胡元会从湿论治高血压病的经验

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

指导：胡元会

胡元会教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、岐黄学者，从事中医药防治心血管病研究35年，在高血压病治疗上积累了丰富的经验。他认为高血压病虽然病因多端，湿浊亦是关键病理要素，主张湿浊为患，兼证为多，从湿立法，祛湿为要，临床亦重视兼夹证不同，施以相应治法，现将其经验介绍如下。

1 湿邪是高血压病的关键病理因素

高血压病属中医学“眩晕”“头痛”范畴。传统认为高血压病的病理因素包括“风、火、痰、瘀、虚”五个方面，然现代人饮食无节，劳逸失度，疏于运动，日久脾失健运，痰湿内生，痰浊阻滞血脉，脉管压力增加，引发血压升高。因此胡师认为湿邪是当今高血压病的关键病理要素。因湿邪黏滞、弥漫、缠绵，湿浊为患，往往衍生其他病邪，兼夹为病。从湿论治对预防高血压病发生、延缓疾病进展、防治并发症方面均具有重要意义。

2 祛湿六法

2.1 湿阻气郁——疏肝理气，行湿散满 该型多见于高血压病初期，以中青年女性多见，多因长期精神紧张，伏案思索，所求不遂，肝失疏泄，初则肝气郁结，日久肝郁化热，横逆克脾，脾气虚弱，痰湿内停，痰湿阻滞血脉，脉管张力增加，发为本病。湿浊不解，又阻气机，气机不利，则又加剧湿浊变生，导致本病缠绵难愈。主症：头晕，胸闷，善太息，每因烦劳或恼怒而加剧，心烦易怒，大便不爽或便溏。舌质淡苔白腻，脉弦滑或沉滑。方用自拟理气除湿汤。本方为柴胡疏肝散与四苓散的合方，旨在疏肝理气，使气顺则痰消。药用香附12 g、佛手12 g、川芎9 g、枳壳15 g、白芍15 g、茯苓30 g、泽泻15 g、炒苍术15 g、炒白术15 g。其中香附、佛手、川芎、枳壳疏肝理气，畅达气机，使湿随气机调达而化解，佐以白芍柔肝，苍术、白术、茯苓、泽泻健脾利湿。因柴胡性升发质偏燥，有劫阴助阳之嫌，胡师喜用药性平和质润之佛手来代替。若咽中异物感，常合用半夏厚朴汤顺气化痰散结；喜悲伤欲哭者，合用甘麦大枣汤补心安神，和中缓急。

2.2 湿阻热盛——清肝泄热，化痰祛湿 该型多见于高血压病初期，以中青年男性多见，多因饮食不节，嗜食肥甘厚腻烟酒辛辣之品，或贪凉饮冷，缺乏运动，日久损伤脾胃，脾失健运，痰浊内停，痰湿日久化热。或因情志内伤，肝郁化火，木旺克土，脾虚生湿，湿热胶合，充斥血脉，发为本病。主症：头晕，头胀痛，胸闷如窒，口苦口黏，形体肥胖，寐鼾，大便不爽或溏，小便黄赤。舌红苔黄腻，脉弦滑数。方用自拟清热除湿汤，该方清肝热、利湿浊，可使湿中胶结之热得以清泄，使热蕴之湿得以清解。药用天麻15 g、钩藤30 g、夏枯草30 g、豨莶草15 g、丹皮12 g、黄芩10 g、瓜蒌20 g、茯苓30 g、泽泻15 g。其中天麻、钩藤、夏枯草、豨莶草力能平肝阳、清肝火，是胡师治疗湿热型高血压病的习用药串，丹皮、黄芩专入肝经，前者清血分之肝热、后者清气分之肝热，使肝火从气血两解；茯苓、泽泻利水渗湿，使湿邪从小便而消；瓜蒌质润性凉，取其清热化痰而不伤津。如心火偏旺，口舌生疮者，合用黄连、栀子以清泄心火。

2.3 湿瘀互阻——化痰祛湿，活血通脉 该型多见于高血压病中期，以中年人群多见，临床常合并靶器官损害，尚处于未发生临床疾病阶段。此型在临床中最常见，多因高血压病日久，失治误治，痰湿内伏，阻滞血脉，脉道不利，则血滞为瘀，瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，加重痰湿，痰湿为因，瘀血为果，后期二者互损为病，痰瘀互结，脉道不通，脏腑经络失养，日久并发高血压病靶器官损害。主症：头晕，头麻木，胸部刺痛，肢麻，大便溏而不爽。舌质黯体胖有瘀斑、舌下脉络迂曲、苔腻，脉弦涩。方用自拟活血除湿汤，该方化痰湿、通血脉，使湿化则瘀消、瘀去则湿散。药用法半夏9 g、黄连6 g、瓜蒌30 g、猪苓30 g、泽泻15 g、炒白术15 g、赤芍15 g、丹参20 g、益母草30 g。方中法半夏、瓜蒌、黄连取小陷胸汤之意，使热除则痰清，气顺则痰降；炒白术、茯苓健脾益气，可绝生痰之源；猪苓、泽泻利水渗湿，引湿邪从小便而解；赤芍、丹参凉血清热、活血化瘀；益母草具有活血利水双重功效，有明确降压作用，是治疗高血压病的常用专药。临床上湿瘀互结为患较为常见，湿瘀同治为治疗常法，但胡师认为二者主次有别，湿邪为本，瘀血为标，主张祛湿为主，化瘀为辅，因湿化则气机畅，气行则血活，瘀去则脉道通，而有助于湿散。若痰瘀闭阻心脉，常出现胸闷、胸痛，可加竹茹、枳实、三七粉、地龙，增强化痰行气、活血通脉之功。

2.4 脾虚湿盛——健脾益气，宣化湿浊 该型多见于高血压病中期，以中年人群（≥45岁）多见，因平日操持烦劳太过，日久损伤脾气，或高血压病失治、误治，湿邪久留体内，损伤脾阳，脾失健运，痰湿再生，进一步加重脉道不利，使本病进入慢性迁延阶段，常处于高血压病并存靶器官损害的疾病初期。主症：头晕，头重如裹，胸闷如窒，气短，乏力，口淡口黏，纳呆，便溏。舌淡胖大有齿痕、苔薄腻，脉沉滑。方用自拟健脾除湿汤。本方为六君子汤化裁而成，全方重在实脾土、燥脾湿，使脾健则湿运，湿无以生，是治湿之本也。药用党参15 g、炒白术20 g、苍术20 g、茯苓30 g、泽泻15 g、陈皮12 g、法半夏9 g、藿香10 g、佩兰10 g。方中党参、炒白术健脾益气，根除痰湿之本；陈皮、法半夏燥湿降气化痰；苍术燥湿；茯苓、泽泻淡渗利湿；藿香、佩兰芳香醒脾，宣散湿邪。诸药合用，清除痰湿之标，使内伏之湿邪从上中下三焦分利而消。本型多兼脾阳不足，祛湿药物多选甘温之品，避免苦寒清利药过多，致脾气虚，湿易生。如兼胃脘怕冷、腹泻，可合用干姜、炙甘草、乌药温中止泻。

2.5 湿阻阴伤——滋阴养血，清热除湿 该型多见于高血压病后期，伴随靶器官损害的疾病往往进入慢性迁延阶段。以老年人群（≥60岁）多见。多因湿邪阻滞日久，化热灼津，或久服温燥渗利之品，损伤阴津或年高体弱，久病劳损，肝肾阴虚，肝失所养，失于疏泄，气郁湿阻，或肾精不足，气化无力，水湿内停所致。主症：头晕，心悸，乏力自汗，口干喜饮，五心烦热，失眠多梦，视物模糊，腰膝酸软。舌红少苔、脉细数。方用自拟养阴除湿汤。本方由当归芍药散加减而成，使湿邪得祛而无伤阴之弊，阴血复生而无助湿之嫌。药用当归10 g、生地15 g、白芍15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、菊花15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g。方中生地、当归、白芍、女贞子、旱莲草滋补肝肾阴血；菊花平抑肝阳；猪苓、茯苓、泽泻等甘寒咸寒之品，利湿而不伤阴；因川芎、白术过于温燥、有伤阴动血之嫌，故弃之，改用生地、女贞子、旱莲草等药性平和之品，滋而不腻，补而不燥。如失眠、健忘，多合用炒酸枣仁、合欢皮、首乌藤以养血安神、交通心肾；如汗出明显，多选用山萸肉、浮小麦以补益心肾，敛汗固脱。

2.6 湿胜阳微——温阳化气，行水逐湿 该型多见于高血压病后期，处于高血压病并发临床疾病的失代偿阶段。以老年人群（≥75岁）多见。多因年高肾亏，肾阳不足，或疾病迁延日久，气虚及阳，或阴损及阳，最终导致阳气匮乏，血失温养，脉道挛急，痰湿内阻，脉道不通，进一步加重本病。主症：头晕，胸闷，胸痛彻背，遇寒加重，伴随畏寒肢冷，面色苍白，精神萎靡，肢体浮肿，夜尿频，大便溏或排出无力。舌质淡、体胖、苔白滑，脉沉弦滑或沉微。方用自拟温阳除湿汤。该方为二仙汤和五苓散的合方。药用仙茅15 g、淫羊藿15 g、黄柏9 g、知母9 g、当归12 g、巴戟天15 g、茯苓30 g、泽泻15 g、肉桂3 g、炒白术30 g、怀牛膝15 g。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、怀牛膝补肾阳；当归养血和血、温经通脉；知母、黄柏泻相火，防止温药过于辛燥，寓阴中求阳之意。合五苓散通阳利湿，以通为补。诸药合用，补肾阳、化湿浊，使阴阳调和，血脉通利，则诸症自愈。肾为水火之宅，胡师强调临证时应根据水火轻重不同，及时调整对应药物的剂量。如相火旺为主，黄柏、知母用量为15 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天为9 g；如肾阳虚为主，黄柏、知母用量为9 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天为15 g。

3 验案举隅

王某，男，75岁。2018年11月6日初诊。

患者头痛耳鸣2周。既往有脑出血后遗症、高脂血症。诊时血压：155/95 mmHg，未服降压药。刻下：头晕，头重如裹，腰膝酸软，自汗耳鸣，口中和，心慌，自汗，多梦，夜尿频，大便黏腻不爽。舌嫩红、少苔，脉沉细。辨证属湿阻阴伤。治宜滋阴养血，清热除湿。拟方养阴除湿汤加减。处方：

麦冬15 g，生地15 g，白芍12 g，当归12 g，茯苓30 g，泽泻15 g，炒白术20 g，丹参15 g，炒酸枣仁30 g，枸杞子15 g，菊花15 g，川牛膝15 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚2次服。

11月13日复诊：头晕、失眠明显缓解，耳鸣、自汗、夜尿频减轻，上方加山萸肉15 g、益智仁15 g以补肾固精，血压降至正常。

按：患者年事已高，高血压病日久，已发生脑出血事件，表明已经处于高血压病后期阶段，病性多因实致虚，虚实夹杂。年老肝肾亏虚，阴不制阳，风阳上扰清窍可见头晕、耳鸣；脾失健运，痰浊上扰，故见头重；肾气不足，膀胱气化无权，水液停聚，水道不通，故见尿频、尿少；阴津不足，心神失养，故见失眠、心慌；肠道湿蕴，故见大便次数多。方用生地、麦冬、当归、白芍、枸杞子补肝肾之阴；川牛膝、菊花平肝潜阳；炒白术、茯苓、泽泻健脾利水祛湿；炒酸枣仁、丹参养血活血安神。全方滋阴而不助湿，利湿而不伤津，并少佐养血活血之品，扶正与祛邪并施，使血脉充盈，脉道通利，诸症自解。