控制性阶梯式减压应用于重型颅脑损伤手术患者的效果探讨

张敏 ，徐珑 ，马大程 ，张银善 ，郭宗培

1.北京市红十字会急诊抢救中心神经外科，北京 100192；2.首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100070

重型颅脑损伤为神经外科常见病，具有致残率高、病死率高等特点。近些年来，随着经济的持续发展，交通事故与意外导致的重型颅脑损伤发生率逐年递增。目前临床常通过手术治疗重型颅脑损伤疾病，其中大骨瓣减压术创伤性大，部分患者治疗后依旧存在神经功能缺陷，导致整体疗效欠佳。随着医疗技术与水平的不断提高，临床治疗重型颅脑损伤的术式也越来越多样化，尤其是控制性阶梯式减压术的出现，给此病的治疗提供了新的选择。控制性阶梯式减压术是在大骨瓣减压术的基础上改良而来的，临床研究发现，这种手术具有效果确切、安全性高等特点，能在短时间内实现持续、缓慢降低颅内压力。为进一步了解控制性阶梯式减压术的临床使用价值，现将该院2018 年1 月—2020 年1 月收治的130 例重型颅脑损伤患者作为研究对象，研究对比重型颅脑损伤患者采用传统单侧标准大骨瓣减压、控制性阶梯式单侧标准大骨瓣减压的临床可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择130 例于该院接受手术治疗的重型颅脑损伤患者为研究对象，按随机化原则平均分成两组。对照组男 34 例，女 31 例；年龄 20～74 岁，平均（45.26±5.95） 岁；致伤原因：19 例高处坠落伤，38 例车祸伤，5例头部击打伤，3 例其他；血肿与脑挫伤体积 （39.35±11.46）mL；术前 GCS 评分（5.28±2.27）分。试验组男 36例，女 29 例；年龄 21～73 岁，平均（45.71±5.42）岁；致伤原因：20 例高处坠落伤，37 例车祸伤，6 例头部击打伤，2 例其他；血肿与脑挫伤体积（40.02±10.97）mL；术前GCS 评分（6.00±2.01）分。两组一般资料如性别、年龄和致伤原因等对比，差异无统计学意义（P>0.05），符合研究对比要求。

纳入标准：病情需要必须行单侧额颞顶去骨瓣减压手术者；患者经头颅CT 扫描等检查后病情确诊，与《神经外科诊疗规范》[1]中有关诊断标准相符，入院时GCS 评分3～8 分；出现脑肿胀、脑出血、颅内单发或多发血肿等表现；满足手术治疗适应证；患者监护人对研究知情，自愿签署同意书；研究经过医院伦理委员会批准。

排除标准：原发性脑干损伤者；伴有休克、重要脏器衰竭与严重复合伤；肝、肾功能不全者；存在颅内感染病史、 伴有恶性肿瘤者；损伤发生后心跳呼吸骤停者、治疗依从性低下者。

1.2 方法

对照组给予标准大骨瓣减压术：常规开颅，钻孔，测颅内压初压。去除标准大骨瓣，将颅内压监测探头放置在骨窗边缘硬膜上切口部位，再将硬脑膜呈放射状剪开，清除颅内血肿及失活的脑组织，若颅内压控制不佳，则将颞叶或（和）额叶非功能区脑组织切除扩大内减压，侧裂处放置硬膜下引流管，采用颞肌筋膜或人工硬膜修补缝合硬膜，最后关颅。术后保留颅内压持续监测。

试验组给予控制性阶梯式减压术：切开额颞顶部头皮，快速剥离骨膜，于血肿处颅骨上钻孔，将硬膜切开，于硬膜下放置颅内压监测探头，以达到测压的目的，为初步减压，需将部分颅内血肿和血性脑脊液控制性放出；将骨瓣去除，咬骨钳咬除蝶骨嵴，静推20%甘露醇 （国药准字 H35020496；规格：250 mL∶50 g/瓶）250 mL，40～80 mg 呋塞米（国药准字 H37021056；规格：2 mL∶20 mg×10 支/盒），由麻醉师增加吸氧浓度和过度换气（30 min 适宜），使颅内压降低，再在硬脑膜下发蓝处分别剪开几个小口，待血肿缓慢放出后再在外侧裂硬膜上，呈弧形剪开，由外侧裂处放置颅内压监测探头至颅底，深度＞2 cm，使外侧裂处血性脑脊液和周围血肿缓慢放出，以达到逐渐降低颅内压的目的；若颅内压降低＜20 mmHg，再将硬脑膜放射状切开，对颅内血肿、失活脑组织仔细进行清除。如有必要，可行内减压操作，将部分颞极、脑组织切除；若颅内压控制效果仍不理想，则切除额叶或颞叶非功能区脑组织，以扩大内减压，若颅内压监测提示持续＜20 mmHg 后，则通过减张修补对硬膜进行缝合。若颅内压控制依旧不理想，或出现急性脑膨出，则复查颅脑CT，排除远隔或其他部位新发颅内血肿。

1.3 观察指标

观察临床指标：手术用时、术中失血量、术后2 周ICP 水平；观察术后并发症：迟发性颅内出血、术后脑梗死和术后脑膨出；观察手术效果：术后3 个月对患者进行随访，参考格拉斯哥预后分级（GOS）[2]评价临床预后，良好：5 分；中度残疾：4 分；重度残疾：3 分；植物生存：2分；死亡：1 分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t 检验，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标分析

对照组手术用时为（122.00±9.02）min，术中失血量为（129.61±3.99）mL，术后 2 周 ICP 水平（218.55±10.14）mmH2O，试验组上述指标分别为（90.24±8.13）min、（105.02±3.61）mL、（192.30±11.19）mmH2O。组间差异有统计学意义（t=21.086、36.845、14.015，P＜0.001）。

2.2 术后并发症分析

对照组术后出现3 例脑膨出，6 例迟发颅内出血和3 例脑梗死，并发症总发生率为18.46%，试验组术后出现1 例脑膨出，2 例迟发颅内出血和1 例脑梗死，并发症总发生率为6.15%，组间差异有统计学意义 （χ2=4.561，P=0.033＜0.05）。所有出现并发症的患者经对症处理或行二次手术处理后得到控制。

2.3 临床预后分析

试验组良好21 例，中度残疾27 例，重度残疾13例，植物生存3 例，死亡1 例，患者存活率为98.46%（64/65）；对照组良好 19 例，中度残疾 25 例，重度残疾8 例，植物生存 5 例，死亡8 例，患者存活率为87.69%（57/65）。组间差异有统计学意义（χ2=4.398，P=0.038）。

3 讨论

重型颅脑损伤指的是严重脑挫裂伤、颅内出血、脑干损伤和广泛性颅骨骨折等，此类患者可出现意识障碍、恶心呕吐、头痛、感觉障碍等临床症状，且大部分患者昏迷时间＞6 h，经临床检查提示存在典型神经系统阳性体征[3]。有学者研究指出[4]，颅脑损伤始于致伤外力作用于头部引起的脑膜、颅骨、脑组织与脑血管等机械形变，而损伤类型取决于机械形变的严重程度和发生部位。重型颅脑损伤患者常见于跌落伤、车祸伤等，严重程度高，若不及时治疗，将会威胁患者生命安全[5]。

临床治疗重型颅脑损伤时多以手术为主，其中最常见的手术类型为骨瓣减压术，尽管这种手术能取得良好效果，但术后并发症多[6]。对于重型颅脑损伤的治疗，陈达健等[7]研究认为应快速清除血肿、坏死病灶，使颅内压降低；但李俊丽等[8]研究中指出血肿快速清除后，极可能导致颅内压降低速度过快，从而增加迟发出血、脑膨出等风险，故建议逐步清除颅内血肿，使颅内压得到控制，脑灌注降低。控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤，能合理控制颅内压，防止突然失去填塞效应而引起板障出血、血管损伤等情况，可使迟发颅内出血发生率大大降低；另外，硬膜外进行逐步多处以及分次剪开，能逐步降低颅内压，有助于预防术后并发症。研究中，试验组手术时间 （90.24±8.13）min 与对照组（122.00±9.02）min 对比明显缩短、术中出血量（105.02±3.61）mL 与对照组 （129.61±3.99）mL 比较明显减少、术后 2 周 ICP 水平 （192.30±11.19）mmH2O 低于对照组（218.55±10.14）mmH2O（P＜0.05），术后并发症发生率6.15%与对照组18.46%对比明显降低（P＜0.05），表明试验组所用术式疗效更理想，能缩短手术时间、减少术中出血及控制术后并发症。王星等[9]研究中对91 例重型颅脑损伤患者采用控制性阶梯式减压术治疗，手术时间为（1.47±0.43）h、术中出血量为（103.1±29.8）mL、术后并发症总发生率为9.89%，与该研究结果比较一致性好。推测原因可能在于控制性阶梯式减压术进行分阶段减压操作，能防止快速降压而引起相关并发症；另外，这种逐步减压方式还能避免损伤，治疗安全性高，能提高预后，使患者术后更快康复。研究发现试验组存活率高达98.46%，高于对照组87.69%，进一步说明试验组采用的术式能明显提高手术成功率，保障患者的生命安全。原因可能是控制性阶梯式减压术能使脑缺血-再灌注损伤有效降低，还能开放术野，避免脑干受压，从而帮助患者获得理想预后。与大骨瓣减压术相比，控制性阶梯式减压术的优势有：①控制阶梯式减压能避免硬脑膜剥离，防止或减少迟发颅内血肿[10]；②硬脑膜多处、分次剪开，能预防局部“脑蕈”形成[11]；③不会使脑组织出现明显快速移位，也可避免脑血管进一步出现牵拉、变形、扭曲，在减少脑梗塞发生中有积极作用[12]；④能降低颅内压减速，防止颅内压剧烈变化，减少或预防术中恶性脑膨出。

综上所述，重型颅脑损伤患者临床治疗中使用控制性阶梯式减压术安全高效，能有效改善预后。