体外受精-胚胎移植术后双胎脐带帆状附着致双胎生长受限一例

范雪艳，董渠龙

脐带帆状附着（velamentous cord insertion，VCI）是脐血管走行异常的一种类型，临床症状不典型，多表现为胎儿生长缓慢，其中双胎妊娠、初产妇和辅助生殖技术助孕者属高危人群，但即使发生于双胎妊娠者，也多见于其中之一胎儿，双胎同时发生VCI者少见，同时继发双胎生长受限者更加罕见。2020年12月中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）收治了1例体外受精-胚胎移植术后双胎VCI致双胎生长受限患者，现对该病例资料进行回顾性分析，以期提高对该病的认识。

1 病例报告

患者 女，31岁，因孕35+2周彩色超声检查示胎儿发育缓慢3个月，于2020年12月23日收入我院。28岁结婚，孕1产0。无慢性病史、家族遗传史及过敏史。平素月经规律，14岁初潮，月经周期30 d，经期4～6 d，末次月经2020年4月20日，无痛经。月经第17天于我院生殖中心行体外受精-胚胎移植术移植2枚胚胎，停经31 d自测尿妊娠试验阳性，停经40余天出现明显恶心、呕吐等早孕反应，至孕16周好转。停经58 d行B超检查示：宫内早孕，双胎妊娠，大小均与孕周相符。孕12周胎儿颈后透明层厚度（nuchal translucency，NT）检查示：双绒毛膜双羊膜囊，双胎之一NT值为0.9 mm，另一胎儿NT值为0.8 mm，双胎大小均与孕周相符。孕16周行无创产前DNA筛查示：13、18、21-三体均为低风险。同时彩色超声检查示：中期妊娠双胎，大小均与孕周相符。孕18周自觉胎动，活跃至分娩。孕22周行四维彩色超声检查示：双胎之一相当于孕20+3周，考虑VCI；另一胎儿相当于孕20周，未予特殊治疗。孕23周余、孕25周、孕27周反复行彩色超声检查均示：双胎之一比实际孕周小2周，考虑VCI；另一胎儿比实际孕周小2周余，未予治疗。孕28周后转至我院产检，定期产检多次彩色超声检查仍示：双胎之一小于孕周2周，另一胎儿小于孕周2周余，考虑双胎之一生长缓慢，另一胎儿生长受限。给予复方氨基酸胶囊（和安，深圳万和制药有限公司，口服，0.7 g/次，3次/d）、低分子肝素钙注射液[速碧林，葛兰素史克（天津）有限公司，皮下注射，0.4 mL，1次/d]至孕34周，彩色超声监测胎儿生长发育未得到纠正，孕35+2周收入院治疗，妊娠期体质量增加20 kg。

患者入院后立即完善相关实验室检查。血常规示：血红蛋白136 g/L。蛋白定量：总蛋白74.4 g/L，白蛋白38.1 g/L，球蛋白36.3 g/L。纤维蛋白原4.19 g/L，D二聚体1 355.41 mg/L，抗心磷脂抗体阴性。复查彩色超声示：双胎之一羊水最大深度为3.8 cm，脐动脉血流收缩期/舒张期血流速度峰值（S/D值）为2.0，胎儿大脑中动脉S/D值为4.24，搏动指数（pulsatility index，PI）为1.45，阻力指数（resistance index，RI）为0.76，收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）为62.90 cm/s，脑胎盘血流比为1.93；另一胎儿羊水最大深度为4.4 cm，脐动脉S/D值为2.5，胎儿大脑中动脉S/D值为3.37，PI为1.23，RI为0.70，PSV为64.46 cm/s，脑胎盘血流比为1.66。传染病三项、乙肝五项、肝肾功能、尿常规、凝血四项、空腹血糖和心电图均未显示异常。给予硫酸镁静脉滴注（10 g，1次/d）扩血管，同时静脉滴注氨基酸及能量合剂促进胎儿生长发育，给予地塞米松肌内注射（6 mg，每12 h 1次）促胎肺成熟。于孕36周行剖宫产终止妊娠，术中娩出两活女婴，其中一女婴体质量1 900 g，另一女婴体质量2 000 g，均为生长受限胎儿，术后检查胎盘为双绒毛膜双羊膜囊，双VCI。给予两女婴早产儿护理，一般情况可，喂养可，随访至2021年7月双婴儿生长发育均无异常。

2 讨论

2.1 VCI的定义、发生率、发病机制及高危因素VCI又称帆状胎盘，是指脐带插入点失去正常的解剖位置从而附着于胎盘边缘的胎膜上，因脐血管作扇形分布进入胎盘形似帆状而得名[1]。VCI的发生率各文献报道不一，有研究显示其发生率约为0.24%～1.80%[2]，也有研究认为其在单胎妊娠中的发生率约为0.4%～11%，在双胎妊娠中约为1.6%～40%[3]。VCI的发病机制尚不明确，目前主要有两种理论，一种是“向营养性”理论，也是目前认为较合理的理论，即胚胎早期脐带发育正常，在以后的胎盘发育中，由于子宫内膜发育不良或子宫内膜炎等因素造成囊胚附着部位营养不良，叶状绒毛向侧方生长，脐带掉队，脐血管则形成帆状附着[4]；另一种理论认为VCI是由于各种原因导致宫内拥挤所致，其理论依据是其发生率与胎儿数量呈正相关，且与胎儿畸形有关[5]。VCI的病因不详，但接受辅助生殖技术助孕的孕妇、初产妇和多胎妊娠孕妇是发生VCI的高危人群[3,6]。有文献指出，接受辅助生殖技术助孕的单胎妊娠孕妇VCI发生率可增高至6.1%[7]，而双胎妊娠孕妇的VCI发生率约为单胎妊娠的10倍[2]。

2.2 VCI对母儿的影响由于脐带插入胎盘的特殊解剖关系，VCI是不良妊娠结局的高危因素。VCI不仅会增加单胎妊娠的早产率和紧急剖宫产率，还会显著增加双胎妊娠的围生期死亡率，严重威胁母儿安全[3]。一项共纳入1 382 780例孕妇的Meta分析显示，在单胎妊娠孕妇中，VCI孕妇较正常孕妇早产的发生风险增加至1.95倍，小于胎龄儿的发生风险增加至1.93倍，发生胎死宫内的风险增加至3.96倍[8]。另外一项队列研究也表明，与产前没有诊断为VCI的孕妇相比，产前诊断为VCI的孕妇发生小于胎龄儿的风险可增加至1.98倍[9]。

2.3 VCI的临床表现及诊治VCI缺乏特异性临床症状和体征，但根据其对胎儿的危害来看，胎儿生长缓慢，尤其是发生小于胎龄儿或者胎儿生长受限，可能是VCI的主要临床表现。在诊断方面，VCI的产前诊断多依赖于彩色多普勒超声检查，典型的VCI超声声像图为脐带入口周围无胎盘组织覆盖，脐带附着于胎膜上，可见呈网络状分布的血流信号由脐带附着处向胎盘实质延伸。宋清芸等[10]的研究表明其准确率可达82.9%。关于超声诊断VCI的时机，有学者认为，于妊娠9～11周通过阴道超声观察到脐带附着于子宫下段1/3水平或者更低，则有29%的概率会发展为VCI或球拍状胎盘[11]。还有学者认为孕11～14周时即可诊断VCI[12]。但也有学者认为妊娠早期VCI表现不典型，随着孕周的增长，胎盘会随着增长，早期不典型的影像在孕18～24周会逐渐清晰[2]。对于超声诊断困难，临床又高度怀疑VCI者，可以考虑行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），MRI对胎盘、脐带、宫颈内口及其周围情况的显影优势显著[5]。在治疗方面，产前诊断为VCI并无特效药物治疗，加强孕期监护、正确评估胎儿情况、适时终止妊娠是唯一的应对策略，临床处理应采取个体化治疗措施，其母儿预后与孕期是否发生不良妊娠结局密切相关。

2.4 对本例患者的诊疗体会本例孕妇为接受体外受精-胚胎移植术后双胎妊娠，且为初产妇，属于发生VCI的高危人群，但分娩后发现其双胎均为VCI且均发生胎儿生长受限，临床极其罕见，国内外尚无相关报道，值得引起妇产科医生的重视。回顾本例患者病史，患者自孕22周开始多次行彩色超声检查，均示双胎之一为VCI且双胎均明显小于孕周，通过指导患者加强营养摄入、补充氨基酸等营养物质甚至药物改善胎盘循环之后胎儿生长并无改善，应高度怀疑双胎均为VCI且已发生胎儿生长受限可能，此时应全面评估胎儿生长发育情况以及胎儿的脐动脉、大脑中动脉等各项血流情况，警惕发生胎儿急慢性宫内缺血缺氧甚至胎死宫内的可能。所幸，该孕妇依从性较好，妊娠期能够遵从医嘱加强产检，从而使临床医生可以及时将其收住院适时终止妊娠，最终妊娠结局良好，随访至2021年7月无异常发现。但产科医生应从本病例中汲取经验教训，对于VCI的高危人群，尤其是行辅助生殖技术助孕的孕妇应提高警惕，当临床发现胎儿生长缓慢时应高度怀疑VCI，加强胎儿监护，正确评估胎儿发育情况，做好应对策略，适时终止妊娠，以避免死胎、死产或紧急剖宫产等不良妊娠结局的发生。