邵铭熙从“肾虚血瘀”论治伤科疾病遣方用药特色探微

2021-03-28

江苏中医药 2021年2期

（江苏省中医院推拿科邵铭熙工作室，江苏南京 210029）

“肾虚血瘀”学说是一种创新性中医病机理论，由李积敏博士于20世纪80年代初正式提出[1]，即基于补虚祛瘀法论治中医妇科疑难病的治疗理念，临证疗效颇显。邵铭熙教授为江苏省名中医，临证治疗慢性伤科疾病时，多重视针、推、药并举，从医60余载，屡起沉疴。结合多年临证经验，邵教授提出，“肾虚血瘀”为慢性筋骨疾病的基本病机，同时多合并肝气郁结、脾胃不足等其他病理因素，遣方用药尤重补肾活血法，并将补肾活血法与疏肝理气、健脾和胃、解痉通络等治法有机结合，疗效显著。笔者有幸师从邵教授学习多年，收益颇丰，现将邵教授从“肾虚血瘀”论治伤科疾病临证思路及遣方用药特色整理归纳如下，以飨同道。

1 紧抓病机

1.1 久病则虚，肾虚为本肾主骨生髓，为先天之本，人体筋骨的强度，与肾精充足的关系密切。若先天禀赋不足，肾精不充，无以濡养筋骨，则筋骨萎软无力，甚则发育迟缓。如《灵枢·经脉》所云：“足少阴气绝则骨枯……骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软……”。故慢性伤科疾病的发病因素中，“肾虚”是关键。邵教授同时指出，随着工作、生活节奏的加快，现代人多长时间伏案久坐，缺乏锻炼，加之过度操劳、饮食不节，易致肾气渐亏，正气不足，若外感寒湿，而寒性收引、凝滞，湿性重着、趋下，故见肌肉疼痛、关节重着等表现。久病未予重视，病情反复，迁延不愈，进一步损伤正气，致病情加重，形成恶性循环。如腰为肾之府，平素体虚，致腰部筋脉失养，不荣则痛，加之劳累过度、房事不节等其他因素，正气进一步损耗，致腰痛进一步加剧，形成慢性顽固性腰痛，症见腰部酸胀、空痛感时作，久站、久坐及过度劳累后反复发作，迁延难愈，亦可伴有腰部活动受限、下肢放射性疼痛等其他症状。

1.2 久病必瘀，虚瘀错杂疼痛是慢性伤科病的常见症状，主要病机为“气滞血瘀、不通则痛”，症见关节、肌肉刺痛难忍，痛处多固定，夜间尤甚，遇寒加重，热敷后缓解。而脏腑、阴阳、经络、气血之虚衰，皆可致瘀，即“久病则虚，诸虚均可致瘀”。肺主气，司呼吸，是人体之气的首要来源，亦是维持全身气机正常升降出入的重要因素。脾胃为气血生化之源，肺从自然界吸入的清气，以及脾胃运化生成的水谷精气，是宗气的主要来源，宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行，故宗气不足易引发血行不畅、凝而瘀滞。肾主纳气，控制呼吸平稳，肾气不足可影响宗气的生成和运行，而宗气作为后天生成之气，对先天元气亦有重要的资助作用。邵教授认为，慢性疼痛的主要病机为气机不畅、瘀血内阻，然“有瘀必有虚”，虚实夹杂，以项痹病为例，因长期伏案久坐，局部筋脉拘急，故见项背部肌肉痉挛，若外感风寒湿邪，或跌打损伤，致寒凝气滞，瘀血阻络，症见项背部肌肉紧张感加重，伴局部酸胀、疼痛明显，夜间尤甚。起病后患者多失于调护，加之过度劳累、贪凉等不良嗜好，病情迁延反复，进一步耗伤正气，致气血不足，筋脉失养，进而出现眩晕、上肢麻木等其他症状。故审病辨证时，需综合“瘀”“虚”两要素进行分析。

2 用药特色

2.1 补肾活血，三因治宜肾虚血瘀是慢性伤科疾病的核心病机，故补肾活血是关键。邵教授认为，与妇科杂病相同，慢性伤科疾病的发病机制中，“肾虚”亦分很多种，治疗原则亦不同，临证结合患者病史，四诊合参，可归纳如下：若关节疼痛、筋脉拘急，同时伴形体消瘦、心烦、口干多饮、大便干结、舌红苔少、脉细数等表现，多属肾阴虚证，治以滋阴活血法为主，常选用牛膝、熟地黄配伍川芎、赤芍、红花等；若伴易出虚汗、倦怠乏力、耳鸣、耳聋等体质虚弱表现，多因先天禀赋不足，属肾精不足证，治宜填精活血，临证多选用山药、熟地黄、山萸肉、独活、枸杞子配伍当归、赤芍、丹参等；若伴面色㿠白、畏寒肢冷、口淡喜热饮、五更泄泻、舌淡、苔白、脉沉细，多属肾阳虚证，治以温肾活血法为主，常选用附子、杜仲、吴茱萸配伍川芎、红花、鸡血藤、丹参、五灵脂等；如伴腰膝酸软无力、久病咳喘、气短、呼多吸少、动则喘甚，小便清长量多、淋漓不尽，兼见男子遗精早泄，或女子带下清稀量多，辨证属肾气不足，治以益气活血法，多选用黄芪、党参、山药、白术、菟丝子、补骨脂、甘草配伍川芎、当归、红花等。

邵教授同时强调，临证运用补肾活血法时，必须严格把握“三因治宜”的原则，如秋季气温凉燥，不宜过度使用独活，否则有加重阴虚血燥的可能；女性月经期间当慎用活血药；脾胃虚弱者，不宜过度使用补益药，以防湿邪内蕴，气血运行受阻，从而进一步加重病情；老年体弱患者、孕妇、产妇，纵然存在瘀血，当攻补兼施，不可猛而下之[2]，建议以四物汤缓而调之，待瘀血已去，可用复元通气散加当归以进一步理气活血、化瘀通络。

2.2 疏肝理气，化瘀通络肝主疏泄、藏血，在疏通气机、调畅情志、促进脾胃运化、推动血液运行和水液输布、调节生殖功能五个方面发挥着重要的作用。结合多年临证经验，邵教授认为，气机不畅，主责于肝气郁结，慢性伤科疾病患者长期受疼痛困扰，多情志不舒，部分患者因压力过大，甚至可并发焦虑症、抑郁症等，而长期情志不畅，亦可加重肝气郁结，从而进一步阻滞气机，加重瘀阻脉络。多数患者会伴有情绪低落、烦躁易怒、食欲差、夜寐欠安等表现，另女性患者多伴有月经周期不规律、痛经、乳房胀痛等症状。邵教授指出，“气为血之帅”，具有推动、防御、固摄、温煦作用，气行则血行，故补肾活血的同时，亦须配合疏肝理气法，以加强活血化瘀之功，临证总结出“邵氏理气止痛方”，具体方药为桃仁10 g，醋香附10 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，红花15 g，熟大黄10 g，续断15 g，麸炒枳壳10 g，甘草10 g。方中续断为君药，奏补益肝肾、强筋健骨、疗伤续折之功；香附与麸炒枳壳配伍，疏肝解郁、理气止痛；醋乳香与醋没药相配伍，发挥活血化瘀、消肿止痛之效；桃仁配伍红花、大黄，增强活血散瘀之力；另加甘草以调和诸药、补益脾胃。

邵教授临证重视“内外兼治”，结合多年的临床实践与改良，总结出“江苏省中医院推拿科特色中药熏洗方（足浴方）”，具体方药为：凤仙透骨草30 g，徐长卿30 g，独活10 g，苏木15 g，路路通（九孔子）30 g，鸡血藤30 g，桑枝15 g，羌活10 g，伸筋草30 g，红花15 g，桂枝10 g，盐杜仲15 g，槲寄生10 g，酒乌梢蛇10 g。方中凤仙透骨草辛温，入肝肾经，有祛风除湿、舒筋活血、散瘀消肿止痛之功；伸筋草辛散、苦燥、温通，入肝经，尤善祛风除湿、疏经通络，与凤仙透骨草配伍，具伸筋、透骨之效；佐盐杜仲、酒乌梢蛇、槲寄生以滋补肝肾，理筋活络；加鸡血藤以活血止痛、养血荣筋；苏木配红花活血散瘀、消肿止痛；桂枝有辛散温通、祛风散寒、通痹止痛之功[3]；另加徐长卿、桑枝、羌活、独活、路路通以祛风除湿、通络止痛。诸药结合，以达理气活血、舒筋通络、化瘀止痛之功，临床疗效显著。

2.3 健脾和胃，益气养血脾主四肢、肌肉，为气血生化之源，胃主受纳腐熟水谷，与脾互为表里，二者纳运相济，升降相应，共同促进气血生成和运行，维持筋骨平衡及脏腑功能稳定。“血为气之母”，血可载气、化气，具有滋润、濡养功效。且脾居中焦，为气机升降之枢纽，若脾失健运，胃失和降，则气血亏虚，气虚无力生血、行血，致血行不畅，气滞血瘀，不通则痛；又机体无力抵御外邪，若外感寒邪，致寒凝血瘀，不通则痛；因血虚无力濡养筋骨，引发肢体酸楚、麻木，不荣则痛。邵教授尤重调护脾胃，遣方用药多从四君子汤化裁[4]，常以炒白芍配伍黄芪、党参、炒白术、薏苡仁以补脾益气、补血敛阴、燥湿化痰、柔肝止痛；妙用鸡内金以健脾和胃、化瘀止痛；炒白芍配伍甘草以益气止痛、调和诸药[5]。

邵教授指出，老年患者多肝肾不足、脾胃虚弱，治疗初期不宜过度使用补益药，尤其补血药、补阴药，多滋腻碍胃，以致纳运失调，气血生成及运行进一步受阻，从而加重病情。

2.4 解痉通络，调和营卫肌肉痉挛、关节僵硬、活动不利是慢性伤科疾病的另一常见体征，属中医学“筋痹”范畴。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”又如《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，即人体的骨骼类似木桩起固定作用，而肌肉类似墙壁，筋作为连接骨骼与肌肉的媒介，类似绳子起约束作用以系束脏腑、肌肉与骨骼，同时骨骼和肌肉共同对机体起固定和保护作用，三者共同维护人体结构与功能的稳定[5]。筋痹病的发生，主要与外感风、寒、湿三邪有关，其中与风邪关系最为密切，邪胜正衰、营卫失和、外邪阻络、气血阻滞、筋脉不通是筋痹病发生的关键[6]。

故邵教授认为，慢性伤科疾病若合并筋痹病表现，在运用补肾活血法的同时，搜风通络、调和营卫亦是治疗的关键。针对项背部肌肉痉挛、颈部活动不利患者，邵教授遣方用药多以桂枝葛根汤化裁，具体方药为：葛根30 g，炒白芍30 g，桂枝10 g，甘草6 g，生姜5 g，大枣10 g，鸡血藤30 g，秦艽10 g，威灵仙10 g。方中葛根为君药，有解肌、缓解筋脉挛急之功；桂枝亦为君药，增强解肌之功的同时，与炒白芍相配伍，亦可调和营卫，相须为用；生姜辛温，助桂枝解肌，亦可暖胃止呕；大枣甘平，既能补中益气，又可滋脾生津，姜枣配伍，以升腾脾胃生发之气，并调和营卫；秦艽辛平，威灵仙辛温，二者相配，起祛风除湿、舒筋活络之功，助葛根、桂枝以缓筋脉之急；再加鸡血藤以增强舒筋活络、行血补血、养血荣筋之功；另加甘草以调和诸药。

针对急性期肌肉痉挛，伴关节活动不利者，邵教授将原“石氏三色散”改良，研制出“江苏省中医院推拿科伤科一号外用方”，由紫荆皮、蔓荆子、当归、木瓜、丹参、赤芍、白芷、片姜黄、独活、羌活、马钱子、天花粉等20味药组成。根据现代药理学研究结果，紫荆皮能降低炎性过程中毛细血管通透性，减少炎性渗出物和水肿，有明显抗炎、消肿、镇痛功效，同时蔓荆子亦具有镇痛、镇静作用；当归、丹参、片姜黄等药有行气活血之功；羌活、独活、白芷、赤芍等药则有祛风胜湿之效；马钱子、天花粉能散血热、消肿毒。诸药合用通过直接渗透而达到行气消肿、祛风胜湿、散寒止痛、活血祛瘀、舒筋通络之功效[2]。

针对长期肌肉痉挛、关节活动不利者，邵教授主张适当配合使用虫类药，并总结出“邵氏五味通络散”，全方由酒地龙20 g、全蝎10 g、焙蜈蚣20 g、土鳖虫30 g及三七50 g经研粉、灌胶囊后制成，分早中晚3次口服，半月内服用完毕，以增强解痉活络、蠲痹止痛、活血化瘀之功。邵教授强调，本方虫类药用量较大，故肝功能损伤的患者不宜使用，同时患者服用本方半个月后，应及时复查肝功能，若发现肝功能异常，应立即停药。

3 验案举隅

李某，女，58岁。2019年8月11日初诊。

主诉：项背部酸痛伴眩晕间作5年。患者自诉因长时间伏案久坐，5年前开始出现项背部酸痛伴眩晕间作，休息后缓解不显，无恶寒发热，无胸闷心慌，无恶心呕吐，未予重视，后症状反复，迁延不愈。近半年来，患者自感眩晕症状加重，长时间俯卧位后尤甚，偶见轻度腹胀、恶心、干呕，食欲差，夜寐欠安，遂至我院推拿科门诊就诊。查X线颈椎侧位片+张口位片示“颈椎退行性改变，寰枢关节未见明显异常”，查1.5T颈椎MRI平扫提示“C4/5、C6/7椎间盘膨出”。予推拿、针刺、牵引治疗后缓解不显，后为求进一步系统诊治，由门诊收住入院。入院后查1.5T头颅MRI平扫、TCD（多普勒脑血流图）及无痛胃肠镜均未见明显异常。西医诊断：椎动脉型颈椎病；中医诊断：项痹病（气血亏虚证）。入院后予推拿、针刺及理疗治疗，患者因针刺、理疗过程中长时间取俯卧位，住院期间2次出现眩晕加重，伴血压下降、恶心、呕吐少量胃内容物，与患者沟通后，予以出院并选择口服中药治疗。刻下：患者神志清，精神可，项背部酸痛间作，右侧为甚，伴眩晕明显，长时间俯卧位后尤甚，偶见轻度恶心、干呕，舌淡、舌边有齿痕、苔少，脉弦细，形体消瘦，食欲差，夜寐欠安，二便调。查体：颈椎生理弯曲变浅，C2双侧横突压痛，C4右侧棘旁压痛，双侧肩胛上角轻度压痛，颈部活动无明显受限。予以益气聪明汤合半夏厚朴汤化裁。处方：

黄芪30 g，党参10 g，麸炒白术20 g，当归15 g，茯苓20 g，法半夏10 g，陈皮6 g，葛根30 g，桔梗10 g，炙甘草6 g，红枣20 g，蜜远志10 g，炒酸枣仁15 g，姜厚朴10 g，炒蔓荆子10 g。5剂。每日1剂，水煎早晚分服。

8月17日二诊：患者诉眩晕较前稍缓解，腹胀缓解，恶心、干呕不显，食欲、睡眠均有改善，夜间偶出虚汗，项背部酸痛感缓解不显。原方去桔梗，加浮小麦20 g、糯稻根15 g，7剂，上法煎服。

8月25日三诊：患者诉眩晕缓解，腹胀明显缓解，食欲、睡眠进一步改善，项背部酸痛感稍缓解。二诊方加紫苏梗10 g，5剂，上法煎服。

9月1日四诊：患者诉眩晕缓解明显，食纳尚可，夜寐安，项背部酸痛感缓解，腹胀不显。三诊方中加杜仲20 g、牛膝20 g、金毛狗脊20 g，7剂，上法煎服。另配合中药熏洗方外用以进一步增强舒筋活络、化瘀止痛之功。处方：凤仙透骨草30 g，徐长卿30 g，独活10 g，苏木15 g，路路通30 g，鸡血藤30 g，桑枝15 g，羌活10 g，伸筋草30 g，红花15 g，桂枝10 g，盐杜仲15 g，槲寄生10 g，酒乌梢蛇10 g，7剂，水煎泡脚，每日2次。

9月10日五诊：患者诉眩晕不显，过度劳累时偶作，无腹胀、恶心、干呕等其他不适，食纳可，夜寐安，项背部酸痛感基本缓解。维持四诊中药口服方及熏洗方，7剂，用法同上。

9月19日随访，患者诉症状基本消失，2周后随访，患者表示未复发。

按语：本案患者为中年女性，形体消瘦，项背部酸痛及眩晕反复发作，迁延不愈，兼见长时间俯卧位后眩晕加重，食欲差，夜寐欠安，是气血亏虚的典型表现。另患者偶见轻度腹胀、恶心、干呕，伴情志不舒，舌淡、舌边有齿痕、苔少，脉弦细，故肝肾不足、脾胃虚弱为核心病机，兼有肝气郁结、痰浊上扰。因患者先天不足，体质虚弱，故初诊用药不宜过度使用补益药，以防滋腻碍胃、虚不受补，方以益气聪明汤合半夏厚朴汤化裁。方中黄芪、甘草、党参性甘温，补益脾胃；葛根、炒蔓荆子鼓舞胃气，升发清阳，清利头目；法半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃；姜厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，另厚朴姜制，可增强和胃止呕之功，且制半夏之毒；茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；麸炒白术、红枣健脾和胃、益气养血；蜜远志、酸枣仁滋阴养肝、宁心安神、祛痰利窍；另加桔梗、陈皮疏肝健脾、燥湿化痰、利咽。二诊患者恶心、干呕症状基本消失，夜间偶出虚汗，故原方去桔梗，加浮小麦、糯稻根以固表止汗、益气除热。三诊在二诊方基础上加用紫苏梗以加强行气宽中、止痛之功。四诊患者症情明显好转，提示正气渐充，足以抵御外邪，此时可在三诊方基础上加用杜仲、牛膝、金毛狗脊以滋补肝肾、强筋健骨，同时结合推拿科中药熏洗方以增强理气活血、化瘀通络之功。整个治疗过程，体现了邵教授“治病求源、三因治宜”的治疗理念。