儿童慢性扁桃体炎的中医病机及治法探析

李娟，谢胜，李伟伟

（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一，表现为咽痛至少3个月且伴有扁桃体的炎症。西医治疗除退热对症等治疗外，针对细菌感染者常以抗菌药物治疗为主，或以局部涂药、隐窝灌洗、冷冻等治疗，或以扁桃体切除术［1］。扁桃体在中医理论中类似人体的“藩篱”，有抵御外邪的能力，故切除扁桃体可能造成人体抵御外邪能力减弱。吴鞠通《温病条辨》言：“且其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”［2］指出儿童在生理上的特殊性，其生理特性决定了其临床用药的特殊性。本文旨在探析慢性扁桃体炎的中医病机及治法，为中医临床工作者提供治疗本病的新思路和方法。

1 病机

慢性扁桃体炎相当于中医儿科“乳蛾”“喉痹”等范畴，多为急性扁桃体炎反复发作而来。多数医家认为，外邪首先犯肺，必先伤及咽喉，或素体胃热炽盛，复感外邪，以致肺胃合而为病，热伏于肺胃，上冲于咽喉。因此，病机为火热毒邪壅遏咽喉，治疗以清热解毒、利咽消肿为主［3］。但笔者临证中发现，火热毒邪尚为本病的表象，本病病机可归为阴火上炎及阴寒内盛、虚阳上越两类。

1.1 阴火上炎肺为华盖，为人体一身之藩篱，小儿肺脏娇嫩，宣发肃降失司，外邪袭表，首攻肺卫，正如《温热论》所言：“温邪上受，首先犯肺”［4］，《育婴家密·五脏证治总论》说：“天地之寒热伤人也，感则肺先受之”，可见肺脏受邪是发为诸疾的首因。心居上焦，为“君主之官”，守其“君”位，肝肾居下焦，内寄相火。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位……脾胃之气下流，使谷气不得升浮。”［5］何为“阴火”？生理情况下，小儿发育迅速，但脾胃功能尚不健全，若喂养不当、饮食不节，胃不能受纳饮食水谷、脾无力升清转输，以致脾胃运化的水谷清气不能上乘于肺，反下流于肾，扰动肝肾相火，以致相火妄动，此时的肝肾相火应为上述之“阴火”。正如《内外伤辨惑论•辨寒热》所言：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。”［6］《脾胃论》言：“为脾胃虚，则肺最受病”“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也……”［5］，故小儿肺先受病，肺气宣降失司，则必影响脾胃的升清转输功能。小儿“稚阴未长”，气血不足，形气未充，而肾主封藏，肾精不足，则不能上济于心，出现心肾不交，水火不济征象，以致肾水不能制约心火，心火扰动，变成“阴火”，即《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言：“心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”［5］从经络循行上，《灵枢》中记载了手太阴经别“上出缺盆，循喉咙”；足阳明胃经“其支者，从大迎前下人迎，循咽喉，入缺盆”；足太阴脾经“上膈挟咽，连舌本，散舌下”；足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”；手少阴经别“上走喉咙，出于面”，可见心、肺、胃、脾、肾均与咽喉密切相连。

故而，笔者认为阴火上炎为慢性扁桃体炎的主要病机之一，因阴火上炎发为本病者可见喉核肿大，色红或暗红，大便干或几日不行，舌质淡，苔少或无之征象。

1.2 阴寒内盛，虚阳上越吴鞠通在《温病条辨·俗传儿科为纯阳辨》言：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”［2］并进一步阐述了“稚阳”非“盛阳”，小儿阳气不足，各脏腑生理功能都处于相对不足的状态。《管子·形势解》：“春者，阳气始上，故万物生。”阳气是生长之气，是万物生长化收藏的必备条件。正如《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“凡阴阳之要，阳密乃固。”［7］因此，阳气充足，则能维持人体正常的生理功能，卫外而不受邪致病；阳气不足，则阴无以生，阴阳不和，变生疾病。可见阳气即为元气，是人体生命活动的原动力。因小儿“五脏未实，肌肉尚虚”“药性既温则固养元阳，冷则败伤真气”［8］，因此南宋·陈文中曾指出儿科疾病非单热邪所为，反以伤阳居多［9］，这也是针对小儿“脏腑娇嫩，形气未充”而言。小儿处于生长发育时期，脏腑形态尚未成熟，机体功能尚不健全，尤以元阳不足为主，因此小儿的治病及调养应注重温补元阳，顾护阳气［10］。元气根植于肾，秉承于先天父母之精，又为后天脾胃运化的水谷精微所化，张景岳言：“人以肾为根蒂，元气所由生也。”肾中藏有肾气，化为肾阴、肾阳，而肾阴为“真阴”，肾阳又为“真阳”。《医理真传》中言：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉”“离为火，属阳，气也，而真阴寄焉。”［11］可见，真阳寓于坎水而长，真阴藏于离火中而生，如《素问·四气调神大论》言：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”［12］阴阳互根互用才能保持机体的生命活力，若阴阳互根关系被破坏，则出现一方的偏盛或偏衰，产生疾病。郑钦安又说“阳气过衰，阴气盛，势必上犯。而阴中一线之元阳，热必随阴气而上升。”［11］此为“阴寒内盛，逼阳上越”之象。而小儿本阳气不足，若患儿外感寒邪伤及肺气或形寒饮冷。调护失当伤及脾胃，久则更伤及阳气，以致阳气虚衰，阴寒内生，而寄于坎中的一点真阳便会随阴气上升，此时小儿出现扁桃体肿痛，色不甚红或淡白，发热，精神萎靡，小便清长，舌质淡，苔薄之阳虚征象。

2 辨证论治

2.1 滋肾水，引火归元针对上述之“阴火上炎”病机，陈士铎在《石室秘录·卷六》曰：“阴蛾之症乃肾水亏乏，火不能藏于下，乃飞跃于上，而喉中关狭，火不得直泄，乃结成蛾。”笔者认为，可选用陈士铎《辨证录》中的引火汤治疗。文中言：“斯少阴肾火，下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。治法宜大补肾水，而加入补火之味，以引火归藏。”［13］该方由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成，善治因少阴肾水不藏出现的阴火。陈士铎注重两肾及命门的重要性，认为命门居于两肾间，既生水又藏水，各脏腑皆赖于命门及肾的作用。故大用熟地黄滋肾阴，补肾水；巴戟天补肾阳，合熟地黄以收水火既济之效；麦冬、五味子取“金水相资”之功，补肺滋肾。《辨证录》言：“更增茯苓作前导，则水火同趋，而共安于肾宫。”［13］故佐以茯苓健脾渗湿，“水曰润下”，能引阴火下行。

2.2 温肾阳，助阳通阴小儿扁桃体炎可因“阴寒内盛，虚阳上越”所致，而郑钦安在《医理真传》中说：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉”“离为火，属阳，气也，而真阴寄焉。”［11］因此，阴阳调和才不会致病受邪。《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝。”［7］故阴阳平和协调为脏腑发挥生理功能的关键。故因“阴寒内盛，虚阳上越”病机所致的疾病，治宜温补肾阳，助阳通阴，可用郑钦安潜阳封髓丹治疗。潜阳封髓丹由潜阳丹和封髓丹组成，潜阳丹一方由砂仁、附子、龟板、甘草四味药组成，本病机在于阴寒盛，砂仁可荡涤阴邪，又收纳肾气；附子味辛，大热，补坎中真阳；龟板滋阴以助阳，收补坎益离之效；甘草补益中焦而伏火。封髓丹一方由黄柏、砂仁、甘草组成，黄柏苦寒，入心肾，可调水火；“黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。砂仁之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。”［11］因此两方合用，方能收滋阴潜阳、补肾纳气之功，使坎离相交，机体达阴平阳秘的状态。

3 结语

综上所述，在儿童慢性扁桃体炎临床治疗中，应遵循小儿的生理病理特点，不循于常规的清热解毒之法，深刻认识小儿慢性扁桃体炎的病因病机，一方面从阴火上炎而论，治以滋肾水，引火归元；另一方面从阴寒迫阳上越而言，治以滋阴通阳。审查病机为治病之要，方能从根本上解决患儿反复发作扁桃体炎的问题，从而缩短住院时间，减少抗菌药物的使用频率，进而改善患儿的体质，以期为中医临床工作者提供治疗本病的新思路和方法。