王松龄运用猪苓汤治疗少阴失眠经验※

孟六阳,王松龄,李方方,李 飒,刘志华

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450003)

睡眠是人们生活中不可缺少的生理现象,保证了机体各种生理功能的正常运行[1],但随着社会、经济的发展,人们生活节奏的加快及工作压力的加大,失眠已经成为临床常见疾病。长期失眠会导致记忆力减退,继而出现焦虑、抑郁等情绪,严重者会发展成精神病、神经官能症等,也会导致高血压病、糖尿病、高脂血症等代谢性疾病,严重影响患者健康及生活质量[2]。现代医学把镇静催眠类药物作为治疗失眠的首选,但长期服用此类药物会产生依赖性,停药后还可能出现病情的反复甚至加重。中医对失眠的认识较为深入,治疗该病有独特优势。

王松龄教授为河南省中医院主任中医师,享受国务院政府特殊津贴专家,第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王松龄教授从事临床工作50余年,中医理论扎实,临证经验丰富,临床疗效显著,尤其对失眠的治疗有独到见解。

1 古代医家对失眠的认识

«灵枢·大惑论»云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”«灵枢·营卫生会»云:“营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。”[3]«黄帝内经»从营卫、阴阳循行规律阐释了寤寐的生理机制,提出不寐总病机为阴阳失调。另外«素问·逆调论»云:“胃不和则卧不安。”[4]指出胃部疾病也可能导致不寐的发生。«伤寒杂病论»将“不寐”的病因分为外感和内伤,并记载了酸枣仁汤、黄连阿胶汤等治疗不寐的经方。«备急千金要方»提出通过脏腑辨证治疗不寐。金·李杲提出从脾胃入手治疗不寐。明·张介宾认为“不寐”的病机不外虚、实两方面[5]。清·王清任在«医林改错»中运用血府逐瘀汤治疗不寐病证,开创了从瘀论治不寐的先河[6]。

王松龄教授借鉴各代医家的思想,并结合多年的临床经验,认为不寐属心神病变,病位主要在心,与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑有关,临床中把失眠分为4种证型,痰湿蕴蒸、痰热扰神证治宜祛湿泄浊、清热宁神,肝经郁火、扰动心神证治宜疏肝泄热、泻火安神,劳伤心脾、心神失养证治宜益气补血、健脾养心安神,阴亏阳亢、水不济火证治宜滋阴潜阳、交通心肾。此外,王松龄教授发现临床上少阴失眠的患者也不在少数,运用猪苓汤治疗取得了满意疗效。本文总结王松龄教授运用猪苓汤治疗少阴失眠的经验。

2 少阴失眠的病因病机

«伤寒论»第281条言:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”[7]王松龄教授认为“但欲寐”为手少阴心经亏虚之证,“心者,君主之官,神明出焉。”心经亏虚,君主失司,故出现但欲寐之证。«伤寒论»第319条言:“少阴病,下利六七日,小便不利,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”[7]王松龄教授认为“不得眠”的病机为下利消耗津液,导致阴液亏虚,阴虚不能潜阳,心火上炎,故心烦不得眠。肾水缺乏,心火不能潜藏于肾水之中,君失其位,上聚胸中,若天之日,煎灼水液,肾水则愈加亏损。故王松龄教授根据“壮水之主,以制阳光”原则,以利水育阴为治法,运用仲景猪苓汤治疗少阴失眠,使水火既济,心肾相交,各安其位,自然安睡。

3 猪苓汤

猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成,见于«伤寒论»第223条及第319条,临床用于治疗水热互结、阴虚有热、水气不利的病证。猪苓味甘、淡,性平,故其利水而不伤阴。茯苓“味甘平,主胸胁逆气……口焦舌干,利小便”[8]。脾胃为中宫,五行属土,且“甘”为土之正味,因而茯苓能渗中焦之湿。滑石“味甘,寒,主身热泄……利小便……益精气”[8]。滑石既可清脏腑之热,又可利水道,因其具备益精气之效,还可滋阴。阿胶“味甘,平,主心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服轻身益气”[8]。阿胶色黑属水,专入肾经,能大滋肾阴。肾居下焦,东阿井系济水所生,性急下趋,故阿胶补益肾脏之力尤著。泽泻“味甘,寒……消水,养五脏,益气力,肥健”[8],可渗利水湿,但无伤阴之虞。全方共奏育阴利水兼以清热功效。现代药理学研究表明,猪苓的主要成分甾体类化合物有明显的利尿作用[9]。茯苓含有三萜类、多糖类、甾体类化合物,以及胆碱、氨基酸、组氨酸、挥发油、微量元素,共同发挥淡渗利水、健脾、宁心安神等功效[10]。阿胶有效成分具有耐缺氧、抗疲劳、抗肿瘤、增强免疫、抗休克、促进造血功能等作用[11]。泽泻的醇提物、水提物均具有利尿、抗炎等作用[12]。

猪苓汤旨在益阴,不专利水也。方中阿胶色黑质润以养阴润燥,滑石泄热利水,佐以茯苓、猪苓淡渗利水,既可清热利水,亦无伤阴之弊。运用猪苓汤治疗少阴失眠时,若患者心烦症状明显,则加黄连、生石膏等清泻心火;阴伤重者,则加玄参、生地黄等滋补肾阴。

4 病案举隅

患者,女,73岁,2020年10月28日就诊。主诉:失眠6个月余。刻下症:彻夜难眠,心烦,夜间口渴喜饮,每晚必饮两大杯水,且饮不解渴,舌尖红乏津,舌有裂纹,脉数有力。中医诊断:不寐,少阴失眠证。处方:猪苓汤加减。组成:猪苓、茯苓、泽泻、滑石(先煎)、阿胶(烊化兑服)各21g,玄参、生石膏(先煎)各15g,黄连片9g。6剂,水煎服,每日1日。服用6剂后,患者睡眠时长由2h增至5h左右,较前明显好转,效不更方,继服6剂。后电话随访,患者睡眠已恢复如常。

按语:患者心烦、舌尖红、脉数有力均为心火上炎之象,虽无小便不利的症状,但饮不解渴,仍说明患者体内水液布散障碍,口渴、舌质乏津为肾水不足之象,肾水不足无以潜藏君火,心肾不交,故出现失眠之证。”因患者阴虚有热、水气不利,故予猪苓汤加减治之,在原方基础上加玄参滋肾水,配伍黄连、生石膏加强清热之功,方证对应,故效如桴鼓,覆杯而愈。