微通道锁孔技术治疗椎管肿物的护理体会

林雪莹 魏 巍 殷淑珍

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

椎管内髓外肿瘤大多属于良性肿瘤，显微镜下微通道锁孔技术与半椎板切除相结合，尽可能减少对脊柱骨骼、韧带和肌肉的破坏，具有创伤小、恢复快等优点[1]，但仍可能存在术后脑脊液漏、切口感染、肌力减退、运动感觉障碍等不良反应[2]。因此，术后严密观察病情，提供积极有效的护理干预，制定个性化的康复方案，显得非常重要[3]。我科2018年6月～2019年6月对35例椎管内髓外肿瘤采用微通道锁孔技术联合半椎板切除或半侧椎板间开窗行肿瘤切除，本文对护理干预措施进行总结，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男20例，女15例。年龄18～68岁，中位数36岁。病程4个月～4.5年，中位数2年。首发症状为相应神经支配区疼痛30例(腰痛17例，下肢疼痛13例)，以刀割样或电灼样疼痛为主，肿瘤所在节段及以下感觉障碍(以麻木为主要表现) 17例，四肢无力15例，其中13例具有上述2～3种症状。体格检查: 针刺觉减退17例，肌力下降15例 ( 3级 4例，4级11例)，肢体腱反射减弱7例，肌张力增高2例，肢体腱反射亢进和(或) 病理征阳性2例。MRI示肿瘤均位于髓外，最大径1.1～4.3 cm，中位数1.7 cm，在2个节段以内，其中硬膜下28例，硬膜外7例；颈椎管5例，胸椎管5例，腰骶椎管25例。术前无脊柱不稳定，排除血管性肿瘤。术前McCormick分级[4]：1级21例(神经功能无损伤，运动正常，可有轻微感觉减退)，2级14例(轻度运动及感觉障碍，生活自理)。合并原发性高血压6例，糖尿病3例，高血脂5例。有脊柱手术史2例。

1.2 手术方法

显微镜下经微通道锁孔技术联合半椎板切除或半侧椎板间开窗肿瘤切除术[1]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 术前护理人员详细了解患者发病及诊断情况，采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者术前疼痛情况，通过四肢肌力测量，了解患者的肢体功能障碍程度。根据患者一般症状、心理状态、VAS评分、肢体肌力等级和医生医嘱，制定个体化的护理计划，包括术前(心理护理、疼痛管理、安全护理和术前宣教等)和术后(基础护理、术后功能锻炼指导、出院指导等)，同时根据患者病情变化，及时反馈调整，确保护理质量安全。

1.3.2 术中护理 遵循术中护理规范，主要给予患者保温、密切监测生命体征、保护肢体着力部位，避免出现手术室压疮和下肢深静脉血栓。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 病情监测 术后6 h低流量吸氧，常规监测患者心率、血氧饱和度、呼吸和血压情况，之后每日测量患者血压、体温，测评四肢肌力和感觉功能等，如发现患者血压过低、呼吸困难、肌力减退或感觉功能障碍等，及时通知医生。患者麻醉清醒后即对患者进行疼痛刺激，通过比较双侧肌体与术前变化，评估患者感觉功能、肢体活动及肌力恢复情况，如患者出现感觉、运动障碍较术前加重，可能形成椎管内血肿压迫脊髓，应立即通知医生进行处理[5]。

1.3.3.2 体位 术后4 h去枕平卧，防止头晕和呕吐，4 h后可45°轴线翻身，不可超过60°，动作要轻柔，避免脊柱过度扭曲，造成关节突脱位、椎间盘突出压迫脊髓，增加患者痛苦。鼓励患者多做深呼吸动作，如感觉有痰液时，应尽量咳出，防止肺部感染。

1.3.3.3 切口护理 观察切口敷料是否干燥，切口有无肿胀、渗血、脑脊液漏等情况，如发现切口渗液突然明显增多，颜色呈淡红色，患者出现面色苍白、恶心呕吐、头痛等症状，可能是脑脊液漏发生，行头低脚高位，立即通知医生。

1.3.3.4 膀胱功能训练 患者常规留置尿管，0.025%碘伏每日消毒尿道口，避免尿路感染，同时密切观察并记录患者尿量及尿液性质；术日保持尿管通畅，术后第1天晨开始夹闭尿管，每隔2～4 h放尿后再夹闭，训练膀胱收缩功能。

1.3.3.5 饮食指导 术后禁食禁水6 h后，可少量喝水，第2天可进低盐、富含优质蛋白和维生素等流食(如米汤、面条汤等)，之后逐渐过渡到普通饮食。鼓励患者多饮水，预防便秘，如连续3 d以上未排便，及时进行通便处理；避免进食产气的食物，给予患者腹部顺时针按摩，可有效预防和缓解术后腹胀和便秘。

1.3.3.6 术后功能锻练 患者麻醉清醒后，指导家属给予患者被动的肢体按摩，指导患者进行上肢的肢端活动、足的背伸和背曲运动。术后第2天根据患者恢复情况，先在床上练习上肢抬起、直腿抬高和膝关节的伸屈运动。若VAS疼痛评分≤7分，肌力4级及以上，可以下地活动；VAS疼痛评分>7分，肌力4级及以上者，可以给予止痛药之后下地活动；肌力4级以下者，先进行床上主动或被动肢体功能锻炼。对患者再次进行VAS和肌力评估，根据评价结果，按照先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整体的原则，制定功能锻炼方案。①上肢的锻炼：肩、肘、腕的活动；抬臂练习10次/组，3～4组/d，逐步增量；指间关节活动练习10次/组，3～4组/d，以预防指间关节僵硬。②踝泵训练(踝关节屈伸运动)： 两腿伸直，双脚或单脚做足背伸(绷脚尖)屈(勾脚尖)，每天3～4次，每次做10～30下，屈和伸每个动作各坚持5 s。③直腿抬高训练：膝关节尽量伸直，抬至足跟距离床面15 cm处，坚持10 s后休息，每次做10～30下，3～4次/d。

1.3.3.7 出院指导 嘱患者出院后养成规律的生活习惯，合理安排作息，保持心情愉快,坚持按计划进行功能锻炼，可依据个人能力做一些轻体力劳动。分别于患者出院后1、3、6个月，电话或微信随访，评估功能恢复情况、疼痛情况及其心理状态，并给予适当指导，促进肢体功能安全、有效地恢复，提高疾病预后。

2 结果

35例肿瘤全部切除，术后无低血压、切口感染、脑脊液漏、肌力减退等严重并发症发生。无跌倒、坠床、双下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等发生；2例术后便秘，1例围手术期体温升高,最高至39.1 ℃，经过积极降温和补液处理，第2天体温恢复正常。术后住院时间3～8 d，平均5.6 d。

术后随访6个月，35例McCormick评价脊髓功能均为Ⅰ级，复查 MRI，未见脊柱不稳定或畸形，未见肿瘤复发，肌力均恢复至Ⅴ级，无感觉等障碍。

3 讨论

对于椎管内肿瘤，手术的根本目的在于保护和 (或) 恢复神经功能。微通道锁孔技术联合半椎板切除，可减少脊柱周围肌肉剥离范围，在达到传统显微手术肿瘤切除效果的同时，进一步缩小手术创伤[6]。脊髓是运动神经传输的重要枢纽，术后的功能康复是整体治疗的重要一环。

3.1 关注患者心理因素

心理因素是影响疾病转归的重要因素之一。微通道锁孔技术联合半椎板切除或半侧椎板间开窗术，是一种新型微创术式，患者及家属对这种手术方法及疗效了解较少。因此，术前与患者建立良好的护患关系，通过简单易懂的方式进行疾病知识、手术术式、预后和护理内容的宣教，使患者产生安全感和信赖感，提高护理依存性[7]，术中和术后给予患者针对性的心理疏导，有利于手术的顺利进行和术后患者身体功能的早日恢复。

3.2 做好充分的术前准备

术前护理人员要详细了解患者发病及诊断情况，做好相应的术前准备，对降低手术风险，加快术后脊髓、肢体功能恢复，具有重要意义。①对疼痛VAS评分≤7分，肌力Ⅳ级及以上者，适当指导进行腰背肌及腹肌的锻炼，以不感疲劳为度；对疼痛VAS评分>7分，肌力Ⅳ级以下者，指导家属进行被动肢体活动，以能够忍受疼痛为度。②对术前神经功能障碍加重的患者，指导患者练习床上排便、排尿，避免术后出现尿潴留、便秘，导致切口因外力出血、脑脊液漏等不良后果；指导患者深呼吸和有效咳嗽的方法，尤其是肺功能不佳者和老年患者，避免术后坠积性肺炎发生；指导患者提前练习床上踝泵训练，下肢肌力低、不能配合者，教会家属训练方式，预防下肢深静脉栓塞的发生，并锻炼小腿肌肉，防止肌萎缩[8]。③康复锻炼的准备：指导患者家属提前练习被动活动患者肢体的方法，指导患者床上锻炼肢体的方法，如足的背伸和背曲运动，以及轴线翻身方法，促进术后功能康复。

3.3 术后早期进行功能锻炼

术后早期进行肢体功能锻炼，不仅能预防神经根粘连的发生，还能促进机体肌力、运动感觉功能的恢复，防止腿部肌肉粘连，因此，术后要密切监测患者病情，提供高质量、安全有效的护理措施。另外，微创术后早期开始恢复活动，符合加速康复外科的理念，但患者的疼痛、肌力等存在差异[7]。根据患者的具体情况，如疼痛VAS评分、四肢肌力测评等，制定个性化的护理和功能锻炼计划，对促进患者术后功能早日恢复非常重要。

综上所述，微通道锁孔联合半椎板切除或半侧椎板间开窗手术，住院全程要密切关注患者的心理状态，及时给予指导和干预，术前做好充分的身体准备，术后给予积极、有效、安全的闭环式护理措施，对患者脊髓功能的早日康复具有重要意义。同时，制定科学合理的功能锻炼计划，术后早日进行肢体功能锻炼，也是保证患者生命安全和手术治疗效果的重要组成部分，需要临床护理人员做好出院宣教和跟踪随访，提高患者术后的生活质量。