从痰论治结节性痒疹

李奕辰，王学军

黑龙江省中医药科学院皮肤科，黑龙江哈尔滨 150036

结节性痒疹是一种伴有剧烈瘙痒的疣状结节性损害[1]，好发于四肢，尤以小腿伸侧为显著，偶尔可发生于背部。现代医学认为结节性痒疹为一种慢性炎症性皮肤病，其病因病理机制目前尚未阐明清楚。有研究认为[2]该病与精神因素、心理因素、感染因素及某些皮肤或系统性疾病有关。结节性痒疹属于中医“马疥”的范畴，首见于巢元方《诸病源候论》卷三十五：“马疥者，皮肉隐嶙起，作根墌，搔之不知痛。”现代医家赵炳南提出“顽湿聚结” 的病名，认为该病主要是由于湿邪在体内蕴结，日久化而为毒，湿邪风毒凝聚导致气血运行不畅，经脉不通导致。不少医家同样认为结节性痒疹的病因病机离不开“湿”和“瘀”，然湿聚则为痰，痰凝则气血瘀阻，故笔者认为“痰邪”在结节性痒疹的发病形成过程中也是一个重要因素。

1 痰邪与结节性痒疹的联系

1.1 痰邪的致病特点与结节性痒疹的联系

痰邪是人体水液代谢障碍所形成的病理产物中较为稠浊者。痰为湿之渐，湿性重浊、粘滞，痰邪则更胶结难去，故常停积于某些局部，而见痰核、瘰疬、瘿瘤、乳癖、梅核气等。结节性痒疹在体表表现为半球状、坚实不移的结节状损害，从形态来看与痰邪的致病表现十分一致。痰为水湿凝集而成，故应具有湿邪其为阴邪，其性趋下的生理特性，反观结节性痒疹的病位大多位于小腿部位正符合其特点。痰邪一旦形成，结而弥坚，难以消散，日久不退，故清代冯兆张云：“故病痰者，必淹延久”，而结节性痒疹亦病程长，病情缠绵，迁延难愈。痰邪停聚，易于阻滞气机，而《麻瑞亭治验集》中提出“卫气郁闭则痒”，由此可以认为结节性痒疹的“痒”是由于痰邪阻遏卫气所致。此外，痰邪致病广泛，变幻多端，又易于兼邪致病，在临床上形成的病证繁多，症状表现十分复杂，故有“百病多有痰作祟”之说，明代皇甫中云：“如斯怪异延缠病，都是痰涎里面生”，对于结节性痒疹这种在现代医学中病因并不明确的疾病有理由认为其与痰邪关系密切。

1.2 痰为病理产物，亦为致病因素

朱丹溪云：“诸病多因痰而生，凡人身上中下有块者多是痰。”痰邪本是疾病过程中形成的病理产物，形成之后又能作用于人体，干扰机体的正常机能，可加重病理变化，或引起新的病变发生。因此痰邪也是继发于其他病理过程而产生的致病因素。

1.2.1 痰为病理产物 痰邪是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，水聚为湿，湿聚成痰。因此，凡与津液代谢密切相关的脏腑机能失调，以及对津液代谢有影响的致病因素，均可以导致痰邪的形成。“脾为生痰之源”，因此与结节性痒疹之痰相关的脏腑首当其冲的便是脾。脾最主要的生理机能是主运化，而其中与痰邪的形成密切相关的是运化水饮的功能。脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养；脾失健运，则津液输布障碍，而出现水湿痰饮等病理产物，痰邪流注肌表则为结节。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”在现代社会，随着人们物质生活水平的提高，“以酒为浆，以妄为常”，恣食肥甘厚味、“无肉不欢”早已是常态，久而久之影响脾胃的正常运化，升降失序，聚湿、化热、生痰、结节。正如《素问·生气通天论》所说：“膏粱之变，足生大丁。”

1.2.2 痰为致病因素 痰邪一旦形成，流注经脉，结于局部，阻滞气血的运行。痰邪流注肌表，郁遏卫气，则瘙痒不止；阻碍血流，则血停成瘀。痰瘀互结，结根于患处，则病结更加坚硬难消。若瘀久化热，热炼津为痰，则痰与瘀互为因果，相互影响，难解难分更难散结消癥。若同时兼感风邪，导致卫气郁闭更甚，则瘙痒加剧难忍。

2 从痰论治结节性痒疹的思路及方法

前文阐述结节性痒疹的病机以痰邪为主，兼加湿，或瘀，或热，或风，或脾虚等，因此便需以化痰散结为治疗大法，同时根据辨证，对兼证进行治疗。在祛痰结的同时，改善体内的痰浊内环境，令体内气血运行顺畅，津液输布流通正常，防止疾病治愈后复发。这就是中医的辨证论治与“整体观念”的优势。

既然以化痰散结为治疗大法，那么必然离不开“治一切痰饮为病”的二陈汤。二陈汤最早出自《太平惠民和剂局方》，其中半夏辛温，体滑性燥，行水利痰为君；痰因气滞，气顺则痰降，故以陈皮理气；痰由湿生，湿去则痰消，故以茯苓渗湿为臣。中不和则痰涎聚，又以甘草和中补土为佐也。《医方集解》在二陈汤的加减中说：“胁痰在皮里膜外，加白芥子。”白芥子豁痰利气，散结通络，善去皮里膜外之痰涎，为治疗结节性痒疹之痰的要药。《外科全生集》中的二陈汤便加了白芥子，主治流注初起。此外根据临床具体情况辨证加减用药，正如仲景《伤寒论》所云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”有研究表明[3]我国东部地区结节性痒疹患者中湿热及血瘀体质最多，而湿聚则为痰，痰凝则血瘀，因此结节性痒疹治痰过程中必然需要健脾燥湿及活血化瘀。

2.1 清热燥湿，健脾化痰

结节性痒疹患病初期，痰结刚刚形成，此时多是由于脾胃运化失职，湿邪内蕴生热，炼津为痰而成。此类患者患病时间较短，血瘀症状并不明显，一派湿热之象。或兼感风邪，风湿相搏则瘙痒难忍。王秀菊等[4]认为结节性痒疹应从湿入手，施以清热祛风利湿、活血软坚利湿、解毒散结利湿、健脾利湿之剂，效果良好。徐茗圆等[5]运用温阳散结汤治疗该病，温阳固表扶助正气以助脾胃运化祛湿散结。郑曼舒等[6]认为脾虚失运为该病的病机基础，并运用“利、清、化、润”四法取得良好疗效。刘拥军等[7]用散结止痒汤治疗湿热风毒型结节性痒疹患者，有效率达86%以上。王和平等[8]从脾论治结节性痒疹，以健脾祛湿，养血活血，祛风止痒为治疗原则，以扶助正气，驱除外邪为总纲。

2.2 活血解毒，化痰软坚

病情至中后期，痰结形成日久，阻碍气血运行，形成血瘀。正所谓“久病必瘀”。叶天士指出：“初为气结在经，久则血伤入络。”“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”皮肤病发展到一定阶段就会产生血瘀的病理变化，而大多疑难、顽固性皮肤病都与瘀血阻滞密切相关。故活血化瘀法在此阶段甚为关键。《外科大成》中记载“血疳” 与此病有关，书中有云：“血疳形如紫疥，痒痛多血。”所以对于结节性痒疹的治疗止痒要治血，以活血化瘀为主[9]。刘小银等[10]自拟散结汤联合西药治疗湿毒瘀结型结节性痒疹患者疗效显著。周洋等[11]认为结节性痒疹是由于多种致病因素造成了局部气血凝滞、 经络阻隔形成结节而作痒，治疗当从瘀入手，采用活血散结除湿、清热活血、平肝散结、活血散结祛风、重镇活血之剂取得良好效果。徐嵩淼等[12]从瘀论治结节性痒疹，将该病分为瘀证兼表证、瘀证兼里证、瘀证兼寒证、瘀证兼实证，治疗时需分清寒热虚实，采用理气通络、活血化瘀之法辨证论治。孙洪波等[13]老中医认为要把“化瘀”作为结节性痒疹的治疗根本贯穿始终，自拟化结止痒方，以清热解毒、活血散结为治疗法则，根据不同阶段的症状特点灵活辨证加减。

3 临床验案

杨某，男，56 岁，因周身起结节，色红，瘙痒3 个月，于 2019 年 7 月 8 日初诊。曾口服异维 A 酸胶囊、左西替利嗪、皮肤病血毒片，疗效不佳。初诊见患者周身散在分布绿豆大小，呈半球形，隆起皮肤表面的结节，色红，伴瘙痒。因痒甚至搔破出血，表面有血痂，遇热及夜间加重，甚至影响睡眠。平素怕热，口苦，易汗出，纳可，睡眠差，大便黏，舌质淡紫体稍大有齿痕，苔薄白，脉弦滑数。诊断为马疥（结节性痒疹）。辨证为湿热内蕴，脾虚痰浊证。治则为清热燥湿，健脾化痰。药用白芥子15 g，法半夏 15 g，陈皮 15 g，薏米 30 g，茯苓 15 g，连翘 20 g，大青叶 30 g，白鲜皮 30 g，苦参 10 g，地肤子 30 g，土茯苓 30 g，防风 15 g，刺蒺藜 30 g，泽泻 20 g ，炙甘草 10 g。14 剂，水煎服，1 剂/d，早晚饭后温服。2019 年 7 月 22日二诊：服上方汤剂7 剂后，偶有新起皮疹，但瘙痒减轻。继续服用7 剂后，未有新起皮疹，部分结节变软变小，色变淡，瘙痒明显缓解，大便改善，舌脉同前，余正常。上方加生栀子 10 g。2019 年 8 月 5 日三诊：皮疹大部分消退，仅留色素沉着，瘙痒明显好转，口苦、易汗出有所改善。因患者服药效果良好，嘱其续服上方2 周汤剂后停药。同时注意调情志，节饮食，随诊。

按语：该案患者发病时间较短，由于湿热内蕴，热邪炼津成痰，痰邪初步形成，而并未出现血瘀的症状。患者皮疹色红、怕热、遇热加重、脉数皆说明热邪较重；而大便粘腻、舌胖大有齿痕、脉弦滑则说明患者脾虚有痰湿内生。治拟清热燥湿、健脾化痰。方以二陈汤加白芥子为基础，消皮里膜外之痰。连翘、大青叶清热解毒，白鲜皮、苦参、地肤子、土茯苓除湿止痒。此外，“风盛则痒”，加入防风、刺蒺藜祛风止痒，14 剂起效。其后加入生栀子清三焦之火，利湿除烦，以加强清热除湿之效。治疗1 个月后，患者皮疹大部分消退，瘙痒明显改善，取得满意疗效。

4 结语

目前现代医学对于结节性痒疹的治疗方法较多，局部外用糖皮质激素、 卡泊三醇、 钙调磷酸酶抑制剂等，系统治疗使用抗组胺药物、抗癫痫药物、免疫抑制剂、 沙利度胺以及一些尚处于临床验证阶段的药物如NK-1R 拮抗剂[15-16]等，此外还有光疗、物理疗法等[2]，为了取得满意疗效临床上也多采用两种或多种方法联合应用。虽能快速有效缓解症状，但长时间使用会产生药物依赖且停药后易症状反复。因此，中医药治疗结节性痒疹有着不可替代的优势。目前中医药治疗结节性痒疹的方法十分多样，包括中药内服治疗、中药外治、针灸治疗等，都取得一定成效[14]。现代中医多认为结节性痒疹首要病因为湿、瘀，笔者根据结节性痒疹的临床特点分析认为中医理论中的痰邪与结节性痒疹关系密切。痰为病理产物，即痰邪形成初期，脾虚湿蕴，日久化热，热灼津液为痰，此时患者以脾虚湿热为主要证型，皮疹表现色红、瘙痒、触之尚不坚硬；痰为致病因素即痰邪形成日久，流于局部，阻滞经络，使气血难以正常运行，气滞血瘀，瘀久化热，此时患者以瘀热毒互结为主要证型，皮疹表现色紫黯或棕褐、触之坚硬。以二陈汤加白芥子为基础方，在痰邪刚刚形成，脾虚湿蕴时运用清热燥湿、健脾化痰法；在痰邪形成日久，阻滞气血运行时运用活血解毒、 化痰软坚法。同时注意辨证施治，灵活用药。脾虚较重者可适当加入炒白术、炒薏米以健脾利湿；湿热较重者可加入苍术、黄柏、茵陈以清热燥湿；热毒较重者可加入金银花、连翘、蒲公英以清热解毒；血热较重者可加入牡丹皮、赤芍、丹参、生地以清热凉血；血瘀较重者可加入当归、川芎、红花以活血通经；风邪较重者可加入防风、刺蒺藜、荆芥以祛风止痒等。在临床用药方面，土茯苓、白鲜皮、苦参、地肤子等皆为皮肤科常用的利湿止痒药物，可有效缓解皮肤瘙痒症状。治疗当顾其里而治其表，标本兼治，在去除痰邪的同时改善痰邪内环境，以期减少复发的可能性。从痰论治结节性痒疹不失为中医药治疗结节性痒疹的一种新思路、新方法，然而尚缺乏大样本的临床试验以及分子生物学基础，仍需进一步深入研究和探讨。