马文红主任医师运用小柴胡汤临证经验举隅

宋雯婷，白应松

（1.彭若玲诊所，四川绵阳621000；2.四川中医药高等专科学校，四川绵阳621000）

指导马文红

马文红主任医师为全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任成都中医药大学兼职教授、博士生导师，从事中医儿科临床工作三十余年，经验丰富，尤擅长治疗儿科常见病、多发病及疑难杂病。马文红主任医师在数十年的临床工作中常用经方治疗儿科杂病，小柴胡汤是其中之一。吾有幸跟师学习，现整理马文红主任医师运用小柴胡汤治疗疾病的临床经验如下。

1 小儿咳嗽变异性哮喘

小儿咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种隐匿形式。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，很少出现喘息和呼吸困难。本病临床无发热等感染征象，或经长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使症状缓解，多数患儿有个人或家族过敏史。本病任何年龄均可发生，儿童发病率较高。

1.1 病因病机小柴胡汤证中“往来寒热”，不能简单地看成是发热恶寒交替出现的症状。“往来寒热”可从以下几个方面考虑：此病休作有时，发作具有规律的疾病。“咳嗽变异性哮喘”表现为早晚发作性咳嗽，运动后加重的规律性咳嗽；疾病过敏性症状，如对温度、湿度、气压、光照、气候及居住环境过敏。

咳嗽变异性哮喘的特征和机理：第一，休作有时，发作有规律。该病表现为夜间和清晨发作性咳嗽，运动后咳嗽加剧，这是“往来寒热”之意的延伸；第二，咳痰清稀，或呈泡沫痰，苔白，表明热象不显；第三，病程长，反复发作1个月以上，这时邪正双方处于胶着状态，显示正气不足。故其病机为小儿神气怯弱，正气不足，邪气侵入，由表入里，邪正相争，困于少阳［1］。早晚阴阳交替时，会打破正邪间的僵持状态，影响肺的宣肃，故而该病早晚及活动时咳嗽加剧。

小柴胡汤具有和解少阳、扶正祛邪之功。方中柴胡，气轻清、味芳香，疏泄气机导邪外出；黄芩助柴胡由里达外，透邪肃肺热而治咳；人参、甘草、大枣益气健脾。脾运则无生痰之源，益气扶正以御邪于外；半夏、生姜化痰散饮。纵观全方，小柴胡汤既通表里内外，又能调达上下升降，疏畅三焦气机。因此小柴胡汤治疗正气不足而致外邪引动伏疾的咳嗽变异性哮喘，切中病机［2］。

1.2 典型病案患者，女，6岁，2020年7月20日初诊。主诉：反复咳嗽1个月余。患儿母亲述1个月前患儿无明显诱因下出现咳嗽、咯痰症状，自行于门诊购买药物口服治疗（具体不详），无明显效果。12天前曾于当地人民医院住院输液治疗，西医诊断：咳嗽变异性哮喘。经治疗（具体不详）症状缓解后出院，出院后病情反复。现症见：咳嗽不止，晨起为甚，痰以泡沫痰为主，夜间入睡时汗多，食少，大便偏干，苔薄白，脉细弱。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，正虚邪恋证。予小柴胡汤加味，组成：法半夏9 g，大枣15 g，黄芩9 g，蝉蜕12 g（另包后下），乌梅30 g，党参12 g，甘草6 g，生姜10 g，北柴胡10 g，蜜百部15 g，黄芪10 g，建曲15 g，炒山楂15 g，五味子8 g。共3剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次口服120 ml。2020年7月27日二诊，患者服上药后，咳嗽症状较前减轻过半，仍食少，大便正常，苔薄白，脉偏数。上方去乌梅、五味子，继服3剂，巩固疗效。2020年8月3日三诊，患儿无明显咳嗽，偶有咯痰，痰白，食少，汗多。故拟六君子汤加味，治以补气、健脾、化痰，再服3剂后诸症皆消。1个月后电话随访，患者痊愈，未再复发。

按：患者反复咳嗽1个月余，且晨起发作，病情缠绵不愈导致体虚，仍有咳嗽，故而邪气犹在，用小柴胡汤扶正解表，调畅气机，加五味子、乌梅敛肺止咳，蝉蜕、蜜百部化痰止咳，黄芪增强正气，扶正解表等治疗。

2 神经性尿频

2.1 病因病机神经性尿频指非感染性尿频、尿急。其发病特点为尿频、尿急，无夜尿，排尿次数可从正常的每天6～8次增至20～30次，甚者每小时10余次，且每次排尿量少。中医学认为此病主要与肺脾肾有关。马文红主任医师临床上多从“肾蒸腾”“脾散精”“肺输布”的角度考虑，多用温补肺脾肾、升提固涩的方药治之。虽津液输布、排泄与肺脾肾关系密切，但全身水液还需以三焦为通道输布于全身。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”故其病机不应忽视“三焦决渎失调”。而小柴胡汤有调达情志、疏利三焦气机、宣通内外之功［3］，同时配以五苓散温阳化气、利水渗湿，治疗本病可取良效。

2.2 典型病案患者，女，15岁，于2019年5月5日就诊，主诉：尿频、尿急半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因下出现尿频、尿急症状，近1个月逐渐加重，曾多次到外院就诊，排除无器质性病变，服西药无效。现症见：尿频，尿急，不能憋尿超过40 min，面容焦虑，性格内向，易生气，睡眠易惊醒，食尚可，大便正常，舌淡红，舌边微紫，舌尖有少量红疹，脉略弦。西医诊断：神经性尿频。中医诊断：淋证，证属气淋。处方：柴胡12 g，黄芩9 g，半夏9 g，党参10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，桂枝12 g，生姜9 g，大枣10 g，炙甘草6 g，合欢皮15 g，益智仁30 g。共3剂，2日1剂，每日3次。2019年5月12日二诊：患者服药期间，小便次数有所减少，心情好转，睡眠安稳。上方党参改太子参，继服5剂，以固疗效。半年后电话随访患者诸症消除，无复发。

按：患者因学习压力大，神经紧张，而致气机郁结，膀胱开合功能失常。小柴胡汤能疏肝解郁，畅达气机，调升降，行津液，通利三焦。五苓散为治水之圣剂，对于水液失常的小便不利或尿急，尿频，均适宜，故两者合用起效甚速。

3 过敏性鼻炎

3.1 病机分析过敏性鼻炎的典型症状为晨起或遇冷则打喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒、眼睛痒、鼻不红肿，舌脉无明显热象。但过敏性鼻炎夏、冬季都不易发作，春秋季节多发，因为春季是阳气从阴出阳，秋季是阳气从阳入阴，过敏性鼻炎正是因为人体阴阳转换不利才发作。中医认为，少阳枢机不利是过敏性鼻炎的主要病机。这类患者一般都是偏瘦体型，体质较弱。畏风怕冷易出汗，说明其气虚营卫不和。同时，过敏性鼻炎往往伴有眼痒、鼻子痒的症状，这是风邪特性。所以，过敏性鼻炎有三方面病机：第一是少阳枢机不利；第二是营卫不和兼气虚；第三是伴有风邪。故用小柴胡汤疏理少阳枢机［4］，加桂枝汤调和营卫以固气。根据患者情况，打喷嚏严重者加荆芥、防风、蝉蜕等疏风解表或加乌梅抗过敏治疗［5］；眼睛痒、鼻痒者用蝉蜕、菊花祛风止痒；清涕多者加辛夷花、苍耳子散寒通窍。

3.2 典型病案患儿，男，8岁，2017年9月10日初诊。主诉：鼻塞、打喷嚏、流清涕1年，加重1个月。现症见：鼻塞、打喷嚏、流清涕，夜间鼻塞难耐，影响睡眠。晨起或者突遇冷空气喷嚏严重，鼻孔不红肿，鼻甲不肥大。伴有眼痒、鼻痒、耳朵痒，舌淡苔薄白，脉细缓，二便调。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻渊，属肺脾气虚、邪犯少阳证。拟小柴胡汤治疗，药物组成：柴胡9 g，黄芩9 g，半夏9 g，党参15 g，甘草5 g，生姜9 g，大枣9 g，桂枝9 g，白芍9 g，蝉蜕12 g，乌梅20 g，辛夷花12 g。共3剂，2日1剂，每日3次。2017年9月19日二诊：患者鼻塞、流鼻涕均有减轻，效不更方，在上方的基础上加路路通15 g、黄芪18 g，再服5剂。2017年10月5日三诊：患者鼻塞减轻过半，偶尔遇冷打喷嚏。拟方玉屏风散加减治疗1个月痊愈。一年后电话随访未曾复发。

按：过敏性鼻炎根本原因与体质有关，虽病位在肺，但是脾虚气弱是其根本。故亦应注重后期调理，易感冒汗多者，用玉屏风散加味，脾虚面色不华纳差者，香砂六君子或者参苓白术散巩固疗效。

4 结语

马文红主任医师临床运用小柴胡汤治疗疾病是以《伤寒论》中第97条文“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”作为理论依据。小柴胡汤证的病机可以理解为正气弱，邪气入［6］。病情缠绵者，正气虚，邪气犹在。且马文红主任医师认为小柴胡汤证中的往来寒热，不应仅理解为恶寒发热的交替出现，而可以拓展理解为疾病发作具有一定规律性。如疾病病情缠绵，迁延不愈，且反复发作，发病具有一定的规律，或有时间规律，或有具有季节性，或对温度，寒热过敏等情况。此类病症用小柴胡汤治疗，往往收效显著。