刘中勇运用东垣清暑益气汤论治脾虚湿停型冠心病经验※

袁一顺,刘中勇

(1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006)

冠心病(coronary heart disease,CHD)发病机制复杂,多认为由于冠状动脉血管发生粥样硬化、痉挛等病变而引起血管腔狭窄或堵塞,冠状动脉供血难以满足心肌代谢的需求,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。研究表明,冠心病多发于40岁以上人群,男性发病率高于女性,而我国冠心病疾病发病人群逐年年轻化[1]。刘中勇教授为江西省中医药大学附属医院主任中医师,博士研究生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家优秀中医临床人才,临证经验丰富,对冠心病的辨治有其独到见解。本文主要探讨刘中勇教授运用东垣清暑益气汤治疗冠心病的病因病机、临床辨证及证治经验。

1 病因病机

中医认为,冠心病属于“胸痹”“真心痛”等范畴,病因包括感受寒邪、肝郁气滞、瘀血内阻、饮食或情志调摄失常及年迈体虚等,主要病机为本虚标实[2]。刘中勇教授运用东垣清暑益气汤治疗冠心病亦紧扣本虚标实这一病机。东垣清暑益气汤治疗的冠心病的主要致病因素为脾虚、湿邪。众多医籍对脾虚和湿邪引发的胸痹心痛有详细的论述。«圣济总录·心痛门»曰:“中脏既虚,邪气客之,痞而不散,宜通而塞,故而为痛。”提出因虚所致胸痹心痛这一论点[3]。«素问·经脉别论»云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……水精四布,五经并行。”论述脾气散精,有运化输布水谷精微功效,充养五脏六腑,故脾有后天之本、气血生化之源之称。水谷精微上输,贯注心脉,化赤为血,心脾共司血液生成。若脾气虚损,气血生化无源,心血亏虚,则不荣则痛。湿邪为胸痹心痛致病因素早在«黄帝内经»中就有描述[4],«素问·至真要大论»载:“岁太阴在泉,草乃早荣,湿淫所胜……民病饮积,心痛。”湿性黏滞,阻滞气机,易聚生痰浊、血瘀等病理产物,阻遏心脉,则不通则痛。

刘中勇教授在胸痹本虚标实这一病机基础上,结合长期临床实践,查阅历代医家论述,进一步提出由脾虚湿停引发的胸痹心痛。刘中勇教授认为,现代人们生活压力较大,又喜食膏粱厚味之品,使脾失健运,脾运失司无法正常推动水液运行,致水湿停留,湿邪久聚酿生痰浊。湿邪阻滞,气血运行受阻,血行不畅而成瘀[5]。脾虚无以充养心脏,湿邪久聚生成痰浊血瘀,闭阻于心,脉道阻滞,从而导致胸痹。葛洪«肘后备急方»首次记载运用健脾益气化痰法治疗胸痹心痛。«备急千金要方»云:“心劳病者补脾气以益之,脾旺则感于心矣。”论述运用健脾益气之法治疗心病,可见古代医家已充分认知到脾虚、湿邪为胸痹心痛这一疾病的重要致病因素。刘中勇教授强调脾虚、湿邪互为病因,相互影响,脾虚无力运化水湿,水湿无以运化输布则湿邪加重。脾喜燥恶湿,湿邪久停为患,损伤脾脏导致脾运失常更甚。

2 东垣清暑益气汤

刘中勇教授认为,脾主运化水湿,若一味化湿而脾运不复,易再生湿邪。脾喜燥恶湿,单纯健运脾气则已停之湿难祛且脾运难复,而东垣清暑益气汤健脾与祛湿兼顾。东垣清暑益气汤出自李东垣的«脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论»:“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽,人感之多四肢困倦……阳气者,卫外而为固也,炅则气泄。今暑邪干卫,故身热自汗……名曰清暑益气汤。”该方由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子组成。方中以黄芪甘温补气为君,«汤液本草»谓“补五脏诸虚不足”“益胃气”。配伍人参、甘草、当归、陈皮补中益气。苍术、白术、泽泻健脾化痰祛湿,«本草正义»曰:“苍术……能彻上彻下,燥湿而宣化痰饮,芳香辟秽而胜四时不正之气。”刘中勇教授认为苍术苦温辛烈,燥湿力强,补多于散,偏于平胃燥湿;白术甘温性缓,健脾力强,补多于散,善于补脾益气,李东垣言白术“去诸经中湿而理脾胃”;两药合用,补中有散,则中焦得健,脾胃纳运如常,水湿得以运化,不能聚而为患。升麻、葛根解肌散热。神曲、青皮破气消食;黄柏清热燥湿;人参、五味子、麦冬益气滋阴。现代研究表明,东垣清暑益气汤具有缓解冠心病心绞痛、改善心肌缺血等作用,可显著延缓冠心病疾病的发展进程[6]。东垣清暑益气汤加减联合单硝酸异山梨酯缓释片治疗冠心病,与单独服用单硝酸异山梨酯缓释片比较,可显著减少发作频次、缩短疼痛持续时间、缓解疼痛症状,同时血清白细胞介素(IL)-6、高敏C-反应蛋白(h s-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子明显降低[7]。刘中勇教授认为,临床辨证治疗时紧扣脾虚湿停病机,均可运用东垣清暑益气汤加减化裁。国医大师伍炳彩临床治疗冠心病抓住脾虚湿停这一临床证型,运用东垣清暑益气汤加减治疗,取得良好疗效[8]。

3 临证加减

脾虚湿停所致胸痹临床表现多为胸脘痞闷疼痛、四肢乏力、饮食不化、面色萎黄、舌质淡苔白腻、脉虚缓等。正如«素问·阴阳应象大论»谓“治病必求于本”,刘中勇教授在临床治疗中针对脾虚、湿邪致病因素,以益气健脾祛湿为基础治法,再按照患者临床兼证的不同加减用药。«素问·六元正纪大论»曰:“湿盛则濡泄。”若久蕴湿邪,加之外感于湿伤脾,见大便稀溏,每日数行,则用白扁豆、薏苡仁、山药、莲子加强健脾之效,兼以渗湿止泻;若湿邪聚集,酿生痰浊,加用法半夏、厚朴,合二陈平胃散之意。«本草衍义»言:“半夏,今人唯知去痰,不言益脾,盖能分水故也。脾恶湿,湿则濡而困,困则不能制水。”健脾、祛湿、化痰正对此证病机;若痰浊上犯,侵扰咽部,在前证基础上见咽喉不利,如有梗阻,加紫苏叶,合半夏厚朴汤之法,以行气化痰散结;若湿邪浸淫肌肉关节,见身体沉重,关节酸痛,加用徐长卿、海风藤以祛湿通络止痛;若内有湿邪,阻滞气机,见胸闷较甚,或有两胁疼痛,则加用柴胡、香附,取柴胡疏肝散之意以健脾疏肝理气;若湿阻气滞渐盛,酝生热邪,见自觉烦躁,加木香、郁金、栀子理气清热除烦;气机不畅,血行受阻,形成血瘀,见舌质紫暗,胸部刺痛,加用丹参、木香,以行气活血化瘀。

4 病案举隅

患者,男,53岁,2020年6月21日初诊。主诉:间断胸前区疼痛3年余,加重3d。患者自诉3年前无明显诱因出现胸前区憋闷疼痛,间断性发作,每次持续几分钟后自行缓解,于多地求医症状未见明显改善。刻下症:胸痛,以隐痛为主,劳累后感胸痛加重,胸脘痞闷。疲倦乏力,肢体困重,腰膝酸软,偶发头晕,无明显头痛,纳差,进食后易感脘腹胀满,夜寐安,大便稀溏,每日一行,稍挂厕,小便色黄,舌质淡红,苔黄腻,舌体胖大,边有齿痕,脉缓无力。2年前行冠状动脉造影提示左回旋支中段狭窄65%,既往有高血压病病史。中医诊断:胸痹;脾虚湿停,兼有郁热。方由东垣清暑益气汤化裁。具体方药如下:炙黄芪20g,党参片10g,白术20g,炙甘草6g,神曲20g,当归10g,陈皮10g,青皮10g,苍术10g,黄柏6g,泽泻10g,葛根10g,川芎10g,桑寄生15g,川杜仲15g,薏苡仁10g,炒白扁豆10g,15剂。2020年7月10日二诊:患者服上方后胸痛较前明显缓解,大便由稀转干,乏力、身体困重、口干、进食后腹胀等均减轻,舌淡红,苔中后部稍黄腻,脉缓。遂守上方减薏苡仁、白扁豆,余不变,15剂。2020年8月1日三诊:患者服药期间未发胸痛,诸症悉平,二便正常。续守二诊方继服20剂。后电话随访得知近期未发胸痛,余无明显不适,嘱其清淡饮食,适量运动。

按语:该患者以胸痛为主诉就诊,虽临床症状错综复杂,但基本病理因素为脾虚湿停,运用东垣清暑益气汤化裁治疗,益气健脾祛湿为治法。脾为后天之本,气血生化之源,脾气虚损运化不及,难以充养五脏六腑,心失所养,不荣则痛则发胸痛;后天之本不足,累及先天,脾虚损肾,肾气不足则见腰膝酸软;疲倦乏力为气虚典型表现;湿闭清阳,阻滞气机,则胸脘痞闷,腹胀不舒;湿阻气机,气机不畅,进而郁热则大便挂厕,苔黄腻;湿淫肌表关节,故肢体困重;湿邪上犯,蒙蔽清窍,则头晕,下注侵犯大肠,则大便稀溏。二诊时疗效显著,大便情况好转,故去薏苡仁、白扁豆继服。三诊诸症悉平,但湿邪致病,病情缠绵反复,嘱患者守方续服,巩固疗效。

5 小结

冠心病为临床常见疾病,中医药治疗冠心病有显著疗效,刘中勇教授在长期临证中发现脾虚湿停所致冠心病愈发常见,强调在临床治疗过程应紧抓益气健脾祛湿这一治法,同时根据患者的具体临床症状及疾病发展的不同时期辅以不同治法,或行气,或化痰,或解郁,或除烦,或活血等,详于辨证,灵活组方,便可获得满意疗效。