基于“藏泄互用”以柴芍寿胎汤加减治疗功能失调性子宫出血

任郭英，肖新春，蒋圆娟，石小蓉，李彪

（1.重庆市梁平区中医院，重庆405200；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000）

功能失调性子宫出血（简称“功血”），是由于下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节功能失调引发的子宫不规则出血，而全身及内外生殖器无器质性病变。为妇科常见病之一，临床可分为无排卵性和有排卵性功血。其中有排卵型功血类似于中医妇科学中的月经先期、月经过多、经期延长及经间期出血，无排卵型功血属中医“崩漏”的范围［1-3］。笔者基于肝肾“藏泄互用”理论，自拟柴芍寿胎汤加减治疗功血获效显著，现将临证体会介绍如下。

1 肝肾“藏泄互用”理论内涵

1.1 肾——藏中有泄“封藏”一词最早见于《素问·六节藏象论》“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，此“封藏”即封闭、潜藏精气之义［4］。就肾的特性而言，肾属水，通冬气，冬季寒冷，百虫蛰伏，体现出肾的封藏作用；就肾的功能而言，肾的潜藏特性决定了一切潜藏、摄纳、封闭的生理活动皆由肾所主，表现在肾主水、司二便，肾藏精血，肾主纳气，肾固胞胎等，换句话而言，一切营养物质（精、气、血、津液）包括生命活动本身的封藏，均是肾封藏之本的科学内涵［5-6］；然肾精满溢泄，肾一方面输布精、气、血、津液于体外，一方面输布营养物质于其他脏腑，以供机体需要。这就充分说明肾对精、气、血、津液的封藏是藏中有泄，而非仅仅闭藏。

1.2 肝——泄中寓藏“疏泄”一词最早出现于《素问·五常政大论》“土疏泄，苍气达”，此疏泄即为疏通、畅达之义。就肝的特性而言，肝属木，通于春气，具有升发生长，条达疏畅的特性；就肝的功能而言，肝藏血，包括贮藏血液和调节血量两个方面，当机体需要时，肝将贮藏的血液用于人体生命活动；当机体不需要时，多余的血液贮藏于肝。肝藏血是肝主疏泄在血液运行中的具体体现，肝的功能体现藏与泄的统一，由此可见肝主疏泄，但泄中寓藏［7-8］。

1.3 肝肾——藏泄互制互用“肝主疏泄”与“肾主封藏”，二者即对立互制，又互根互用，相反也相成，共同调节着全身脏腑、气血津液的正常运行。就血的运行而言，血液在脉中正常循行有赖于肝与肾的共同作用，肝主疏泄，调畅气机，推动血液运行，主开；肾藏精血，主合；肝肾二脏一开一合，藏泄互制互用，共同维持着血液的正常运行。

2 月经的生理、病理与肝肾二脏的关系

2.1 “肝肾同为女子先天”，与月经的产生密切相关月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于子宫而产生的。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气充盛，天癸按时而至，任脉通畅，冲脉气血充盛，是月经来潮的先决条件［9］。肾为先天之本，元气之根，肾中贮藏精血，是构成月经的原始物质。女子以血为本，以血为用，肝藏血，主疏泄，调节血量，参与女子一生经、带、胎、产各个环节，与月经的产生密切相关。此外肝肾精血互化互用，精血同源。故有“肝肾同为女子先天”之说［10］。

2.2 肝肾功能失常与功能失调性子宫出血的关系“肝肾同为女子先天”，不仅生理上与月经产生密切相关，病理上也相互影响，肝疏泄太过，肾封藏不及，则月经先期，月经过多，或崩漏；时而疏泄太过，时而封藏太过，则月经先后不定期。功能失调性子宫出血的发生的总的来说是肝肾藏泄功能失常，机体阴阳转化失常，冲任不固，血海蓄溢失常。其基本病机为肝肾阴血亏虚，无法制约肝阳，阳气病理性偏亢，血热破血妄行，即“阴虚阳搏谓之崩”。

3 柴芍寿胎汤治疗功能失调性子宫出血的机理阐释

寿胎丸最早见于张锡纯《医学衷中参西录》，原方用于治疗滑胎和预防流产。由菟丝子（炒熟）四两，桑寄生二两，川续断二两，阿胶二两组成，具有补肾、安胎、固冲的功效［11］。近年来随着对寿胎丸不断的研究发现其不仅在治疗先兆流产、复发性流产中有很好的疗效，对于妇科出血性月经病也有治疗作用。寿胎丸中菟丝子平补阴阳，补肾益精，为君药；桑寄生性平和，不温不燥，助菟丝子补益肝肾，为臣药；续断补肾固精，助菟丝子、桑寄生补肝肾，固冲任，为佐药；阿胶滋养阴血，为佐助药兼佐制药，使冲任血旺，兼有止血作用。

二至丸记载于明朝《医便》中，由女贞子、旱莲草各50 g组成，具有补益肝肾、滋阴止血作用［12］。清·汪昂《医方集解》指出该方具有益肝补肾的功效，能益下而荣上，强阴而黑发。研究表明二至丸治疗妇科月经过多、经间期出血、经期延长、崩漏以及妇女更年期综合征等疾病有很好疗效［13-14］。

柴芍寿胎汤为在寿胎丸及二至丸基础上，去菟丝子，加入柴胡、白芍、龟板、山茱萸、生地黄、地骨皮、藕节炭，同时加入食用醋1勺而成。方中续断、桑寄生、山茱萸补肾气，固冲任；女贞子、墨旱莲滋阴止血；柴胡、白芍疏肝柔肝；龟板滋阴潜阳；生地黄、地骨皮既滋肾阴，又清肾中虚火；阿胶养血止血；藕节炭祛瘀止血，止血而不留瘀。全方补而不滞，藏中有泄，泄中寓藏，通过滋肾清热、疏肝柔肝、调固冲任，恢复肝肾藏泄功能；加入止血药物以加强止血之力；同时加入食醋1勺取其酸性，一则酸性入肝，可收敛固涩，二则“酸”防止药物过于滋腻，三则酸性引药直达病所，以此达到治疗功能失调性子宫出血的作用。

临床根据患者症状及特点辨证用药，若见肝阳偏亢者，在此基础上加入龙骨、牡蛎以平肝阳，固涩止血；若肾气、肾阴不足则调整补肾药物剂量，以加强固摄冲任之力，如兼见脾虚症状则加入党参、黄芪等补益脾气。

4 典型病例

患者，女，42岁，初诊日期：2021年5月10日。主诉：经量时多时少，伴经期延长淋漓不尽5+月，再发加重半个月。现病史：患者既往月经基本正常，周期27～30 d，经期6～7 d，经量一般，色暗红，有少许小血块，末次月经：2021年4月25日。5+月前无明显原因出现经量时多时少，周期23～36 d，经期延长至10～15 d。经量多时如解小便，伴大量血块，约多于既往经量1/3～1/2，色暗红，无异味，量少时约为既往经量1/2，伴头胀，手足心发热，夜晚尤甚，下腹及腰骶部酸痛不适，阴道分泌物多，色黄或白，有少许异味。曾就诊于当地卫生院予以消炎、止痛及止血药物治疗，下腹及腰骶部酸痛症状好转，阴道分泌物较前明显减少，但月经仍不能按时潮与止，3个月前因出血量多在外院行分段诊刮术及取环术，子宫内膜病理检查提示：子宫内膜组织呈增生期改变，不伴非典型增生，之后未予系统治疗。

本次月经提前10 d来潮，开始1周月经量多，色鲜红，夹有少许血块，1周后月经量逐渐减少，色暗红，有小血块，淋漓不尽，持续至今，伴明显腰酸，手足心热，头胀、头晕、心慌、乏力，眼睛干涩，大便干，2～3日1解，小便稍黄，舌红，苔薄黄，脉弦细数。妇科检查：外阴：已婚已产式，两侧小阴唇潮红；阴道：畅，阴道壁潮红，见暗红色血液，量不多；宫颈：中度肥大，见多个大小不等潴留囊肿，充血，宫颈举痛及摇摆痛（-），接触性出血（-）；子宫：前位，质中，活动度可，压痛（-）；双侧附件未见明显异常包块，轻压痛。入院后妇科彩超提示：子宫内膜厚约9 mm。西医诊断：功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏，辨证为肝肾阴亏、阴虚火旺型，治法：滋肾疏肝，凉血止血。药用柴芍寿胎汤加减，组成：续断12 g，桑寄生10 g，山茱萸20 g，五味 子12 g，龟板15 g，乌贼骨15 g，仙鹤草20 g，钩藤10 g，柴胡12 g，黄芩12 g，白芍20 g，茜草12 g，藕节炭10 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，地骨皮12 g，白薇10 g，炙甘草10 g。5剂。

二诊（2021-05-15）：患者诉服药5剂后，经量明显减少，头胀、头晕、眼睛干涩、手足心热有所好转，舌质暗红，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。上方去仙鹤草、山茱萸、五味子、乌贼骨，加入蒲黄9 g、五灵脂9 g，7剂。

三诊（2021-05-30）：于上次服药5 d后阴道流血停止，头胀、头晕、眼睛干涩、手足心热症明显好转。阴道流血停止7 d后（2021-05-27）月经来潮，现月经经量稍多，色鲜红，伴口干、手足心热、轻微腰酸、头晕不适，舌红，苔薄黄，脉细数。一诊方药去钩藤，加入生地黄10 g，7剂。

四诊（2021-06-16）：口服中药3 d后月经量明显减少，5 d后阴道流血停止，继续服用完剩余2剂，现手足心时有发热、头晕，症状轻，予以柴芍寿胎汤去藕节、女贞子、墨旱莲，服用5剂。

五诊（2021-07-01）：诉于2021-06-26来潮，月经量基本正常，色红，无血块，手足心夜间轻微发热，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。继续予以柴芍寿胎汤去山茱萸、藕节炭，5剂。

于2021年7月5日电话随访，患者诉口服中药2 d后，阴道流血停止，手足心无明显发热。2021年8月5日电话随访，患者诉2021年7月28日月经来潮，经量正常，经色暗红，有少许小血块，于2021年8月3日自行停止，无不适。

按语：本例患者月经周期或提前或推后，经量时多时少，经期延长，连续发生5+月，属于中医崩漏的范畴。结合兼证和舌脉，辨证属于肝肾阴亏、阴虚火旺。其病因病机为肝肾亏虚，不能荣养腰部及肢体，出现腰部酸软，足软乏力；阴血亏虚日久，阴不潜阳，出现头胀，头痛；阴血亏虚，虚火上炎致眼睛干涩；火热灼津，致大便干结，2～3日一解，小便黄；肝肾阴血亏虚，肝肾藏泄失常，虚火扰动冲任，火热破血妄行，致月经量时多时少，经期延长；舌红，苔薄黄，脉数为阴虚火旺之象。本病病理性质为本虚标实，病位在胞宫冲任，故治疗不能单纯泻火，应泄中有藏，藏中寓泄，顾护肝肾之阴。患者初诊时已有5+月病史，期间因月经量多，行分段诊刮术及取环术治疗，病理检查结果提示：子宫内膜呈增生期改变，排除子宫内膜恶性病变可能，此次为月经第15天，经量不多，淋漓不尽，按照治疗崩漏“塞流-澄源-复旧”，应塞流与澄源同治，首诊时选用柴芍寿胎汤加入止血药物，补肝肾之阴血，清肝肾之火，凉血止血。方中加入固涩止血之仙鹤草，具有收敛之性的五味子、山茱萸、乌贼骨，凉血止血之茜草，滋阴止血之女贞子、墨旱莲，化瘀止血之藕节炭，达到快速止血的目的，同时兼顾肾阴虚火旺、肝火旺之特征，予以滋肾阴、清肝肾之火的药物续断、桑寄生、龟板、柴胡、黄芩、白芍、地骨皮、白薇；针对患者头晕、头胀症状加入龟板及钩藤滋肾、平肝潜阳；二诊患者肾阴虚火旺及肝火旺症状有所缓解，但舌暗红，有瘀斑，脉细涩，遂去收涩之仙鹤草、山茱萸、五味子、乌贼骨，加入蒲黄、五灵脂化瘀止血；三诊患者为月经第4天，月经量多，无头晕、头胀不适，遂去平肝潜阳之钩藤，治以补肾、清泄肾中虚火、止血治疗；四诊患者阴道流血停止，遂去柴芍寿胎汤中藕节、女贞子、墨旱莲，治以补肾固冲、滋阴清热，缓解手足心时有发热、头晕不适；五诊患者为月经第6天，轻微手足心发热，继续予以柴芍寿胎汤去山茱萸、藕节炭以补肾、滋阴、清热复旧治疗。

5 结语

朱丹溪曰“阴常不足，阳常有余”“女子以血为本，以血为用”。功能失调性子宫出血基本病机为肝肾阴虚血亏，虚火上扰，火热扰动血海，血海蓄溢失常。恢复肝肾藏泄功能是治疗功能失调性子宫出血的关键。此外在治疗时结合月经周期“阴阳消长转化”规律，经后期重在滋补肝肾阴血，清泄肝肾之火，谨防提前转阳；排卵后加用药物固摄冲任，警惕提前转阴。对于崩漏的患者要注意分清轻重缓急，辨证加减药物，遵循“塞流-澄源-复旧”的治疗法则，使阴平阳秘，肝肾藏泄功能正常，冲任得固。