中医药治疗缺血性中风后认知障碍的临床研究进展

熊 瑜

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是痴呆的常见类型，约占 20%［1］，是因脑血管病变因素导致的言语、记忆、性格、判断力、计算力等认知功能减退，给患者家庭及社会带来严重的负担［2］。脑梗死又称缺血性中风，是导致VCI 最常见的脑血管病因，有报道显示脑梗死患者约21%会在发病4 个月内继发认知障碍［3］，西药治疗药物主要有胆碱酯酶抑制剂、脑活素等，其有效性仍有待临床进一步验证。中医药治疗VCI 方法多样，具有较好疗效，本文针对近3 年缺血性中风后认知障碍（post-ischemic stroke dementia，PSD）的中医药临床治疗进展作一综述如下。

1 病因病机及治法

血管性认知障碍属于中医“呆病”“善忘”等范畴。中医认为，缺血性中风患者多年迈体虚，脏腑功能失调，瘀血、痰浊内生，脑脉不通，故脑窍失于濡养，神机失用，痰浊、瘀血等有形之邪，阻于脑络而发病。《灵枢·大惑论》曰：“上气不足，下气有余……故善忘也。”陈士铎所著《辨证录·呆病门》提出“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病”。清代医家王清任指出“凡有瘀血也令人善忘”。可见历代医家多从痰、虚、瘀等角度论治血管性认知障碍，现代医家多在秉承先人病因病机认知的基础上予以发展［4］。黄鑫钰等［5］将VCI 分为肾精亏虚证、气血亏虚证、瘀血阻络证、痰浊阻窍证、肝阳上亢证及腑滞浊留证，且注重辨识体质及养生，强调未病先防。劳祎林等［6］认为VCI出现抑郁、幻觉、情感淡漠等精神症状，为本虚标实之证，本虚为肾阳不足、实为阳虚阴盛，治疗宜补肾助阳生髓。张闻东［7］认为VCI 发病与髓减脑消、神机失养有关，可兼夹痰、瘀蒙蔽心神，治疗强调补益肝肾以化精气，在充养脑髓时兼顾脾胃以资生化之源，根据临证治以化痰开窍、活血通络，且治疗手段提倡针药并用。

2 中药疗法

2.1 中药复方 中药复方是在辨证论治前提下，基于君臣佐使原则配伍而成的一组药物，主要分为经典方和经验方。高永涛［8］选取116 例中风后痴呆（肾虚痰瘀证）患者分为2 组，每组58 例，对照组予口服茴拉西坦片，治疗组在对照组基础上加服经典方地黄饮子，治以滋阴补肾、化痰开窍，连续治疗30 d；结果治疗组总有效率为94.83%，与对照组（75.86%）比较，具有显著性差异（P＜0.05），且治疗后改良长谷川痴呆量表（HDS-R）、简易智力状态检查量表（MMSE）、AD 评定量表（ADAS）评分较治疗前显著改善，较对照组改善显著（P＜0.05）。黄平林等［9］收集120 例脑梗死后认知障碍患者，随机分为2 组各60 例，对照组予胞磷胆碱钠片口服，治疗组予经典方八珍汤加味（党参，白术，白芍，茯苓，当归，炙甘草，川芎，黄芪，地龙，熟地黄）联合奥拉西坦胶囊口服，两组治疗3 周。结果显示治疗组短期记忆恢复、语言理解力、反应应激灵敏度、事物常规描述、复述能力、吐字清晰度等恢复程度及MMSE 评分较治疗前显著改善，且优于对照组（P＜0.05）。钟利民［10］选择74 例脑梗死后痴呆患者分为2 组，各37 例，对照组采用尼莫地平片、阿司匹林肠溶片口服，研究组在对照组基础上予健脑通络汤（甘草，水蛭，地龙，黄芪，核桃仁，火麻仁，石菖蒲，三七，肉苁蓉，当归，丹参，茯苓，川芎），每日1剂，分早晚2 次口服，两组治疗观察半年。结果研究组治疗3 个月、半年MMSE 评分均高于对照组（P＜0.05），且不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。狄先艳［11］收治104例脑梗死后血管性痴呆患者，随机分为2 组，每组52例，对照组予常规西药（尼莫地平，阿司匹林治疗，观察组在对照组治疗基础上服用自拟中药方（银杏，紫河车，桃仁，川芎，肉苁蓉，刺五加，益智仁，石菖蒲，茯苓，生黄芪，熟地黄，制首乌），两组治疗2 个月。结果显示对照组总有效率为80.8%，观察组为94.2%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 中药提取制剂 随着中药制剂技术的发展，中药提取成品制剂品种日益增多，且应用广泛，效果良好［12］。参麦注射液（药物成分：红参、麦冬）具有增加脑血流量、改善心脑不足的效果，常用于治疗脑梗死后认知障碍［13-14］，姚银萍等［15］选取 100 例脑梗死后血管性痴呆患者，随机分为观察组（盐酸氟桂利嗪口服+参麦注射液静滴）及对照组（盐酸氟桂利嗪口服）各50例，治疗8 周，结果观察组治疗后MMSE、日常生活能力量表（ADL）评分均较治疗前改善，且较对照组改善显著（P＜0.05）。张燕娜等［16］在口服常规西药（盐酸多奈哌齐片）基础上应用银杏叶片治疗脑梗死后认知障碍36 例，并用单纯西药治疗36 例进行对照观察，治疗3 个月。结果显示观察组治疗后长谷川痴呆量表（HDS）评分与MMSE 评分均为高于对照组（P＜0.05）。吴新加等［17］运用舒血宁注射液联合多奈哌齐片治疗脑梗死后血管性痴呆患者，治疗1个月，结果显示神经精神症状问卷（NPI）、MMSE 评分均改善（P＜0.05），且优于单纯西药治疗的对照组（P＜0.05）。

3 针灸疗法

3.1 头针 刘岳［18］选取60 例中风后认知障碍患者，随机分为2 组各30 例，对照组予口服尼莫地平，治疗组予电针四神聪穴联合灸法整理，两组持续治疗3 个月。结果两组治疗后日常生活能力评定（Barthel）、取蒙特利尔认知评估量表（MOCA）及MMSE 评分均较治疗前改善，治疗组优于对照组（P＜0.05）。王永新［19］将120 例脑梗死伴认知障碍患者分成3 组各40例。A 组予头针（顶区、顶前区及额区）治疗；B 组予认知康复训练，C 组予上述两种方案联合治疗；每周6次，共治疗4 周。结果三组MMSE 评分均提高、P300潜伏期缩短，其中C 组较A、B 组改善显著（P＜0.01），且B 组较A 组比较也有显著性差异（P＜0.05）。张建博等［20］在常规西药、康复及计算机辅助认知训练的基础上加用头针（额中线，顶颞前斜线）治疗脑梗死后认知障碍，每日1 次，每周5 d，治疗6 周。结果治疗后MOCA评分、脑代谢产物浓度显著改善（P＜0.05）。

3.2 体针 张刚等［21］采用常规西药联合普通针刺法治疗脑梗死后血管性痴呆45 例，为对照组，采用内科常规治疗联合通督调神针刺法（主穴选取水沟、百会、风府、神庭、大椎、神道）治疗45 例，为观察组，疗程为12 d。结果显示观察组总有效率为88.89%，对照组为68.89%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）；观察组MMSE 评分较治疗前显著改善，且优于对照组（P＜0.05）。张迪等［22］采用飞经走气针刺法（选穴：印堂、百会、四神聪、神庭、风池、曲池、足三里、悬钟、太溪、内关和膈俞，施以苍龟探穴法、青龙摆尾法和白虎摇头法）治疗脑梗死后血管性痴呆（瘀血阻络型）30 例，疗程为28 d，结果MMSE、ADL和MoCA 评分改善明显（P＜0.05）。

4 针药并用

王海明等［23］选取92 例脑梗死后血管性痴呆患者，随机分为2 组，两组均予常规抗血小板、改善微循环等西药，并口服五子衍宗汤（枸杞子，菟丝子，车前子，覆盆子，五味子），每日1 剂，分早晚2 次服用，观察组加用醒脑开窍针刺疗法（取人中、上星、四神聪、三阴交、印堂、百会、合谷、风池、内关等穴），疗程为8周，两组MMSE、ADL 评分及后中医证候积分均较治疗前改善（P＜0.05），观察组改善程度优于对照组。宗彦霞［24］采用针灸（主穴取人中、内关、三阴交，次穴取风池、百会、神门、印堂与四神聪）结合养生益智汤（黄芪，三七，茯苓，山药，石菖蒲，熟地黄，麦冬，白术，丹参，白果，天麻，银杏叶，地龙，绞股蓝）口服，对照组仅予常规药物治疗，两组疗程均为2 个月。结果观察组总有效率为95.00%，对照组为80.00%，提示针药结合治疗脑梗死后认知障碍疗效优于单纯药物治疗，与相关研究文献［25-26］结论一致。

5 小 结

综上所述，中医药在脑梗死后认知障碍的临床研究方面取得了一定进展，从近年报道文献来看，中药内服与针刺治疗仍为中医药治疗的主流方法，疗效确切，但穴位注射、中药贴敷等外治法也具有很大的研究意义与价值，值得关注；另一方面，目前研究还存在一些问题：观察指标多集中于认知功能评定量表或中医证候疗效，中医药治疗脑梗死后认知障碍的疗效机制有待进一步探讨；此外，相当部分研究设计的观察疗程有限，未进行随访；最后，缺乏多中心、大样本的双盲设计的研究，上述不足有待于进一步深入研究。