”，“肾藏精，精生髓，髓养骨”。筋束骨、骨张筋，筋与骨关系密切[5]。石老认为：治疗骨折须当肝肾内合、筋骨并重，并将之视为治疗骨折的一项基本原则。

2.1 筋骨并治，强筋壮骨骨为立身之干，筋能协调骨关节的运动。筋络骨，骨连筋。骨折必然伴发不同程度的伤筋，而筋伤也会影响骨折愈合，二者相互影响[6]。治疗骨折不能忽视筋的重要性，须筋骨并治，方能事半功倍。石老认为：筋与骨的动态平衡在治疗骨折的各个阶段非常重要，可通过辨证施药、推拿按摩、顺骨捋筋、针刺艾灸，及骨折不同时期主动和被动功能锻炼等方法来壮骨强筋，恢复骨与筋的动态平衡。如：桡骨远端移位型骨折，先予断端两侧对抗牵拉，端提、折顶、按压一气呵成，最后手法“理筋、舒筋”，使骨归位、筋归槽，筋骨同调。同时配合石氏伤科特色自制外用膏药“三色敷膏”活血消肿，“养筋”药物内服以强筋壮骨。石老常用药有：川续断、骨碎补、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、淮山药、山萸肉、熟地黄等。

2.2 肝肾同调，重视脾胃肝肾同源，肝藏血、肾藏精，精血同源，互生互化。肝藏血主筋，强筋束骨，肾藏精主骨，生髓壮骨。肾精充足，使骨髓充盈，才能更好地促进骨骼的发育、生长及修复；肝血充足，气机条达，筋才能得以濡养发挥束骨而利关节的功能[7-9]。脾胃乃后天之本，气血生化之源。肝肾之精血主要由水谷精微所化，脾失健运、胃失受纳，则气血生化无源，肝肾不滋，无以濡养筋骨。石老认为：诊治骨折须整体思维，重视调养肝脾肾。常用药有：党参、黄芪、茯苓、白术、山楂、谷芽、山药、生地黄、山萸肉、杜仲等。

2.3 阴阳虚实，调治兼邪“百病之生，皆有虚实”，骨折损伤初期以实证为主，后期以虚证为主。但临诊患者体质各异，发病特点各不相同，每每兼有风寒湿热之邪，如未辨清虚实，忽视兼邪，往往虚则更虚，实则更实，补而滞腻，补而滞邪，延缓骨折愈合。石老精于辨证，勘审虚实，对于虚实夹杂证，根据疾病的不同阶段，或先攻后补，或先补后攻，或攻中寓补，或攻前预补，运方灵活多变。骨折伴有兼邪者，多因素体亏虚，肢体受损后邪气乘虚而入，侵袭筋骨。在辨证理伤中，石老擅于调治兼邪，尤其注重痰湿。损伤后气血失和，病久气血周流不畅，致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀互结，经脉不通，气血不畅，骨折难愈，正如《仁斋直指》指出“血气和平、关络条畅则痰散而无，气脉闭塞、脘窍凝滞则痰聚而有”。石老以豁痰消肿、祛湿通络为治则，方以牛蒡子汤与新伤续断汤加减，常用药有：牛蒡子、僵蚕、蒺藜、土鳖虫、乳香、没药、独活、秦艽、白芷、续断、骨碎补、泽兰、半夏、制南星、桑枝等。

3 三期论治，气血为要

《医宗必读》曰：“气血者，人之所赖以生者也。”人以气血为本，气血运行于全身，无处不到，周流不息，外充养皮肉筋骨，内灌溉五脏六腑。石老认为，骨折创伤，不论在脏腑经络，抑或皮肉筋骨，皆离不开气血的演变。“气为血之帅，血为气之母”，故石老将“气血兼顾，以气为主，以血为先”的理念贯穿于骨折治疗的始终，并根据骨折的损伤特点，分3期论治。

3.1 初期宜攻，以血为先石老认为骨折初期筋伤，血溢脉外，气滞血瘀，阻经碍脉，则肿或痛。在骨折复位固定基础上，内治用药需注意以下三点：（1）活血化瘀为主。骨折初期，局部组织肿痛，乃瘀阻经脉所为，故当活血化瘀为主，“血不治则瘀不散，瘀不散则骨不接”，常用药有红花、当归、桃仁、土鳖虫、紫荆皮、川芎、鸡血藤、牡丹皮、赤芍、血竭等。（2）防止瘀血化热。损伤早期，瘀血内停，瘀久化热，故石老在活血化瘀的基础上，运用清热凉血之法，每每奏效，常用药有忍冬藤、生地黄、山栀、赤芍、牡丹皮等。（3）恰当选用引经药物。运用引经之药，“引诸药直达病所”，加强疗效，如头面部用柴胡、川芎、荷叶，胸部常用柴胡、降香，上肢痛用羌活、桑枝，腰部及下肢痛用牛膝、独活。

3.2 中期宜和，气血兼顾石老认为骨折中期有两个特点：（1）瘀血虽有部分化解，但尚未尽除，仍应以祛瘀生新为主，然活血之药攻伐太过恐伤正气，故用药宜攻伐有节、轻重有度。（2）外伤加之行气活血药物的使用，机体难免出现元气、阴液亏损，故用药宜健脾补气、养血活血、益气扶正，常用药物有茯苓、淮山药、白术、当归、丹参、黄芪、党参等。

3.3 后期宜补，以气为主石老认为骨折晚期肿胀已消，骨折大部分已达到临床愈合，但筋骨尚未坚固，此时病之已久，体质虚弱，肝肾亏损，精血不足。肝肾乃人体之本，精血之源，肝肾亏虚，精血失源，则筋骨不得濡养，骨折难以愈合，故此期宜益气养筋、调益肝肾，促进筋骨濡养和骨折愈合。石老常用药有杜仲、川续断、狗脊、补骨脂、山萸肉、淫羊藿、仙茅等。

4 功能锻炼，动静结合

骨折的愈合需要应力的刺激，同时适度的功能锻炼也能促进患肢恢复正常的关节活动。石老认为，功能锻炼是骨伤疾病治疗过程中的重要环节，一贯提倡“动静结合”，静是相对的，动是绝对的，静是动的常法，动是静的变法。具体临证中，石老一方面提倡运用夹板将骨折或相邻关节固定，另一方面指导病人在骨折固定以外的相邻关节做循序渐进的功能活动或锻炼。研究表明，骨折的愈合需要应力刺激，在稳定固定下，向骨折端施加一定范围的压应力，可以促进成骨细胞的增殖与分化，加速骨折的愈合[10-11]。肌肉的舒缩活动也有利于改善和重建局部的微循环，使局部的瘀血吸收，加快骨折愈合。骨折后期，对于关节活动受限者，需适当加强运动以增强肌肉力量。石老在整体辨治的基础上，辅以功能康复性治疗，每每获效。如石氏脊柱调衡操，能调衡人体气血阴阳的平衡，促进组织的新陈代谢，使损伤组织尽早修复，机体尽早康健。

5 验案举隅

徐某，男，52岁。2010年4月30日初诊。

主诉：外伤致右下肢疼痛伴活动受限3 d。患者3 d前不慎被车撞伤，当时即感右下肢剧烈疼痛，活动受限。X线摄片示：胫骨中下段粉碎性骨折，腓骨远端骨折、移位。患者拒绝手术治疗，力求保守治疗。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。刻下：患侧小腿疼痛、肿胀，活动受限，皮肤瘀紫，胃纳可，夜寐欠宁，二便尚调。舌质紫黯、苔薄黄，脉弦涩。西医诊断：胫腓骨骨折。中医诊断：骨折（气虚血瘀证）。石老嘱两助手分别于骨折之小腿两端反向牵引，细细触扪整复，垫棉置板，收绳打结，一气呵成，最后长腿管型石膏固定右下肢，膝、踝关节固定在功能位（见图1）。配合中药内服。治则：活血化瘀，清热凉血。处方：

图1 复位前后X摄片影像

生黄芪30 g，党参15 g，青皮6 g，陈皮6 g，赤芍9 g，土鳖虫9 g，鸡血藤30 g，紫荆皮15 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，红花6 g，泽泻12 g，炙甘草6 g，制南星9 g。21剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

5月22日二诊：患侧小腿无明显疼痛，肿胀减轻，皮肤青紫带黄。复查X线摄片示：胫骨、腓骨对位、对线可，断端少量骨痂形成。治则：接骨续筋，调和营卫。初诊方去青皮、陈皮、牡丹皮、紫荆皮，加当归9 g、伸筋草15 g、续断12 g、补骨脂12 g、骨碎补9 g，28剂。

6月20日三诊：患侧小腿无疼痛、肿胀，皮肤颜色正常。复查X线摄片示：骨折断端有连续性骨痂通过骨折线。拆除石膏，嘱患者适度加强功能锻炼。治则：活血舒筋，补肾壮骨。初诊方去赤芍、土鳖虫、鸡血藤，加淮山药12 g、山萸肉12 g、熟地黄9 g、淫羊藿12 g、狗脊9 g，28剂。

7月18日四诊：患侧小腿踝关节、膝关节活动基本正常。复查X线摄片示：骨小梁通过骨折线。拆除小夹板。

按语：石老认为胫骨为承负人体重量之主干骨，力求整复完善成功，而腓骨远端骨折就骨的功能而言相对次之，夹板排列固定中兼顾腓骨远端骨折，保证骨折接续即可。骨折初期（1～3周）因气滞血瘀，治以活血化瘀为主。方中黄芪、党参补气行气，共为君药；青皮、陈皮理气散结，赤芍、紫荆皮清热活血，炒白术、炒白芍益气健脾，土鳖虫、鸡血藤活血化瘀，共为臣药；佐以制南星消肿止痛，牡丹皮清热凉血，桃仁、红花活血祛瘀，泽泻利水消肿；炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏行气活血、凉血消肿之功。骨折中期（4～7周）治以和营生新、接骨续筋。患侧小腿疼痛、肿胀明显减轻，故初诊方去青皮、陈皮、牡丹皮、紫荆皮，然瘀阻去而未尽、筋骨未接，故加当归、伸筋草、续断、补骨脂、骨碎补。骨折后期（8～11周）治以养血活血、坚骨壮筋。瘀肿已消，故初诊方去赤芍、土鳖虫、鸡血藤，但筋骨尚未坚实，故加淮山药、山萸肉、熟地黄、淫羊藿、狗脊。同时辅以康复锻炼，动静结合，恢复关节活动功能，疗效显著。