胸外科护理风险管理研究进展

莫春慧

随着人们文化知识的提高和国家法律的日益完善,患者的维权意识越来越强,据国家卫健委医政医管局数据显示,2002～2012年全国医疗纠纷数量增长10 倍,并于2013年达到峰值12.6 万件,2014年起,医疗纠纷开始呈现逐年下降态势,至2017年底已累计下降20.1%。但是,每年医疗纠纷的数量仍＞10 万件［1］。在医患关系日益紧张的今天,护理行业需要面对的业务风险越来越大,胸外科作为一个以手术为主要治疗方式的科室,收治的病种以心肺疾病为主,如肺癌、先天性心脏病、肺大疱等,存在手术难度大、病情变化快、危重症多、护理文书记录繁琐等特点［2］,护理人员稍有疏漏就可能造成严重的后果,是一个高风险、高强度的科室,对护理人员的专业要求是一个极大的考验。如果医护人员缺少对护理期间危险因素的把握,以至于不能及时预估风险事件的发生［3］,或者科室缺少风险发生后的预见性护理措施,均可能会给患者造成一定的身体损害,并给医院造成一定的经济损失。护理风险管理是指医院有组织、有系统的对患者和护理人员及探视者可能产生的伤害的风险进行识别和评估,采取有效预防措施的过程［4］。为减少护理不良事件的发生,降低医疗纠纷的发生率,护理人员必须重视护理工作中的风险管理,认真查找并排除安全隐患,以保障患者的医疗安全。

1 胸外科潜在风险因素分析

1.1 患者病情因素 胸外科以收治肺癌、食管癌、漏斗胸、气胸、先天性心脏病、纵隔肿瘤、胸部外伤、肺大疱、车祸伤、刀伤等疾病为主,病情严重,病情变化快,手术后并发症较多,治疗费用相对较高,患者的期望值高,对护理人员的交接班、日常监护、健康教育、专业知识等的要求均很高,若护理人员处理不当导致不良事件的发生,或者治疗效果低于患者及家属的期望值则很容易引起医患纠纷,给科室、医院及当事护理人员造成经济损失和困扰。

1.2 管道因素 管道识别错误会导致患者发生严重的感染及脱管事件［5］,胸外科的患者在治疗中需要留置管道种类繁多,如胸腔闭式引流管、伤口引流管、尿管、胃管、颈部引流管、深静脉置管、动静脉留置管等,虽然临床已经统一了管道的标识,但管道标识的颜色、外形都相似,如果1 例患者有2 条以上引流管,护理人员护理起来较困难,如果管道固定不妥当或者松脱未及时发现,则很容易导致脱管、逆行感染、堵塞等不良事件。

1.3 药品因素 患者因病情危重,并发症多,为预防并发症的发生,医生经常会预防性用药,导致胸外科患者使用药品的种类也很多,1 例患者的口服药、静脉给药等药物的种类多达十几种是很常见的事,如果药物存在配伍禁忌、多发药、少发药、加错药、打错药等,而护理人员如果因工作繁忙没有及时发现,都可能发生不良事件,影响患者的治疗。

1.4 转运因素 胸外科患者需要经常外出检查,经常1 d 内同时需要做2 种及以上的检查,每个检查都需要排队,陪检人员掌握的专业知识有限,缺少风险意识,且患者从病床转移到车床、从车床转移到检查床、从检查床转移到车床、再从车床转移到病床的过程中都存在脱管,跌倒,坠床,骨折的风险,如果患者在转运过程中病情突发变化,床边又没有准备足够的抢救用药,没有配备足够的医护人员,也很有可能发生严重的不良事件。

1.5 护理文书因素 胸外科的治疗工作繁忙,医生的手术量也很多,护理文书很大程度上都依赖于医疗文书的书写,如果医疗文书书写不及时或者书写不准确,护理文书也经常会随之不准确。且患者病情多变,护理人员的记录如果不严谨,或者没有及时跟进病情变化的记录,一旦医患双方发生医疗纠纷,需要封存病历,这些不准确、不严谨的护理文书或者医疗文书记录都将会成为医疗护理不到位的证据,从而会导致增加医院给患者不必要的赔偿,给医院、科室造成经济损失。

1.6 护理人员因素 由于目前国内医疗资源有限,胸外医生、胸外护理人员与医疗仪器、床位的配备比例往往不能达到国家规定的标准,且随着二胎开放,护理人员的流动性更加频繁,如果新入职护理人员或者责任心不强的护理人员对专科急救流程不熟悉,未严格执行三查七对制度,未带着评判性思维机械性的执行医嘱,不能及时辨别病情变化的预兆性表现等,都可能导致严重并发症不能及时发现,需要抢救时一片慌乱,延误患者抢救的最佳时机,导致护理不良事件的发生。

2 胸外科护理风险控制措施

2.1 成立科内护理风险控制小组 日本研究者认为,护理安全管理应在护理部或护理人员长期督导下,提高高年资护理人员参与安全管理的积极性。亦有研究表示,本科学历护理人员增加10%,住院患者死亡率降低5%［6］,因此,小组成员宜优先选择工作时间＞5年、本科以上学历的护理骨干,成立以护士长、护理组长、高级责任护理人员为主的三级防控体系,罗亚芳［7］认为,护理风险管理宜通过三级防控体系的建立,将责任落实到个人,另外加强对交接班、护理文书记录、人力资源配置、护患沟通等方面的培训。陆雯静等［8］认为,护理风险控制小组的主要职责是分析研究日常工作中存在的潜在风险及其影响因素,将管理责任明确落实到每个护理人员,使得护理管理水平得到整体的提升。护理管理者需全面培训好科室护理人员,以能够及时识别护理风险,并能及时给予防范措施。

2.2 提高护理人员围手术期的护理水平 多名护理专家认为,护理风险管理模式能有效提高患者围术期安全性。朱晓敏等［9］从预防烫伤、跌倒、坠床、误吸等患者安全管理方面制定预防性措施,并严抓护理人员交接班、查房、节假日、高危药品的存放等重点环节给予重点监控,结果发现,护理人员操作的熟练性、服务态度、护理文书规范性、护患沟通情况得到了提升,发生护理不良事件的比例亦有明显的下降。刘芳梅［10］通过对患者的心理风险、术前风险、手术风险、管理风险采取相应的预防性措施,如完善管理制度、加强风险知识培训、加强护理管理等,结果发现,患者发生高危药物外渗、给药错误、输血反应、深静脉血栓的不良事件发生率均明显下降。因此,护理管理人员应加强胸外科护理人员专业理论及操作知识的培训,不断增加知识储备,每周阅读最新护理文献,及时接受最新的护理知识和技术,定期学习科室常见病的病情、可能会出现的并发症及应急预案,如患者手术后第一次下地行走,经常会出现体位性低血压导致的头晕,稍有不慎可能会导到跌倒的不良事件,因此护理人员应重点加强病房厕所、走廊的防滑措施,如卫生间用防滑垫、防滑条,患者床头悬挂防跌倒警示牌,时刻提醒护理人员及患者注意防滑,病房走廊全部安装扶手等,通过这些细节上的预防性措施和不断的学习,循序渐进提高护理人员对患者病情的观察和预见性判断能力水平,逐步降低护理不良事件的发生率。

2.3 加强管道安全的管理 护理风险管理可以降低管道安全问题情况的发生率,李维娜［11］通过研究得出,对胸外科有管道的患者预防性使用管道风险评估系统,能降低管道发生阻塞、扭曲、滑脱、连接错误、固定不妥、移位、引流装置出错等的比例,保证了患者的管道安全。护理人员可通过在患者床头设立警示标识牌,如防脱管的标识牌等,警示患者及医护注意管道的护理,并通过区分管道标识的不同颜色、样式、大小使护理人员更容易分辨管道,统一规范管道标识的粘贴方法和位置,护理人员交接班时管道的固定为必查内容,并纳入关键绩效指标考核法(KPI)考核内容之一。

2.4 重视高危药品的管理 胸外科的用药种类繁多,高危药品占很大的比例,如毒麻药、肌松药等,需安排专人管理药品,每月定期检查药物的有效期、质量、批号等,发现问题及时更换,护理人员在使用药物前必须严格执行三查七对制度,务必做到双人核对,夜班只有一人值班时可用手机将药物的照片发到护理微信群,让同事在群里进行药物的核对。至少使用两种以上的身份识别方式识别患者的身份,如姓名、年龄等,对于毒麻药品必须严格按照处方取药、用药,并做好登记,需要严格控制滴速的药物、严防外渗的药物,均需要在床头挂“防外渗”、“禁止自行调节滴速”的警示牌,以警示护理人员和患者及其家属,严格按照级别护理巡视患者,发现患者床头有留药,需查明原因,防止患者出现未及时服药或者私自将三餐的药一餐吃掉的现象,确保用药安全。

2.5 提高转运患者的技术水平 对转运途中可出现的风险作好评估和充分的应对准备,对提高转运的安全性至关重要［12］。患者需要外出检查或转科时首先要明确各班护理人员的职责,规范转运流程,负责转运的护理人员应充分评估患者的病情,转运时使用的辅助工具,生命支持设备,需要跟随的医护人员人数,妥善固定好管道,双钳交闭好胸腔闭式引流瓶才协助过床,过床后打开胸腔闭式引流管,确保所有的管道都固定妥当,过床时车床与病床必须齐平,需要平抬的患者严格按照双人或三人轴线翻身法的要求进行搬运,动作轻柔,切忌暴力搬运,烦躁不安的患者可适当给予身体约束,及时清除患者口咽部分泌物,避免半路出现窒息,患者外出检查前后均要详细登记外出时间、回科时间,并测量生命体征。平车运送过程中护理人员始终站在患者头部一端,车速均匀、平稳,慎防横冲直撞,并密切观察患者面部表情变化,以避免发生脱管、坠床、跌倒、窒息、脑出血等不良事情的发生。

2.6 严抓医疗文书及护理文书的质量 护理病历是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载,是病历的组成部分,也是处理医疗纠纷重要的法律凭证［13］,因此护理文书不可忽视。袁丽林［14］通过对外科241 份危重患者护理记录单出现缺陷的原因进行分析,结果发现护理文书缺陷的原因主要有低年资护理人员法律观念淡薄、部分护理人员责任心不强、护理人员重视不够、医护沟通不及时等。护理管理者需重点监控低年资护理人员、责任心不强的护理人员书写护理文书的水平,并将护理文书的书写规范性纳入KPI 考核,普及医疗事故处理条例、护理人员条例等法律知识,每周定期学习护理文书书写规范,要求医疗组更改病历记录,需及时与护理人员做好沟通,高责护理人员每天都要检查1 次所分管患者的护理文书,发现低年资护理人员存在的不规范现象及时指出,并由当事人自行修改,以加深记忆,护理人员质控全科护理文书,＞1 次/周,并在晨交班上指出护理文书书写不规范的现象,及时提出整改措施,避免护理人员再犯同样的错误。

3 讨论

风险管理能够分析造成了护理风险事故的原因,从而加强识别各种潜在的高危因素［15］,随着国内人民对自身健康的日益重视,对临床护理工作的要求也不断提高,如何做到让患者、医院、政府满意是每个护理人员最关心的问题,护理风险管理从国外引进国内以来,因适用性广泛、合理性强,让原有的以事后处理为主的护理安全管理模式逐步向预防与积极干预的前馈控制管理模式转变［16］,可以从源头上将护理安全隐患消失在萌芽中,因此迅速在医院的各个部门广泛开展,并收到良好的效果。随着时间的推移,风险管理在国内的应用也得到逐步的完善,胸外科患者开胸手术较多,病情复杂多变,使用的仪器设备多,护理人员在护理过程中容易疏忽细节问题,这也是护理人员发生不良事件的主要原因之一［17］。如果护理人员对围手术期患者的护理知识不熟练,管道管理不到位,不重视护理文书的书写,对并发症防范能力不足,不重视细节的管理等,都会存在安全隐患。

胸外科在临床中属于高风险科室,护理人员通过风险管理,及时识别胸外科日常护理工作环节中的每个高危因素,并提前预见性的制定各种预防措施,并从实践中不断改进预防措施的具体流程,消除护理工作中存在的漏洞,对提高护理管理质量、减少护患纠纷、降低医院的经济损失、保障患者的安全、建设和谐医院具有重要意义。