庞宇舟教授活用经方治疗内科杂病验案撷萃

蓝绍航，陈秋霞，韦露秋，尚昱志，邢沙沙

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200 2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

指导 庞宇舟

庞宇舟，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科（壮医学）带头人，享受国务院政府特殊津贴，广西优秀专家，广西名中医，广西中医药大学教授，博士研究生导师，从医近三十余载。庞宇舟教授熟读古圣遗训，崇尚中医经典，治学严谨，勤于思考，临床中精辨病机，善抓主证，喜用药对，主张脉证结合、方证对应，诊病切中肯綮，药物配伍精当，效验颇丰。笔者有幸侍诊并聆听教诲，感悟深刻，受益匪浅，现列举其四则医案以供同道参考。

1 当归四逆汤加味治疗痹证案

患者，女，40岁，2018年11月21日初诊，主诉：四肢关节冷痛2年余。患者曾四处求医问药，收效甚微，诉入夜时四肢关节冷痛尤甚，活动时稍受限，时而少腹拘急疼痛，四肢偶有麻木感。望其形瘦神疲，面色少华。患者平素畏寒，纳寐差，小便调，大便长期难解，经行后期，量少，偶有痛经，带多清稀。舌质淡，苔润滑，脉象沉细。诊断：痹证，证属寒痹。治以温经散寒，养血通脉为法。方予当归四逆汤加减：桂枝12 g，白芍12 g，当归15 g，细辛10 g，通草6 g，白术15 g，炮附子15 g，大枣15 g，鸡血藤15 g，香附15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

二诊（2018年11月28日）：患者四肢关节冷痛大减，大便畅，每日一行，舌脉如前，纳寐一般。此寒凝渐散，阳气渐充。但患者近日因饮食不节出现恶心呕吐，至今仍觉不适，故予上方加生姜10 g、半夏10 g，7剂。

三诊（2018年12月5日）：患者四肢转温，已无明显疼痛，无恶心呕吐，二便调，胃纳亦佳，夜寐安宁，脉已和缓，精神大好。此寒凝已解，经脉畅通，血运复常也。但冰冻三尺非短期可融，考虑病程日久，为巩固疗效，上方白术、炮附子各减5 g，去生姜、半夏，再予7剂。此后随访，诸疾痊愈，未见复发。

按：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”该方为养血通脉、温经散寒之剂，是治寒邪直中厥阴之方。庞宇舟教授知其意不泥其用，以其推而广之，故在临床运用多取佳效。庞宇舟教授在临床上强调脉证结合，并十分注重脉象。《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也。”阴血盈足，阳气冲和则脉充肢温。庞宇舟教授认为，该患者脉象沉细，乃阴血亏虚、寒邪凝束之象；患者四肢关节冷痛，此乃中阳虚弱、阴血不足，不荣则痛；寒凝血滞、脉络瘀阻，不通则痛。又腹为至阴，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，寒凝少腹，故少腹拘急疼痛。上工者，必“临证察机，使药要和”，庞宇舟教授临床上善抓主证，精辨病机。《景岳全书》曰：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机是辨证论治的关键，也是中医认识疾病的关键［1］，正如《素问》云“谨守病机，各司其属”。抓住病机就能准确把握疾病的基本矛盾，从而制定出正确的治疗措施。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”庞宇舟教授认为，该患者血虚寒凝，大肠失于温煦、传道失职而大便维艰，其乃一派虚寒之象，故不宜下之。庞宇舟教授处方中无一味泄下之药，但仍能通便，患者服药后大便通畅，精神大爽。又方中细辛、桂枝温经散寒止痛，白芍、当归养血和营；甘草、大枣健脾益气，既助归芍补血，又助桂辛通阳。《本草纲目》称香附为“气病之总司，女科之主帅”，患者经期延后，经行腹痛，故予香附行气止痛，正如《本草衍义补遗》曰“香附子……凡血气药必用之，引至气分而生血，此阳生阴长之义也”。鸡血藤可活血补血、祛瘀舒筋止痛，与香附共奏行气止痛、养血逐寒之功。庞宇舟教授考虑到患者寒凝日久，正虚无力运化，水湿内停，故用炮附子振奋阳气，运中焦之气机，散内结之阴寒，配白术以消困脾之寒湿。更加通草通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，痹痛除。患者二诊时因饮食不节而出现恶心呕吐，庞宇舟教授随证治之，加予生姜、半夏和胃降逆止呕，此乃取仲景小半夏汤之意，胃和则呕止。三诊时患者虽诸症悉除，但庞宇舟教授认为寒凝日久，冰冻三尺非短期可融，为巩固疗效，再予前方微调续服。故病邪得除，正气得复，脏腑安和，疾病乃愈。

2 枳实薤白桂枝汤合四逆汤加味治疗胸痹案

患者，男，63岁，2019年2月25日初诊，主诉：反复胸痛5年余。患者既往有冠心病史5年。症见胸闷心痛，甚则心痛彻背，饱食或感寒后加重，喘息短气，面色无华，形体肥胖，伴腹胀，形寒肢冷，小溲频数清长，大便溏，舌淡苔薄白，纳呆食少，寐欠佳，脉沉迟无力。诊断：胸痹，证属阳虚寒凝。治以温阳散寒，通痹止痛为法。方以枳实薤白桂枝汤合四逆汤加味：瓜蒌仁20 g，枳实15 g，薤白30 g，厚朴10 g，桂枝15 g，白术10 g，炮附子10 g，干姜10 g，丹参15 g，桑枝15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

复诊（2019年3月4日）：患者胸痛缓，喘息短气大减，感觉舒畅轻松，如释重负，但仍稍有腹胀、四肢欠温。药已显效，上方炮附子和厚朴各加至15g，继服7剂后患者四肢渐温，诸症渐减。循前方加减调治2个月后诸疾告愈，随访1年，未见复发。

按：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”胸痹的关键病机为本虚标实，即“阳微阴弦”，本虚为心肾阳虚、心脉失养，标实为寒凝、气滞血瘀痹遏胸阳，阻滞心脉。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”庞宇舟教授认为，胸痹之虚，乃胸中阳气微而不振，胸阳畅通则疾病自除，故在治疗胸痹时力主温通，认为心脉痹阻，非温药不能通，正如《素问·举痛论》曰“脉寒则缩踡……故卒然而痛，得炅则痛立止”。叶天士《临证指南医案·胸痹》曰：“若夫胸痹者，则但因胸中阳虚不运，久而成痹。”方中瓜蒌仁宽胸降气，薤白辛温通畅，善散寒凝壅滞，宣胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而浊阴之气下降，阳盛痹通，离照当空则阴霾自散；配枳实、厚朴下气除满，桂枝通阳平冲，白术健运中焦、补脾益气，丹参化瘀通心脉，桑枝通痹活络。庞宇舟教授认为，心阳之虚，其本在肾。肾主一身阴阳，乃水火之脏、生命之根，肾阳足可鼓舞心阳，心阳得温则气血行，心脉通，疾乃愈；若肾中真阳不足则心阳虚衰。患者小溲频数清长，形寒肢冷，脉无力等乃心肾阳虚之象，故予炮附子温阳补火治心肾阳虚，配合干姜、炙甘草回阳救逆。诸药合用可使胸阳振、阴寒消、浊阴降、气血畅、心得养而痹自除。其方中瓜蒌仁与附子虽属“十八反”用药范围，但庞宇舟教授根据临床经验，认为只要辨证准确，其配合使用不但无害反而常获佳效［2-4］。

3 五苓散合小柴胡汤加减治疗尿频案

患者，男，80岁，2017年5月28日初诊，主诉：尿频2年余。患者诉尿频之苦久矣，昼夜均频，入夜尤甚，每夜多达8~10次，颇为苦恼，刚有睡意即欲小便，量少，色清白，尿后余沥不尽，晨起口苦，胃腹胀满，心烦口渴，偶有恶心呕吐，时有耳鸣。患者曾在全国多地求中西医治疗，症状未见明显改善，遂来诊。症见：尿频诸症仍在，伴纳寐差，大便溏，脉来沉弱，两关弦数，舌质淡，苔白腻。诊断：尿频，膀胱失约证。治以温阳化气、布津利水，兼和解少阳为法。方予五苓散合小柴胡汤加减：茯苓12 g，猪苓12 g，泽泻20 g，白术12 g，柴胡24 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣10 g，桂枝10 g，炮附子15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

二诊（2017年6月4日）：患者尿频次数显著减少，4~5次/夜，诸症大减，守前方。共服20余剂，服毕而愈。随访1年未见复发。

按：五苓散和小柴胡汤均是仲景的经典之方，其临床运用范围甚广。《伤寒杂病论》中共有11条有关五苓散的论述条文，其主要为太阳蓄水证而设，主症为小便不利、微热，烦渴，或水入即吐等。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，气化则出焉。”《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”庞宇舟教授认为，患者尿频之关键病机仍责之于膀胱气化功能失司，无力推动水液运行，膀胱不藏则水泉不止。故其在临床中运用五苓散治疗尿频也常获显效。患者尿频、胃腹胀满，兼见烦渴，尿后余沥不尽等症，庞宇舟教授认为此乃五苓散证之水痞，又观其脉症，患者口干口苦、纳差、脉弦等，考虑邪阻少阳，三焦枢机不利，津液不布，故治疗上予五苓散合小柴胡汤加减。小柴胡汤调畅少阳枢机，配合五苓散可助膀胱气化恢复，三焦水道通畅，使其诸症自除。方中泽泻、茯苓、猪苓导水下行，通利小便；白术健脾益气，燥湿利尿；桂枝辛温，通阳化气以行水。如是则膀胱气化开阖有序，以达利尿而缩尿之用，实乃“通因通用”之法也。柴胡苦平疏肝，使半表之邪得从外宣；黄芩苦寒清火，使半里之邪得从内彻，两药合用，经腑同治，疏清并行，使少阳之邪外宣而内彻。胆气犯胃，胃失和降，故患者时有恶心呕吐，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。苦以泄之，辛以散之，因此姜、夏不仅可和胃止呕，也助柴芩散少阳邪热，调畅枢机。又患者便溏，《黄帝内经》云“清气在下，则生飧泄”，中气不足，溲便为变，皆指脾胃而言。徐灵胎《伤寒论类方》曰:“小柴胡汤之妙在人参。”《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”党参、炙甘草、大枣可健脾补中益气，盖五谷入胃，磨运在脾，中气得复，脾升胃降，谷食有增则病退而速愈。此外，庞宇舟教授考虑患者年已古稀开外，脏腑功能退化，肾阳受损，气血虚弱，无力输布津液，故方中加炮附子温肾阳、助气化、司开阖，桂枝又助炮附子温阳化气、宣通三焦、津液四布。全方合用，使膀胱气化开阖有度、水道通畅、少阳三焦枢机调畅、脾得健运、气腾津化、小便通调而诸症自消。

4 黄连阿胶汤合栀子豉汤加减治疗不寐案

患者，男，45岁，2019年3月9日初诊，主诉：入睡困难1年，加重3个月余。患者初虽入睡困难但可入睡，后通宵达旦而难以成寐，心烦益甚，胸中如有物堵，满闷不舒，头昏脑胀，时有耳鸣，平素须服安眠药后方可入睡，但寐不安详，且梦中遗精，四处求医而苦久难愈。视其精神萎靡，白睛贯有赤丝，二便尚调，舌红少苔，脉来弦细而数。诊断：不寐，证属心肾不交。治以清心安神、交通心肾为法。方予黄连阿胶汤合栀子豉汤加减：阿胶珠12 g（烊化），黄连6 g，黄芩10 g，白芍15 g，栀子10 g，淡豆豉12 g，合欢花15 g，夜交藤20 g，酸枣仁20 g，远志10 g，生甘草6 g，煅龙骨25 g，煅牡蛎25 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服，并嘱患者暂停服用安眠药。

二诊（2019年3月16日）：患者睡眠较前明显改善，但入睡仍稍困难，心烦较前减轻，服药期间未见遗精，舌红，苔薄白，脉弦细。继守前方，7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。后守上方继服2月余，患者寐甜烦止，诸症皆消。

按：庞宇舟教授强调治疗不寐须在“阳不入阴”这个总病机下辨证论治，或从阴引阳，或从阳引阴，总之须使其阴阳平和，阳入于阴，以期达到“阴阳自和者必自愈”的常态，正如《灵枢·大惑论》云“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。黄连阿胶汤出自于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”原文乃是论述少阴热化证，邪犯少阴，阴虚阳盛，外邪从阳化热而形成少阴热化证，少阴包括手少阴心和足少阴肾。庞宇舟教授认为，患者因忧思气结日久致肾水亏虚不能上交于心，心火独旺不能下交于肾，神明悖乱失常，阴阳乖戾，心肾不交，故心中烦而不寐。正如陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也。”方中黄连、黄芩均为苦味性寒入心，清心火而除烦热。《素问·阴阳应象大论》云：“精不足者，补之以味。”阿胶为血肉有情之品，重在滋阴补血。白芍和营敛阴，既助芩连清热之功，又能增强阿胶滋阴之效。仲景在《伤寒杂病论》中用栀子豉汤7次，辨治病变部位较广，主要辨证要点包括虚烦不得眠、心中懊恼等。患者虚烦不得眠，胸中如有物堵，满闷不舒，此乃热郁胸膈所致，正中栀子豉汤病机。《名医别录》谓栀子“疗心中烦闷”。栀子可清心除烦，淡豆豉宣透郁热，两药配伍共奏清宣胸中郁热之功，栀子豉汤系清宣泄热专方也。庞宇舟教授治疗不寐时亦注重安神药的使用，夜交藤、酸枣仁均入心肝二经血分，有养血安神之功，合欢花解郁安神，远志交通心肾而增强安神之效，神安则寐，正如《景岳全书》曰“盖寐本乎于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。患者心肾不交，君相火动，扰动精室，精关不固，故而遗精。庞宇舟教授在临床中喜用药对，龙骨与牡蛎可共奏平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩之效，常相须为用，功擅涩精固脱［5］，如南北朝时北齐医学家徐之才所谓“涩可止脱，龙骨牡蛎之属”。甘草调和诸药。全方合用，使心火得降，肾水得升，心肾相交，阳入于阴，阴阳和合而寐甜烦止，诸症皆消。