围绝经期妇女人体组成成分变化

要丽君，王立娜，张慧英

围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期，包括临床、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（即卵巢功能衰退的征兆），一直持续到最后一次月经后1年，一般发生在45～60岁[1]。绝经过渡期包含在围绝经期内，但不包括最后一次月经后1年。围绝经期妇女卵巢功能衰退，体内性激素水平波动明显，机体发生一系列生理病理变化，是女性一生中一个重要的生理阶段。

人体成分分析以Wang等[2]于1992年提出的五组分模型最具影响力，该模型认为人体成分分析可以从原子、分子、细胞、组织-系统和整体5个水平进行，主要目的是探究人体内不同成分的构成比。从组织-系统水平来看，人总体质量为脂肪组织、骨骼肌组织、骨组织、内脏和血液等之和；从整体水平来看，体脂肪及肥胖程度可以通过体质量、体质量指数（body mass index，BMI）和腰围等粗略评估，人体成分精确的测量方法包括双能X射线吸收法（DXA）、CT、磁共振成像（MRI）和生物电阻抗法等，这些方法能够测量不同身体部位的脂肪组织、肌肉组织等不同成分。DXA在测量人体成分中的应用较多，这种方法比体质量、腰围等指标更有效、更精确，比CT、MRI等检查方法价格低廉且更具无创性，除了孕妇、婴幼儿等特殊人群外普遍适用。

1 围绝经期妇女人体组成成分变化

1.1 围绝经期妇女体质量和BMI变化许多研究指出围绝经期妇女体质量和BMI增加[3-4]，肥胖率升高。Greendale等[5]对1 256名妇女为期18年的随访研究报道，体质量和BMI在末次月经前1年加速增长，末次月经后3年左右增速减慢，在围绝经期体质量和BMI平均年增长率为0.3%和0.4%，体质量平均每年增加0.25 kg，BMI平均每年增加0.12 kg/m2。Yang等[4]对5 119名妇女为期20年的跟踪研究发现，围绝经期妇女超重和肥胖的发生率从围绝经期前的31%和14%分别增加到38%和20%。围绝经期妇女体质量增加，肥胖的发生率增加，但Kohrt等[6]指出，很难确定中年妇女体质量增加是与绝经状态有关还是年龄增长的结果，因为将这两者截然分开是很困难的，但是围绝经期妇女肥胖发生率增加是毋庸置疑的。

1.2 围绝经期妇女脂肪量、脂肪比例及脂肪分布变化围绝经期妇女脂肪量和脂肪比例增加，脂肪分布发生改变。Greendale等[5]研究发现，在围绝经期脂肪量和体脂率平均每年增加1.7%和1.0%，脂肪的增加量约0.45 kg/年；并且大约从绝经前2年开始，体脂增速翻倍，这个速度持续到绝经后2年。围绝经期妇女除了脂肪量增加、体脂率显著增高之外，脂肪分布也发生改变，表现为躯干脂肪及内脏脂肪增加，四肢脂肪减少，躯干-四肢脂肪量比显著增加[7]，脂肪分布呈中心型。研究发现，内脏脂肪在绝经前占身体总脂肪的5%～8%，绝经后增长到15%～20%[8]。且相关研究指出异位脂肪沉积（指过多的脂肪在心脏、肝脏等器官堆积）可能与围绝经期有关，而与年龄无关[9]。围绝经期内脏脂肪增加对身体是有害的，如胸内脂肪（心包壁层外脂肪）堆积与心血管疾病风险的联系密切[10]；腹部脂肪被认为是内分泌器官，能够分泌脂肪因子和其他物质，这些物质与胰岛素抵抗、2型糖尿病和代谢综合征等代谢疾病密切相关[11]。

在围绝经期脂肪堆积与再分布的调控机制中，内分泌因素可能发挥了主要作用。雌激素是能量平衡的调节因子，影响能量稳态的多个环节，包括中枢神经系统控制食物摄入、能量消耗、脂肪组织中脂质储存和代谢以及胰岛素敏感性等[12]，可能导致脂肪合成增加、分解减少。基础研究及临床前研究均指出，对雌激素信号通路的干扰，如敲除雌激素受体相关基因或切除卵巢，能促进脂肪堆积；并且脂肪组织分布也发生改变，腹部脂肪增加[13]。体外实验证实，脂肪细胞储存脂质能力有限，脂肪细胞内过量合成的脂滴会溢出到非脂肪细胞，如心肌细胞、肝细胞等，导致异位脂肪沉积[14]，但是雌激素对脂肪量及脂肪分布具体的影响机制还需进一步研究。

1.3 围绝经期妇女瘦体质量变化瘦体质量，亦称去脂体质量，是去除脂肪后的体质量，主要与水分、肌肉与骨骼质量有关。大多数文献报道围绝经期妇女总瘦体质量下降，其中一项研究指出，在围绝经期，瘦体质量（除去骨骼）和瘦体质量比例（瘦体质量/体质量）平均每年减少0.2%和0.6%，瘦体质量平均每年下降0.06 kg[5]。

1.3.1 围绝经期妇女肌肉量、肌纤维变化一项针对围绝经期妇女肌肉变化的纵向研究发现，围绝经期妇女四肢和全身肌肉量显著下降，且DXA和CT成像结果均显示，全身或四肢肌肉量在围绝经期减少0.5%～1.5%[15]。从细胞水平来看，肌肉总量取决于肌细胞（肌纤维）的数量和大小。人类骨骼肌主要包含3种主要的肌纤维：Ⅰ型慢肌纤维、ⅡA型和ⅡX型快肌纤维。慢肌纤维与长时间的耐力运动有关，快肌纤维与短期的高强度运动有关。研究发现，衰老导致肌纤维体积缩小，且对Ⅱ型快肌纤维体积的影响更明显，Ⅰ型慢肌纤维的体积保持相对稳定[16]，使得老年人慢肌纤维相对占优势。关于围绝经期肌纤维体积和亚型分布变化的文献较少，Juppi等[15]的纵向研究发现，在围绝经期，2种类型肌纤维的横截面积未发生变化，体积也无明显变化，提示肌纤维类型变化与绝经状态关系不大，但不能忽视随访时间短或样本量小对结果产生影响的可能，需进一步研究。

绝经相关的激素变化导致骨骼肌质量下降的生物学机制未完全阐明。目前，雌激素对骨骼肌的作用主要集中在细胞凋亡途径的调节、蛋白合成和肌肉再生等方面。Collins等[17]指出，细胞凋亡途径（包括热休克蛋白、细胞死亡受体配体和靶向凋亡途径）的关键微小RNA可能与雌激素水平下降导致肌肉量减少有关。另外，胰岛素样生长因子1（IGF1）/磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）通路是重要的合成调节通路，该通路能被类固醇激素（如雌激素）激活，并通过增加蛋白质合成、抑制蛋白质降解来保持肌肉蛋白稳定[18]。Collins等[19]在另一项研究中指出，骨骼肌的维持和修复依赖于其常驻干细胞，即卫星细胞，雌激素受体α（ERα）信号的丢失引发雌性啮齿类动物和人类肌肉中的卫星细胞丢失，并且影响受损肌肉的力量恢复，证明雌激素在女性卫星细胞维护和肌肉再生中发挥重要作用。

1.3.2 围绝经期妇女骨量、骨密度变化骨量是指单位体积内骨组织（骨矿物质和骨基质）含量。早期研究指出，在围绝经期，骨量以每年1%～2%的速度丢失[20]。有学者对2 375名多种族的围绝经期妇女进行了为期20年的观察，结果显示在42～52岁的女性中发现骨丢失加速[21]。最后一次月经前1年至最后一次月经后2年骨密度下降最快（股骨颈2.2%/年）[22]，并且围绝经期骨小梁评分（TBS，即从腰椎DXA图像中获得的骨小梁厚度和连接指数）下降加速，提示骨强度下降[23]，这种改变可能是永久性的，增加了绝经后骨质疏松的发生风险。

骨组织结构的稳定取决于成骨细胞介导的骨生成和破骨细胞介导的骨吸收之间的动态平衡。肿瘤坏死因子家族的核因子κB（NF-κB）受体激活子（RANKL）、其受体（RANK）和骨保护素（OPG）组成的RANKL-RANK-OPG轴参与调节骨吸收与骨生成平衡。围绝经期雌激素水平下降使骨髓干细胞和成骨细胞OPG表达降低，导致OPG促进破骨细胞凋亡的作用减弱，RANKL表达升高[24]，RANKL与RANK结合后诱导破骨细胞分化，抑制破骨细胞凋亡[25]，导致破骨细胞介导的骨吸收活性增强，骨量降低。除了雌激素，卵泡刺激素（FSH）水平变化对骨量的影响也受到了许多学者的重视。众所周知，围绝经期妇女血清FSH水平升高。Lizneva等[26]对早期研究总结发现，围绝经期妇女骨量与血清FSH水平呈负相关，且FSH通过多种直接或间接作用促进骨吸收。

2 影响围绝经期妇女人体组成成分变化的相关因素

围绝经期妇女人体组成成分变化与生活方式、基因、种族、绝经年龄、文化程度及经济状况等因素有关，通过优化生活方式如改善饮食结构、增强运动或激素替代治疗可改善围绝经期人体成分的不利变化。

2.1 围绝经期人体组成成分变化与饮食对围绝经期摄入不同种类食物与人体组成成分关系的研究指出，摄入水果、坚果与低BMI、低体脂率相关；摄入甜饮品与高体质量、高BMI、高体脂率相关；全谷物饮食、摄入全奶制品与低内脏脂肪相关[27]。因此，研究认为遵循地中海饮食结构，即增加蔬菜、水果、谷物、坚果和豆类的摄入比例，适量摄入鱼和其他肉类、乳制品，以及减少甜食的摄入，可能有助于保持围绝经期健康的身体组成。Bailey等[28]对1 490名围绝经期妇女进行的为期10年的跟踪随访显示，服用钙膳食补充剂与中老年妇女（特别是绝经前妇女）股骨颈和腰椎骨密度下降速度减缓有关，但钙膳食补充剂与骨折发生率之间没有关联。

2.2 围绝经期人体组成成分变化与运动运动对围绝经期妇女身体成分变化有一定影响。一项研究步行对围绝经期和绝经后女性体质量、BMI和体脂率影响的Meta分析指出，与对照组相比，步行组体质量、BMI和体脂率均下降[29]。欧洲一项对1 393名妇女的回顾性研究指出，进行适度运动或高强度运动的围绝经期妇女四肢瘦体质量高于久坐者，且高强度运动者在围绝经晚期及绝经后肌肉量更高，但是，不同运动强度组间股骨颈骨密度差异无统计学意义[30]。有研究进一步指出体力活动可能有助于增加Ⅱ型肌纤维体积，从而防止女性随着年龄增长而发生肌肉萎缩[16]。

2.3 围绝经期人体组成成分变化与激素替代治疗激素替代治疗对围绝经期妇女人体组成成分的影响尚存在争议，在这一时期是否进行激素替代治疗缺乏统一的认识，相应的研究也较少。Costa等[31]纳入32名绝经后健康妇女的前瞻性研究发现，激素替代治疗组（1 mg雌二醇+0.125 mg曲美孕酮，6个月）身体组成参数保持不变，然而，对照组（未接受任何治疗）躯干脂肪、总脂肪量显著增加。目前关于围绝经期激素替代治疗对人体组成成分的影响存在争议，关于激素剂量、类型、开始治疗时间及持续时间尚未形成统一的认识，仍需要进一步的研究。

3 结语

人体组成成分是营养的反映，也是功能的标尺。对围绝经期妇女人体组成成分变化情况的探索具有广泛的临床意义，目前许多研究发现围绝经期是身体成分变化的关键时期，如脂肪量增加，瘦体质量和骨量下降，进而导致肥胖、少肌症和骨质疏松等疾病。所以，必须强调围绝经期是各种疾病发生风险增加的一个重要时期，也是实施早期干预策略以减少疾病发生的关键窗口。对于人体组成成分的不利改变可以通过生活方式的改变来改善，如增加全谷物、坚果、水果、豆类、全乳制品摄入，积极锻炼以及适当的激素替代治疗。所以提高围绝经期妇女保健意识，建立良好的生活方式，将在很大程度上改善妇女绝经后生活质量。