妇产科超声新进展

吴青青

(首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026)

超声诊断技术迅速发展，新技术、新软件的出现使得超声在妇产科的应用更加广泛和深入。目前超声已可产前筛查和诊断胎儿异常，对于妇科常见疾病和妇科肿瘤则能实现早期诊断和治疗。

1 产前超声

产前超声是出生缺陷二级预防的重要手段，所获表型和线索是精准诊断遗传学疾病的必要组成部分。目前已可产前发现大多数胎儿异常，使得以往不能发现和识别的诸多胎儿异常得以在产前检出，促进了遗传学的发展和进步，使得产前诊断更多疾病、识别更多遗传综合征成为可能，如诊断胎儿畸形和识别胎儿脑沟回异常等。超声多普勒可监测胎儿-母体循环，评估子宫血液供应、识别胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)和胎儿贫血时的胎儿-胎盘血流模式，成为产前监测的新亮点。

超声在介入治疗中发挥着重要作用，不仅有助于防止婴儿出生缺陷发生，而且有助于治疗异常胎儿，如超声引导下宫内输血治疗胎儿贫血、识别双胎输血综合征、术中引导激光凝结术以及产前矫正脊柱裂等。

产前评估胎儿肺脏成熟度可有效预估新生儿呼吸系统疾病、降低早产儿发病及死亡风险，帮助高危妊娠孕妇决定分娩时间、避免医源性早产；对于孕34～36+6周有早产风险孕妇，产前评估胎儿肺脏成熟度有助于临床决定是否进行产前类固醇皮质激素治疗及其疗程。超声测定生长参数可预测胎儿孕周、胎儿肺脏成熟度，后者与孕周具有很强相关性，分析胎儿生长参数有助于评估胎肺成熟度。三维超声的诊断价值已获得临床普遍认可，测量胎儿器官容积是其优势所在[1]，测量方法包括平行面积法和体积自动测量技术[虚拟器官计算机辅助分析(virtual organ computer-aided analysis， VOCAL)]，后者的准确性及可操作性更好，近年来国内外研究者已开展大量利用3D超声测量胎儿肺脏体积(fetal lung volume, FLV)的研究[2]。

识别宫内感染超声异常特征可为围产期咨询和处理提供有用信息。宫内感染指多种病原体经胎盘或上行性感染途径导致胎儿感染，相关异常包括侧脑室增宽、脑实质钙化、颅内囊肿、小头畸形、丹迪-沃克综合征、心脏异常、腹部异常、肢体异常、胎儿水肿、胎盘增厚、羊水过多/过少以及FGR等。

鉴别诊断小于孕龄儿(small for gestational age, SGA)与FGR一直是业内关注热点。仅凭测量宫高预测SGA和FGR并不理想。结合孕妇病史、生物物理指标和生物化学指标进行联合筛查，可更好地预测个体风险。通过多普勒所见子宫动脉多普勒监测脐动脉(umbilical artery, UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)及静脉导管(venous duct, DV)改变，可预测SGA/FGR，而脑-胎盘比值可用于预测胎儿不良结局。

双胎贫血红细胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)是单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性胎-胎输血，2胎儿之间血红蛋白差异明显，但并不存在羊水过多-过少序列征(twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence, TOPS)。产前诊断TAPS基于MCA多普勒异常，即供血胎儿MCA-收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)>1.5倍中位数倍数(multiple of median, MoM)提示胎儿贫血，受血胎儿MCA-PSV<1.0倍MoM提示胎儿红细胞增多症；其他超声征象包括胎盘回声及厚径差异、红细胞增多症胎儿肝脏可能呈星空征以及供血胎儿出现心血管并发症或异常血流动力学改变。总体而言，产前超声正向更广泛、更深入、更细致的方向发展。

2 妇科超声

妇科超声应用进展突出体现在诊断准确性的提升。在常规经腹超声和经阴道超声之外，已出现了新的技术和新的应用领域，如盆底超声、妇科超声造影技术等，并得到迅速发展。

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)指盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的一类疾病，主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)、压力性尿失禁(stress incontinence, SI)、粪失禁、梗阻型便秘和性功能障碍等[3]。盆底超声用于诊断此类疾病更加简便，并可在术后动态监测治疗效果[4-5]。经会阴四维超声技术可显示单切口吊带悬吊术治疗SI术后吊带在静息和瓦尔萨尔瓦动作时解剖位置和形态变化，观察上述变化与治疗效果的关系，并辅助分析手术失败原因；术中超声监测可避免吊带异位，提高手术成功率。输卵管超声造影则为诊断不孕症提供了更为简便的方法。除二维超声以外，三维、四维超声新技术也使诊断子宫畸形分类和卵巢肿瘤更加准确。

子宫内膜癌发病率高，目前尚无统一筛查标准，仅以绝经后子宫内膜厚度>4 mm判断是否需要进行宫腔镜等有创性检查，敏感度高而特异度差。作为一线检查手段，超声能够提供子宫内膜形态及血流等信息，结合临床特征及超声特征建立预测评分模型，可为医师提供更多参考信息，有利于个性化诊疗；通过建立子宫内膜癌风险预测模型可识别高危个体，避免延误最佳诊疗时机[6]。

国际卵巢肿瘤分析组织(International Ovarian Tumor Analysis, IOTA)针对卵巢肿瘤开展了多中心、大样本持续性超声研究，并提出多个模型，包括简单规则(simple rules, SR)、简单规则风险估计模型及高级模型(ADNEX模型)等。SR包括5个良性特征、5个恶性特征，据此将卵巢肿瘤分为良性、恶性和不确定性3类。上述模型被纳入英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)指南，用于指导如何管理绝经前妇女附件包块。简单规则风险估计模型将SR的10个超声特征纳入数学模型，由此计算卵巢肿物为恶性的可能性。ADNEX模型结合年龄、血清CA125及超声指标预测卵巢良恶性肿物，可分别计算卵巢肿物为良性及恶性的可能性[7]，实现卵巢肿瘤的早发现、早治疗，进而提高卵巢癌患者5年生存率并降低死亡率。

3 相关新技术、新进展

2020年国际妇产科超声学会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG)发布了关于妊娠期和产褥期冠状病毒病(COVID-19)的临时使用指南和疫情期间产前超声检查共识，为疫情期间患者和医务人员的防护提出相关建议。即使面临艰巨挑战，2020年妇产科领域仍取得了迅速发展，人工智能(artificial intelligence, AI)、3D容积超声成像及MRI均为产前诊治带来了新的曙光。伦敦大学圣乔治学院超声专家、首都医科大学附属北京妇产医院客座教授Aris教授等尝试以AI技术处理超声图像，并用于产前超声筛查；国内专家也尝试将AI用于妇产超声图像采集和质控、辨别正常与异常结构以及遗传学研究等。

一些新的成像技术大大提高了超声诊断水平。英国学者将水晶成像技术用于探索胚胎发育和显示解剖学结构、诊断内脏构造和畸形。利用超低速血流影像检查技术可检出更多微血管，有利于判断器官结构和血流是否正常。采用自动测量技术，不仅可测量大小，还可测量结构如侧脑室和枕大池。3D、4D超声技术可还原胎儿颅脑解剖结构及血流构造，使得胎儿产前超声诊断更准确、更形象。以冠状动脉球囊导管行胎儿尿道成形术，可治疗胎儿下尿路梗阻。

总之，随着各种新技术、新方法的迅速发展，超声图像质量越来越高，诊断范围和信息量不断扩大，检出率和准确率也得到提升。相信在不久的将来，超声机器人的出现会打开上述领域中的更广阔的应用空间，且拭目以待！