胃肠道手术快速康复外科护理的研究进展

2021-03-28王聪聪

中国医药指南 2021年1期

倪娜王聪聪陆丽李红

（鞍钢集团公司总医院普外二病房，辽宁鞍山 114021）

1997年，丹麦学者Kon和Horgan在结肠手术中最早提出了快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，它是以循证医学为依据，以减轻患者痛苦、促进患者恢复、改善患者预后、缩短住院时间为目标的最新外科医疗护理理念。20多年以来，ERAS方案在胃肠道手术的应用最为成功，且越来越多地被应用于整形外科、泌尿外科、妇产科以及骨科领域。欧洲临床营养与代谢学会、国际外科代谢与营养学会和ERAS围手术期护理学会已经发布了择期结肠手术围手术期护理指南。ERAS始于胃肠外科，盛于胃肠外科，蓬勃发展于胃肠外科，本文综述了胃肠外科领域ERAS护理方案的研究进展。

1 术前准备阶段

1.1 患者选择与术前评估选择患者是正确实施ERAS方案的第一步，而其中更重要的是与入选患者就手术方案和治疗计划进行广泛的讨论。一旦医患双方决定实施ERAS方案，即进入术前评估阶段。在本阶段，应该告知患者ERAS方案的利与弊，鼓励患者积极面对、促进康复。术前评估可以在门诊进行，评估的重点是患者的总体健康状况、共患疾病、用药史、吸烟饮酒史等。本阶段提供了一个更客观的手术风险评估，以确定患者是否适合进行手术，并规划患者术前及术后的护理策略。术后并发症的发生往往与患者共患疾病息息相关[1-2]，要认真评估患者的共患疾病状态，必要时对共患疾病进行术前干预。

1.2 术前教育 ERAS患者在术前评估后将接受术前教育，包括手术方案、麻醉程序、术后预期恢复以及从入院到出院全过程的教育。术前教育有助于减轻患者的焦虑，在准备手术期间，尽可能向患者提供关于ERAS手术的相关信息，这是患者参与治疗和促进康复的先决条件。目前主要由护士对患者进行术前教育，国内也称为术前宣教。其形式上多种多样，一般由护士面对面进行教育，可以通过微信平台进行教育，也可以向患者提供宣传小册子或者传单，以便患者在空闲时阅览从而获得术前教育。

1.3 戒烟戒酒吸烟与术后伤口感染、肺部感染、静脉血栓栓塞症的发生相关，已有证据表明戒烟可减少术后并发症，鼓励患者在手术前至少4周停止吸烟。过量饮酒患者术后肺部感染、伤口感染、伤口破裂的风险增加，住院时间延长的风险会增加2～3倍。术前戒酒可以改善预后，建议患者戒酒至少达术后4周。

1.4 术前营养术前营养至关重要，已有研究表明，术前体质量减轻，尤其是肌肉质量的减少，与手术后心血管并发症的风险增加、住院时间延长和结肠直肠手术后病死率增加密切相关。ERAS不再建议术前禁食水，因为术前禁食抑制胰岛素分泌，促进分解代谢激素的释放从而导致胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗引起的高血糖是院内停留时间延长以及术后发生并发症的独立危险因素。ERAS方案麻醉前6 h允许摄入固体类食物，麻醉前2 h允许摄入液体类食物。研究结果表明，术前6 h摄入固体食物及术前2 h摄入液体类食物并不会增加并发症的发生，术前2 h摄入100 mL含有12.5 g碳水化合物的液体饮料，不会比隔夜禁食水产生更多的胃残余量，却可以减少胰岛素抵抗。进一步的研究证实，术前2 h摄入碳水化合物液体饮料可以减轻术前口渴和饥饿，减少胰岛素抵抗，减少蛋白质分解，更好地保持体质量和肌肉力量，从而缩短住院时间。

1.5 术前肠道准备 ERAS要求避免术前灌肠等传统肠道准备。研究结果没有发现任何与传统肠道准备相关的获益，在减少吻合口漏发生或脓毒症发生方面均没有影响，它还有可能引发更多的并发症，如休克、严重水电解质紊乱、术后感染、腹腔内并发症、住院时间延长等。

2 手术阶段

2.1 术中麻醉麻醉及药物的选择在ERAS方案中占有重要地位，影响术后疼痛、术后肠蠕动减弱的持续时间和患者痊愈可能[3]。快速短效麻醉剂、短效阿片类药物和肌肉松弛剂的使用有助于患者更快的苏醒，减少术后监护的需要。硬膜外镇痛是首选镇痛方法，可以在手术过程中和术后更好的控制疼痛。硬膜外麻醉或脊髓麻醉有助于术后疼痛的处理和术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的预防，有助于减轻患者术后应激反应、减少分解代谢激素的释放，从而减少胰岛素抵抗、高血糖、伤口感染和心血管并发症的发生。

2.2 术中预防性使用抗生素预防使用抗生素可以减少结直肠手术后切口感染的20%～30%，口服和全身抗生素联合预防比单独预防更有效，可将外科切口感染发生率从12%降低至4.5%。研究表明，预防性口服抗生素在减少外科切口感染方面具有良好的效果，但该研究是在传统肠道准备情况下进行的，有必要进一步研究在摒弃传统肠道准备的情况下口服抗生素的预防作用。ERAS建议全身抗生素预防以减少手术部位感染的风险。所选抗生素应兼具抗需氧菌和抗厌氧菌的作用，应在手术1 h内给药，如果术中大量失血或手术时间过长3 h后可再次使用。术后预防性使用全身抗生素不要超过48 h，否则容易合并艰难梭菌感染[4]。

2.3 术中液体管理手术中过量补液会对心肺功能和组织愈合产生不利影响，导致并发症发生，住院时间延长。目标导向液体管理减少术后感染、心肺并发症、PONV以及肠道水肿的发生，从而促进肠道功能的恢复。目前多采用以心排血量监测为目标导向的术中液体管理，常用无创监测方法是通过食管Doppler监测心排血量，有创方法则通过LidCo或PICCO来监测心排血量。

2.4 术中保温手术过程中体温过低容易导致凝血功能障碍、免疫功能受损、手术应激反应增强，进而导致手术部位感染的增加。维持正常体温对减少出血、伤口感染、心血管并发症至关重要。手术过程中体温应维持在36.5～37.5 ℃范围内，可以在手术中使用加温毯、加温床垫或加温静脉输液设备来保证体温[5]。术中及术后要监测患者的体温，避免体温过高。

2.5 手术方式随着医疗技术的不断发展与进步，微创手术被广泛应用于临床。腹腔镜手术的技术复杂性及手术成本的增加可以通过术后并发症的减少、更快康复和更短的住院时间来获得补偿。目前，腹腔镜手术是胃肠外科减重手术的首选方法，腹腔镜结肠手术也被广泛采纳。多项随机对照试验和荟萃分析表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术可以减少术后疼痛和肠梗阻，减轻炎性反应，改善心肺功能，促进肠道功能恢复，缩短住院时间而不影响肿瘤患者的最终预后。胃肠道腹腔镜手术的再入院比率10%～15%，与开腹手术相当，但非手术并发症显著减少。

2.6 术中留置胃管研究结果表明，经鼻留置胃管增加了手术后发热、肺不张和肺炎的风险，不能预防术后肠梗阻，随着排气时间的延迟反而增加了术后肠梗阻的风险却无保护作用[6]。ERAS建议在患者全身麻醉苏醒之前，拔除经鼻胃管。

2.7 腹腔引流管留置术中腹腔引流管的留置可能引起并发症，如引流部位感染、疼痛或出血，因引流管堵塞或引流不畅导致的病情误判，对肠管、大网膜等组织结构的损伤，肠-皮瘘形成，肠梗阻等。研究结果表明，预防性留置腹腔引流管并不能预防手术后腹腔感染及吻合口瘘的发生，也不能更早地发现吻合口瘘，反而限制了患者的早期活动。基于以上原因，ERAS建议胃肠道手术避免留置腹腔引流管，当需要监测潜在的术后出血时，可以留置腹腔引流管以便尽早发现出血。对于术后低位盆腔引流管的留置目前存在争议，大部分外科医师倾向于留置引流管，却缺乏足够证据证明留置引流管对出血、吻合口漏及其他并发症的发生存在相关性。

3 术后阶段

尽早进食和尽早活动是ERAS方案术后阶段的关键组成部分。

3.1 尽早进食传统观点认为术后过早进食会增加呕吐、吻合口裂开的风险。事实上，在结直肠手术后，早期进食已被证实可以减少术后感染和住院时间但并不增加吻合口裂开的风险[7]，在上消化道和胰腺手术后早期进食也被证明是安全的。而PONV通过多模式止吐治疗可以预防控制恶心呕吐。尽早进食、术前2 h碳水化合物液体营养以及术后镇痛已被证明可以减少胰岛素抵抗、改善血糖控制。尽早胃肠道进食可以减少手术导致的分解代谢，减少肌肉消耗，促进切口愈合，减少手术感染。如果术后无恶心、呕吐，数小时即可开始少量饮水，术后第1天首先摄入液体食物，随后过渡到固体食物，营养不良或胃排空延迟的患者可以考虑鼻-空肠营养管进食，不推荐肠外营养[8]。

3.2 早期活动 ERAS方案最重要的策略之一是手术后患者的早期活动，未能尽早活动导致住院时间延长是造成ERAS失败的最常见原因。即便是短期的卧床也会导致肌肉质量丧失、肺不张和肺功能恶化。尽早活动有助于减少肺部并发症，防止肌肉萎缩，减轻因不活动而产生的胰岛素抵抗。鼓励患者术后第1天按计划实施早期活动方案，在第1～2天进行排尿试验，在耐受口服液体摄入时停止静脉输液[9]。术后疼痛控制不佳、留置导尿管或腹腔引流管、持续性静脉输液、患者畏惧心理以及医护人员缺乏鼓励患者的热情等各种因素都可能导致患者未能尽早活动。

3.3 术后镇痛疼痛管理在现代手术护理管理方案中非常重要，良好的疼痛管理是确保早期活动的关键因素。一个好的疼痛管理方案能够提供足够的镇痛效果，在允许患者早期活动的前提下不会引起嗜睡或恶心、呕吐等并发症，这些并发症往往导致早期进食和肠道功能恢复的推迟。正确使用镇痛药物是至关重要的。避免使用阿片类药物以免肠蠕动减慢、肠道功能恢复延迟。非甾体类抗感染药在质子泵抑制剂的保护下，短期使用是安全的。可以联合使用非甾体类抗感染药和硬膜外镇痛的多模式镇痛方案。