孙彬运用实脾软肝饮治疗肝硬化经验※

苏艳秋,孙晓娜孙 彬

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州450002)

孙彬,教授,博士研究生导师,河南省名中医,全国名老中医药专家传承工作指导老师,其从医50余载,对消化系统疾病的治疗有着独特的经验。孙彬教授在多年的临床经验中总结了治疗肝硬化独具特色的治疗方案,可有效改善肝硬化的症状,延缓肝硬化的进展,延长肝硬化患者的生存周期。

肝硬化在组织学上被定义为以纤维化和正常肝脏结构转变为结构异常结节为特征的弥漫性过程。流行病学资料表明,肝硬化占全世界成年人死亡常见原因的第14位[1]。肝硬化可分为代偿期和失代偿期,代偿期肝硬化主要表现为消化道症状或全身症状,如乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、凝血功能障碍等[2-3]。我国肝硬化患者大部分为病毒性肝炎引起的,主要为乙肝肝硬化、丙肝肝硬化[4]。对于肝硬化的治疗,西医采用抗病毒治疗,虽然可以改善症状,延缓病情发展,但服药后不良反应较多,且停药后症状易反弹,甚至出现肝衰竭等严重并发症。孙彬教授总结自身行医经验,采用分期分型论治肝硬化,旨在改善患者临床症状,减少不良反应,提高患者生活质量,甚至能逆转早期肝硬化进程。本文分别从肝郁脾虚、肝郁脾虚兼血瘀、气虚血瘀3个证型论述孙彬教授治疗肝硬化经验。

1 肝郁脾虚证治

肝硬化是由各种致病因素长期作用下形成的慢性疾病,其形成需要数年至数十年。肝纤维化属于中医“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”“肝积”等范畴,孙彬教授认为,肝硬化初期的患者多为肝郁脾虚证。《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》亦指出,肝郁脾虚为肝纤维化发病的常见证型[5]。《丹溪心法》提到,七情所伤、外感六淫、饮食不洁、房事致虚、脾土受损等原因会导致鼓胀。《太平圣惠方》曰:“夫水气心腹鼓胀者,由脾肾二脏俱虚故也。”这与卢秉久教授的观点有相似之处[6]。《黄帝内经》言:“正气存内,邪不可干。”脾胃为先天之本,脾胃虚弱可导致正气不敌邪气,易感染病邪。发病初期,肝气郁滞,疏泄功能失调,肝气又会进一步压制脾气,以致肝郁脾虚。肝硬化肝郁脾虚证患者可表现为体倦乏力、精神萎靡、腹部胀满、纳差、腹泻、肝区隐痛、舌尖红、苔白腻或舌中部薄黄、脉沉弦或弦滑等症状,肝功能正常或不正常。肝硬化早期,肾未至虚,肝郁脾虚为病机关键,治宜疏肝健脾。《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾。”此期当严守“疏肝实脾”的治疗大法,脾土得以统摄运化,肝木得以调畅,脾健肝畅,以期治疗或逆转早期肝硬化,延缓病情进展。方用自拟方实脾软肝饮加减。处方:党参片15g,白术15g,茯苓15g,炒白扁豆20g,莲子心10g,麸炒薏苡仁20g,炒鸡内金30g,延胡索10g,郁金10g,香附15g,柴胡15g,木香10g,甘草片6g。若舌苔薄黄者,可加茵陈30g,金钱草30g,虎杖15g,以利湿退黄;肝功能异常者,可用垂盆草15g,鸡骨草15g,叶下珠15g,以保肝降酶。

2 肝郁脾虚兼血瘀证治

孙彬教授认为,肝纤维化主要是由慢性肝损伤久治不愈形成的。肝郁气滞,血行不畅,肝脉瘀阻,则渐成癥积而为肝纤维化,久及脾肾,运化失职,而瘀血内停则贯穿肝纤维化病程的始终。孙克伟等[7]、孙玉凤等[8]认为肝纤维化的病因病机主要为血瘀,《临证指南医案》指出肝纤维化邪毒内侵与邪正交争的过程是经病及络、气病及血的过程,肝郁脾虚可引起肝内气血瘀滞、脉络瘀阻。早期肝硬化治疗不当,脾胃运化失常,血液生化乏源,全身气机运行不畅,血脉运行不利,以致肝郁脾虚兼血瘀。血液充足、脉道通利是气血正常运行的前提。肝郁脾虚兼血瘀多为肝硬化中期。此时,肝硬化患者主要表现为消瘦、全身乏力、精神萎靡不振、脘腹胀满、恶心干呕、腹泻、纳呆、口干、胸胁胀满疼痛、舌质暗红、苔黄腻或舌中厚黄腻、脉沉弦等症状。肝功能受损严重,肝脾脏触诊可发现肝脾肿大,部分患者出现蜘蛛痣,口腔、鼻腔黏膜出血。治宜疏肝健脾,活血化瘀,旨在延缓病情进展,改善患者临床症状。处方:党参片15g,白术15g,茯苓20g,炒白扁豆20g,莲子心10g,麸炒薏苡仁20g,醋鳖甲10g(先煎),醋龟甲10g(先煎),炒鸡内金30g,醋三棱10g,醋莪术10g,延胡索15g,郁金10g,香附15g,柴胡15g,木香10g,甘草片6g。腹胀者可加厚朴30g,枳实20g,以行气消痞除胀;恶心干呕者可加生姜9g,姜半夏12g,以降逆止呕;黏膜下出血者,加白茅根30g,白及10g,以凉血止血;黄疸者,加茵陈30g,垂盆草15g,金钱草30g,以清热利湿退黄。

3 气虚血瘀证治

气虚血瘀型肝硬化多见于失代偿期,即肝硬化晚期。孙彬教授认为此期为肝硬化病后期,多虚多瘀,气、血、水同病,肝、脾、肾俱损。肝硬化后期的患者饮食减少,机体虚弱,多不能剧烈活动,甚至需卧床静养。脾胃功能失调,肝脏功能受损,势必出现气虚血瘀之象,正气虚则机体感邪亦甚。李瀚旻[9]认为肝损伤后通过正常的肝再生修复不会形成虚证,肝再生修复机制受损后会出现虚证与实证两种结果,形成“因实致虚”“因虚致实”的恶性循环。《血证论》云:“夫载气者血也,而运血者气也。”即“气为血之帅,血为气之母”,气能推动、承载血液运行,血液充足又能使人体正气充盛,不易感邪。此时正气虚衰,气机失调,无力推动血行,则血脉瘀阻;脾胃功能失调,不能将人体水谷精微化为气血津液,气血乏源,不能充养机体,气血俱虚;肝、脾、肾俱损,水液不能正常排出体外,水湿泛溢肌肤,终致气、血、水同病。临床多表现为脘腹胀满疼痛、胁肋部胀满疼痛加剧、乏力、面色晦暗、唇干色暗,大便干或溏、小便黄且少、舌质暗、舌底脉络迂曲、少苔或无苔、脉弦弱等症状。重者可见腹部胀大,青筋暴露,大便黑,呕血,甚则累及周边脏器,出现蛋白尿等。肝功能受损严重,黄疸加重,小便可呈砖红色或酱油色,出现低蛋白血症、门静脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染等严重并发症。治宜益气活血化瘀,疏肝健脾利水,软坚散结。处方:党参片15g,黄芪30g,白术15g,茯苓20g,炒白扁豆20g,麸炒薏苡仁20g,醋鳖甲10g(先煎),醋龟甲10g(先煎),炒鸡内金30g,醋三棱10g,醋莪术10g,延胡索15g,郁金10g,香附15g,柴胡15g,木香10g,泽泻20g,猪苓15g,桂枝10g,陈皮15g,甘草片6g。腹胀者可加厚朴30g,枳实20g以行气消痞除胀;食管胃底静脉曲张破裂出血者可加白茅根30g,白及10g,以凉血止血,保护胃黏膜;黄疸重者加茵陈30g,垂盆草15g,金钱草30g,以清热利湿退黄。

孙彬教授将肝硬化分为3种类型施治,基础方均为自拟方实脾软肝饮。《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾。”本方组方遵守“当先实脾”治疗大法,在辨证基础上以健脾疏肝、清肝利胆、活血化瘀、软坚化积为肝纤维化的基本治法,以温通或清通利水为鼓胀的基本治法。瘀化血行,气机通畅,则水湿分消,新血易生,精气渐存,预后良好。实脾软肝饮中,党参、白术、茯苓、甘草为君药,益气健脾,扶助正气;柴胡、郁金、延胡索、香附、木香为臣药,疏肝理气,化瘀止痛,且郁金又有清肝利胆之功;炒白扁豆、莲子心、薏苡仁、炒鸡内金亦为臣药,可健益脾胃,兼利湿以增强脾胃运化之力;鳖甲、龟甲软坚散结,泽泻、猪苓、桂枝以助君药利水,共为佐药;大黄、三棱、莪术、甘草为使药,可活血破血逐瘀,消积散结止痛。诸药合用,共奏益气健脾、疏肝理气、活血化瘀散结之功。何春玲等[10]通过药理学实验证实了白术、茯苓、薏苡仁、炒白扁豆等具有实脾的作用。徐佳娜[11]通过临床研究发现三棱、莪术抗炎效果显著,可以有效抑制肝纤维化。鳖甲、龟甲不仅可以软坚散结治疗肝硬化,还可以增强机体免疫力[12-13]。

4 小结

孙彬教授指出,在治疗肝硬化的过程中,要谨守病机,在以肝郁脾虚、肝郁脾虚兼血瘀、气虚血瘀病机辨证治疗的同时,还要根据患者具体病情进行调整。肝硬化病情危重、死亡率高,易出现多种并发症,伴有肝硬化、腹水,应以利水渗湿为主;伴有消化道出血,应以止血为主。此外,中医还有针灸、拔罐、针刀、埋线、穴位贴敷、耳针等多种特色疗法,对治疗肝硬化有很好的疗效,值得临床研究与应用。