中医治疗功能性消化不良撷要

刘瑞华 刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

功能性消化不良是一种常见的消化系统疾病，临床表现主要有上腹部胀满、早饱感、上腹部疼痛、上腹部烧灼感等，常伴有嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，并且没有引起上述症状的器质性疾病。临床上可以分为餐后不适综合征及上腹疼痛综合征2个亚型[1]。近年来随着社会发展，人们精神压力增加，本病发病率呈上升趋势，其症状反复发作，缠绵难愈，给患者的生活、学习以及工作带来了很大的困扰。

功能性消化不良根据其症状特点，可归属于中医学“胃痞”“胃脘痛”范畴，病位主要在脾胃，与肝密切相关。功能性消化不良的病因无外感受外邪、饮食不节、情志内伤之类：（1）若外感六淫，表邪入里客胃或误下伤中，邪气乘虚内陷，致使胃脘气机阻滞，升降失司，如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃间故痛而呕。”（2）若饮食不节，过饱过饥，损伤脾胃，纳运失司，饮食内积，气机壅滞，失于和降，如《兰室秘藏·中满腹胀论》言：“多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病。”（3）若忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃腑失和，气机不畅，如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞皆有呕证。”总而言之，各种致病因素侵犯人体，伤及脾胃，脾胃虚弱，气机升降失常，进而发为本病，其病机关键是中焦气机不利、脾胃升降失常，而疾病发生后又常导致相关脏腑功能失调，并引起寒热虚实的病机变化。针对上述病机，在辨证论治的基础上，采取相应治法，可获得较好的疗效，现将治疗体会介绍如下。

1 调节脏腑功能

功能性消化不良病位在脾胃，与肝密切相关，又涉及肺、大肠，这些脏腑的功能失调均与本病的发生有密切关系，因此，在治疗时需调理相关脏腑的功能。

1.1 调脾胃以助消化脾主运化，转输精微；胃主降浊，受纳腐熟水谷。二者相互配合，则水谷受纳与运化才能协调，完成水谷的消化过程。正如《诸病源候论·脾胃诸病候》云：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，一运一纳，化生精气。”功能性消化不良多有脾胃功能失调的表现，因此，治疗需要调理脾胃功能。依据脾胃生理特性，脾为太阴，其气易虚，胃为阳明，易实易热，故临床上治疗功能性消化不良时调理脾胃功能应侧重补益脾胃、清泄胃热。脾胃虚弱者当健运脾胃，常用健脾益气之药，如太子参、茯苓、山药、白术、炙甘草等；脾胃虚寒者用黄芪、桂枝、干姜、肉豆蔻；伤及气阴者用百合、北沙参、石斛、麦冬、玉竹、乌梅等益胃养阴。脾以运为健，常于方中加运脾之药，湿重者加石菖蒲、白豆蔻化湿浊、醒脾开胃；气滞者加紫苏梗、荷梗、藿梗理气行滞。消化是脾胃的主要功能，常配伍鸡内金、麦芽、神曲、焦山楂等药以加强助消化之力。清泄胃热可用黄连、黄芩、石膏等。

1.2 调肝木以助脾胃肝主疏泄，具有保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用。一方面可调畅气机，肝之疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。如《读医随笔·卷四》所说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”故而可知肝气条达，可调节脾胃气机，使脾升胃降，气机顺畅，为脾胃正常受纳与运化创造了条件。另一方面则可促进消化吸收，肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件，若情志不舒，肝失疏泄，气机郁滞，既可影响脾气升清，致使脾失健运而清气下陷，可见泄泻、腹部坠胀等症，又可影响胃气降浊，使胃气失于通降而上逆，可见恶心呕吐、脘痞纳呆、嗳气等症。正如《血证论·脏腑病机论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”功能性消化不良多有情绪改变，说明有肝气郁结的存在，因此，治疗本病需要调节肝之功能，以疏肝气养肝阴为常用方法，其中疏肝可用柴胡、郁金、香附、香橼、佛手等药物，养肝柔肝可用当归、白芍等药物。

1.3 宣肺气以通腑气治疗功能性消化不良需要维护脾胃的正常功能，除了调理脾胃与肝之外，调节肺及肠的功能也很重要。肺为华盖，主气而司呼吸，具有宣发肃降的功能。肺与脾胃关系密切，一方面肺可使通过脾化生之水谷精微之气输布全身，如《素问·经脉别论》所说：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”另一方面肺之肃降功能可助胃之降浊。故调节肺之宣发肃降功能，可促进水谷精微的输布、胃气的和降，恢复中焦运化功能。临床上可用桔梗、紫苏叶、枇杷叶等药物宣发肺气，杏仁、紫苏子、瓜蒌等药物肃降肺气。《素问·五脏别论》指出：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”胃在肠上，肠在胃下，胃受纳腐熟水谷，大肠传化糟粕，二者不论是从解剖还是从功能上来说都联系密切。大肠为传导之官，大肠的传导变化作用，是胃之降浊功能的延伸，若肠腑之气不通，则必然影响胃之和降，故应通过理气通腑来助胃和降，临床上可选用莱菔子、枳实、大黄、虎杖等药物。

2 调升降以利枢机

脾主升而胃主降，二者同居中焦，相反相成，如《临证指南医案·卷三·脾胃》曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降为气机升降之枢纽，如《医碥·卷之一·杂症·五脏配五行八卦说》曰：“脾胃居中，为上下升降之枢纽。”脾气主升，将水谷精微向上输布，有助于胃气之通降；胃气主降，将饮食糟粕通降下行，亦有助于脾气之升清。二者升降相因，互为因果，如《四圣心源·卷四·劳伤解》中言：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”若胃气不降，可影响脾气升清；而脾气不升，可致胃失和降。临床上可出现脘腹坠胀、泄泻不止、嗳气呃逆、恶心呕吐等症状，即《素问·阴阳应象大论》中所说：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”因此，治疗功能性消化不良要重视调节气机的升降，注意脾之升清、胃之和降。对于脾胃气虚而下陷者，以补脾益气为主，同时要注意不宜升提太过，或适当佐以和降之药；对于胃胀、便秘、腑气不通而采用和胃降逆、理气通腑之治时，应佐以升提之药，以达脾升胃降之统一。从用药上，升补宜轻，可选用柴胡、升麻、黄芪、桔梗等，用量一般较轻；降逆宜重，可选用旋覆花、赭石、紫苏梗、枳实、厚朴、制半夏等。

3 调寒热以求平和

功能性消化不良的病机复杂，临床上易出现虚实互见、寒热错杂的复杂情况，其原因有三：（1）依据脾胃生理特性，脾为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃为阳明，易实，实则易热。脾胃同病则易形成寒热错杂之证。（2）脾胃易受到各种致病因素的影响而受损。若情志不畅，肝失疏泄，肝气郁滞，可郁而化热；肝郁乘犯脾胃，胃腑受损，中气不足，日久可伤及阳气；或饮食不节，嗜食生冷、辛辣，直接损伤脾胃，易寒易热。上述情况最终均可能形成寒热错杂之证。（3）脾胃受损易产生多种病理因素，如脾失于运化，水湿内滞，或胃失于受纳腐熟，食积不化，或腑气不通而致便秘，均可导致郁久化热，寒热并见，使得病情复杂。

临床上功能性消化不良常见的寒热错杂证候有：脾寒胃热、脾（胃）寒肝热、上热下寒、上寒下热等。脾寒胃热者可见胃脘部烧灼感，脘腹痞闷疼痛，怕凉喜热饮，反酸嘈杂，或咯吐清稀痰涎，大便时干时溏，手足不温，齿龈肿痛，舌淡红或淡白、边有齿痕、苔薄黄或黄白相间等。对此可用寒热平调之法治疗，药用辛热之干姜合甘温之人参、大枣、甘草以温中散寒、补益脾气，用苦寒之黄连、黄芩以清热泻火，法取半夏泻心汤之意，温清并用，辛开苦降，虚实兼顾。脾（胃）寒肝热者临床可见胁肋、胃脘胀痛不适，口苦咽干，泛吐清稀痰涎，畏寒喜温，纳呆，大便溏薄，舌淡红或淡白、边有齿痕、苔黄或黄白相间，脉弦数。治疗应温中阳清肝热，温中可用理中汤，清肝热可用左金丸、栀子、龙胆草、菊花等。上热下寒临床上多为胃热肠寒，可见口中异味，口腔溃疡，牙龈红肿热痛，肠鸣矢气频，腹中畏寒，粪质稀薄，舌淡胖、舌苔黄，脉沉迟或弱。治疗应清上温下，可用乌梅丸治疗，用蜀椒、细辛、附子、干姜、桂枝等温脏祛寒，黄连、黄柏清泻胃热。上寒下热主要指脾胃虚寒，大肠有（湿）热，临床上可表现为胃脘痞闷疼痛，受凉后加重，喜热饮，呕恶清涎，嗳气，大便干结难出或黏腻不爽、气味臭秽，舌淡、舌体胖大或边有齿痕、舌苔黄（腻）等。治疗当温上清下，温上可用党参、黄芪、干姜等药物；清下，若肠道实热，大便干结难出者，用瓜蒌、虎杖、枳实等药物，若肠道湿热大便黏腻不爽者，用苦参、黄连、黄柏、黄芩等药物。

4 中西汇通新思路

西医认为功能性消化不良的发病主要与胃肠动力下降、胃酸分泌异常、内脏高敏感性、胃肠道激素失调、幽门螺杆菌感染、精神心理不良等因素相关[2-3]，主要用促胃肠动力药、抑酸药、胃底舒张药、消化酶、抗生素等药物治疗[4]。为提高临床疗效，可将中医、西医理论结合应用，为治疗本病提供新思路。

患者出现消化功能下降，如食欲欠佳、食少、难以消化等，西医常用消化酶辅助治疗，取其理念，中医治疗可选用山楂、神曲、莱菔子、鸡内金等药物助消化。西医学认为功能性消化不良的发生与胃肠动力下降密切相关，从中医学来认识，这与脾胃气虚或气滞有关。若因气虚无力运行而见纳呆食少、食后胃胀、气短乏力、舌质淡等表现，治疗上可用黄芪、党参、白术等药物补脾气以助运；若因气滞而见食欲不振、脘腹胀满疼痛、便秘、舌苔厚腻等表现，可用半夏、陈皮、厚朴、木香、藿香、砂仁等药物理气助运。胃酸分泌过多常出现嘈杂、烧心等症状，西医治疗常用抑酸药，而中医学认为此类症状的出现多与肝胃郁热有关，可采用左金丸、乌贝散、夏枯草、生石膏等药物清热制酸和胃。功能性消化不良的发生与精神心理因素相关，患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，对此可从心、肝论治。从心肝的生理功能来看，心主神志，主宰人的精神、意识和思维活动；肝主疏泄，可调节精神情志。若心肝二脏功能失调，则易引起精神情志等方面的问题，临床上可采用镇心安神、疏肝解郁之法治疗，镇心安神可用茯苓、龙骨、牡蛎、珍珠等药物，疏肝解郁可用柴胡、白芍、郁金、香附等药物。

5 验案举隅

谷某某，男，34岁。2018年7月30日初诊。

患者因间断胃胀1年就诊。自述1年前饮食不慎后出现胃胀、嗳气、时有反酸烧心，就诊于当地社区门诊，口服莫沙必利、奥美拉唑等西药后症状缓解。其后上述症状偶有出现，服药则缓解，未予重视。半年前患者自觉病情加重，查胃镜提示浅表性胃炎，继续服用前药，自觉疗效不如以前，停药之后症状反复。刻诊：胃脘胀满，食后为甚，无胃痛，嗳气频，流涎，时有反酸烧心，自觉胃凉，偶有胁肋胀满不适，纳少眠可，排便欠畅，质可，2日一行，舌淡、苔薄微黄，脉细。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：胃痞病（寒热错杂，肝胃不和证）。治法：调和寒热，疏肝和胃。方选半夏泻心汤加减。处方：

党参15 g，麸炒白术15 g，干姜6 g，黄芩10 g，黄连6 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，醋香附10 g，麸炒枳实20 g，炒莱菔子10 g，醋鸡内金20 g，麸炒神曲10 g，海螵蛸15 g，浙贝母10 g，蜜甘草6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

8月6日二诊：胃胀、嗳气减轻，偶有流涎，反酸烧心减轻，胃凉感稍减，纳少眠可，胁肋胀满不适不显，排便仍欠畅，2日一行，舌淡红、苔薄白，脉细。患者诸症悉减，黄苔已去而大便仍有不畅，故前方去黄芩，加虎杖15 g，7剂。

8月13日三诊：仅饮食不慎后偶有胃胀，嗳气基本缓解，流涎不多，反酸烧心未见发作，纳好转眠可，胃凉感不明显，胁肋胀满不适未见发作，排便通畅，2日一行，舌淡红、苔薄白，脉细。二诊方稍作调整以善其后。

9月3日复诊：自诉胃胀未见复发，其余症状亦不明显。

按语：患者主因间断胃胀就诊，当属中医学“胃痞病”范畴，胃镜检查示浅表性胃炎，西医诊断为功能性消化不良。患者因饮食不慎伤及脾胃，脾胃功能失常，气机升降失调，故见胃脘胀满，如《素问·太阴阳明论》谓：“饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏则䐜满闭塞。”患者时有反酸烧心，又见胃凉，舌淡苔薄微黄，提示寒热错杂；嗳气频繁、偶有胁肋胀满不适，乃肝气不舒，横逆犯胃，肝胃不和，气机郁滞，胃失和降所致；脾胃受损，水湿不化，脾虚不摄，故见流涎。综合舌脉，辨为寒热错杂、肝胃不和证，治宜调和寒热、疏肝和胃，方用半夏泻心汤加减。方中姜半夏、陈皮理气散结消痞；炒莱菔子消食除胀；干姜温中散寒；黄芩、黄连苦寒泄热，与干姜合用调和寒热；醋香附、麸炒枳实疏肝理气，枳实亦可疏通大便；党参、麸炒白术、蜜甘草健脾益气；患者流涎，故予麸炒白术、陈皮、茯苓健脾祛湿；患者反酸，故予海螵蛸、浙贝母制酸；患者纳少，故予醋鸡内金、麸炒神曲消食和胃。二诊患者诸症均有减轻，黄苔已去说明热已清，仅大便仍不通畅，故去苦寒之黄芩，加虎杖，可合枳实通便。三诊时则见大便好转，如此调治半月余，诸症未见反复。全方在辨证的基础上，调肝、脾、胃、肠之功能，调寒热以健脾，制酸和胃并助消化，多方兼顾，终获疗效。

6 结语

功能性消化不良是临床上常见的功能性胃肠疾病，在治疗上，现代医学主要以对症治疗为主，中医学以辨证论治为主，根据《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》[5]，功能性消化不良的中医证型有脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证及寒热错杂证等。除此之外，治疗功能性消化不良还应注重整体辨证，可以发现本病除最基本的病机变化，还常出现相关脏腑功能失调，引起寒热虚实变化。故应在辨证论治的基础上，多从调节脏腑功能、调节气机升降、调节寒热虚实等方面进行论治，并且可将中医、西医理论相结合，汇通中西，为治疗本病提供新思路。