瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的观察和护理

胡淑芬

（大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116033）

子宫瘢痕产生的常见原因有子宫肌瘤剔除术、剖宫产及子宫畸形矫正术，其中剖宫产是最为常见的原因。剖宫产实为阴道试产失败或挽救母婴生命而实施的手术。近年来，由于医学水平的不断进步和社会因素的影响，使剖宫产率不断上升。随着国家生育政策的改革，瘢痕子宫再次妊娠逐年增加，其分娩方式的选择问题逐渐凸显，越来越多的产妇选择经阴道分娩。由于瘢痕子宫在孕产过程中有子宫破裂、大出血等危及母婴生命安全的风险，故降低瘢痕子宫再次阴道分娩的并发症成为产科医护人员的新挑战。在产前对孕产妇胎盘位置、瘢痕愈合情况、产道情况再次进行确认，结合超声检查测量瘢痕子宫下段厚度，观察各层次回声是否连续均匀，有无基层缺失、有无局部羊膜囊向外膨出等。在临产后对孕产妇进行细致的产程观察并给予专业有效的护理能有效降低剖宫产率及严重并发症的发生风险，确保母婴安全，具有良好的临床效果[1-3]。现对笔者所在医院的168例瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产的产程进行观察研究，分析其临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析笔者所在医院2019年1～12月选择阴道试产的168例剖宫产术后再次妊娠产妇的临床资料。其中年龄22～38岁，平均（28.46±3.32）岁；孕周37～41+6周，平均（38.73±2.58）周。所有产妇均有1次剖宫产史，而该次妊娠距离上次手术时间的间隔22个月～11年，平均（3.65±2.18）年，均为自然临产。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①B超提示子宫下段厚度＞3.0 cm。②上次手术切口为子宫下段横切口，且术后无感染，瘢痕愈合良好。③前次剖宫产指征不存在，且无新的剖官产指征出现。④预计胎儿体质量＜4.0 kg。⑤产妇及其家属了解试产风险，同意试产。排除标准：①前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征。②具有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。③超声可见子宫瘢痕处有胎盘附着。④子宫瘢痕愈合不佳。⑤术后有局部感染史或既往有子宫破裂史。⑥产妇及家属拒绝试产。

1.3 护理方法

1.3.1 第一产程 ①专人专户观察产程进展。掌握产程进展，防止产程延长。试产过程中由专人一对一严密观察产程进展，检测宫缩情况，胎心音及宫口扩张和胎先露下降情况，描绘产程图；产程进入活跃期时对产妇进行全程胎儿监护；观察胎心率变化，预防胎儿窘迫；产程中如使用缩宫素加强产力，需严格控制滴速，防止宫缩过强；指导产妇每2～4 h排尿1次，在胎膜未破裂时鼓励产妇离床走动，利于加速产程。此时适当给予产妇心理支持和护理，避免产妇产生焦虑、恐惧情绪，导致植物神经功能紊乱，引起宫缩乏力，并给予陪伴和安抚；进入活跃期如出现宫缩乏力，活跃期停滞，及时报告医师，行阴道检查，排除头盆不称，以便对症处理。②注意有无先兆子宫破裂征兆。瘢痕子宫阴道试产过程中最凶险的并发症是子宫破裂。虽然只要严格把握试产指征，子宫破裂发生概率很小（国外多个中心研究表明均不超过1%[4]），但一旦发生将对母婴结局的影响是灾难性的，因此需密切观察有无先兆子宫破裂的征兆。重点观察的主要症状包括孕妇有无烦躁不安、呼叫，下腹疼痛拒按，子宫下段有无压痛，是否有少量阴道流血，有无病理性缩复环，宫缩间歇时子宫下段疼痛感，有无血尿。③严密观察胎心音的变化。子宫破裂早期唯一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓，即胎儿监护仪上显示延长减速[5]。胎心异常是子宫破裂最常见的征象。本组产妇在进入活跃期后均行全程胎儿监护。④对排尿的观察。因膀胱过度充盈可影响宫缩及胎头下降，故每2～4 h鼓励产妇排尿1次，如发现血尿，立即报告医师停止试产。本组产妇未发生排尿困难。⑤注意观察阴道流血情况。因为重型胎盘早剥与先兆子宫破裂很难鉴别，如发现阴道流血尤其是新鲜流血，应立即通知医师，以便做出及时判断和处理。⑥心理护理。在阴道试产过程中，保持产妇良好的心理和生理状态是非常重要的。第一产程的时间在总产程中是最长的，宫缩阵痛会给产妇带来紧张的心理，加上瘢痕子宫的产妇对试产失败，子宫破裂的思想顾虑更重，助产士要帮助产妇消除思想负担，正确认识分娩过程，鼓励进食，适当活动，定时排尿，配合检查，做好各种处置的解释工作，顺利度过第一产程。一对一的导乐式分娩可以很大限度的减轻由于子宫收缩带来的不适。

1.3.2 第二产程 ①指导产妇正确利用腹压和宫缩，防止过早加腹压。待宫口开全后，胎头下降速度明显加快。在宫缩时指导产妇正确使用腹压，方法是指导产妇双足蹬在产床，双手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气增加腹压。在宫缩间歇时，嘱产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复屏气动作，以加速产程进展[6]。②尽量缩短第二产程。在进入第二产程后，应适当放宽会阴侧切和阴道助产的指征，缩短第二产程，有效地避免子宫破裂。禁止增加腹压以防子宫破裂。

1.3.3 第三产程 ①预防产后出血。在胎儿前肩娩出时静注缩宫素20 U，能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘娩出后出血较多，持续按摩子宫同时予肛塞卡孕栓，并予20 U缩宫素持续静脉滴注。②常规检查胎盘胎膜及软产道。在胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，常规检查软产道，确认有无阴道裂伤、宫颈裂伤、子宫下段瘢痕处是否完整。

1.3.4 预防产后尿潴留 鼓励产妇尽早离床排尿，产后4～6 h嘱产妇排尿，创造一个轻松、舒适的排尿环境，对有排尿困难的产妇，告知其产后第一次排尿的重要性，鼓励产妇尽全力自行排尿，消除其紧张、顾虑情绪，同时给予诱导排尿。本组试产成功产妇虽侧切及阴道助产率较高，但未出现产后尿潴留。

2 结果

168例瘢痕子宫阴道试产的产妇127例试产成功，其中自然分娩67例（39.9%），侧切分娩36例（21.4%）阴道助产24例（14.3%）。中转剖宫产41例（24.4%）其中活跃期停滞12例，胎儿宫内窘迫11例，先兆子宫破裂9例，胎头下降停滞2例，第二产程停滞4例，社会因素3例。总阴道分娩率为75.6%，剖宫产率为24.4%，较笔者医院同期62.2%的总阴道分娩率高，同期37.8%的剖宫产率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。127例阴道分娩产妇总产程205～870 min，未发现产程延长现象。出血量为100～1000 mL，6例出现产后出血，输血1例。未出现产后尿潴留及产褥感染现象。

3 讨 论

近年来，随着剖宫产率的增高及国家生育政策的改革，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠逐年增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避[7]。与选择性重复剖宫产相比，瘢痕子宫阴道试产的器官副损伤、产后出血等并发症更少，且新生儿预后无差异，但失败的剖宫产术后再次妊娠阴道试产则有更多的并发症，因此，最终能否完成阴道试产决定了并发症的发生风险[8]。对于瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇，如果选择阴道分娩，需严格掌握阴道试产入选条件。越来越多的瘢痕子宫产妇在二胎政策下选择再次受孕，但由于子宫瘢痕处弹性较差，产妇分娩方式的选择将对母婴结局产生直接影响。现阶段，越来越多的瘢痕子宫产妇在严格掌握指证，确保母婴安全的前提下选择阴道试产。在分娩过程中加强产程观察及心理护理，及时发现产程异常，胎心改变，产后出血异常，排尿情况，采用一对一导乐分娩为产妇提供心理支持，大大降低了产妇子宫破裂以及产后感染的发生率，有效降低了剖宫产率[9-10]。本组剖宫产率明显低于我国剖宫产率及本院同期剖宫产率，且未发生严重分娩并发症。笔者分析这与严格掌握阴道试产条件，严密监测产程变化密切相关。缩短第二产程，适当放宽会阴侧切及阴道助产指征，可有效避免子宫破裂。产后常规检查软产道情况，有助于预防产后出血。

综上所述，瘢痕子宫阴道试产须严格掌握入选条件，一旦进入产程，应细致的观察和护理，及时发现异常情况并按照规定处理，可提高阴道分娩率，降低剖宫产率及严重分娩并发症发生率，有良好的临床效果。因此，对于具有阴道试产条件的产妇，可在严格的产程监护和适当心理支持下，给予阴道试产机会，减少剖宫产概率。