王垂杰教授运用半夏泻心汤加减治疗胃痞经验总结

师立阳，李 岩指导 王垂杰

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110033；2.辽宁中医药大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110032）

胃痞，又称痞满，是指自觉心下痞塞不适，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病症，在临床上主要以中焦痞塞、满闷不舒为特征［1］。因现代生活习惯和饮食结构的变化，此病在临床上越来越常见，症状或轻或重，已严重影响人们的生活质量。中医治疗脾胃病有着独特的优势，尤其对于功能性胃肠疾病，通过辨证论治，随证选方，往往能有较好的疗效。王垂杰教授治疗胃痞效果显著，现将王垂杰教授运用半夏泻心汤加减治疗胃痞的经验介绍如下，以供同道参考。

1 病因病机

中医古籍中有关于此症的记载，其早可追溯至东汉之前。在《素问·太阴阳明论》有阐述：“饮食不节，起居不和者，阴受之……入五脏则满闭塞。”东汉张仲景在《伤寒杂病论》中对痞证进一步阐释，其著作《伤寒论》中云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。”《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”其对于痞证的观点独到，为后世医家所借鉴，首创半夏泻心汤以治疗寒热邪气痞塞中焦，导致脾胃受损，升降失常，气机不利所致的心下痞，并认为是因伤寒误下而导致，而根据后世对于痞证的理解，其致病原因并非仅此一点，饮食失节、情志不遂、年迈体弱等均可成为此病的病因或诱因。

1.1 饮食失节，脾失健运 《脾胃论》记载：“饮食不节，寒温不适，所生之病，或溏泄无度，或心下痞闷，腹胁胀......皆伤于脾胃所致而然也。”脾主运化，胃主受纳，其直接与药毒、食物接触，故饮食不节（洁）可直接伤及脾胃受纳运化功能，胃不受纳、脾不能助其运化又可致使饮食停聚于中焦，如此形成恶性循环。中焦脾气不能上升，胃气不能下降，清气在下则飧泄不止，浊气在上则呃逆不绝，变症百出。因此胃痞的发生发展与饮食关系密切，在诊治胃痞之时应关注饮食情况，饮食宜以七八分饱为度，勿使其过饥、过饱，且忌食辛辣生冷、醇酒厚味，宜减食，如此可防止病情反复。

1.2 情志内伤，肝气不舒 《四圣心源》中有云“己土东升，戊土西降，若轮枢莫运，升降失职，喜怒不生，悲恐弗作，则土气凝滞，而生忧思”，说明了中焦土气升降之变化与情绪的关系较为紧密。肝之志为怒，脾之志为思，肝气宜条达而不可郁滞，肝主疏泄，可畅通气机升降出入，肝气疏畅亦有利于脾胃气机之斡旋升降。气的升降出入运动称为气机，其与情志变化有关，《黄帝内经》认为怒则气上，思则气结。情志抑郁、恼怒可直接伤及肝脾，情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，木郁乘土，郁而犯脾，肝脾不和，气机不畅，升降失常。故王师在治疗胃痞时常以疏肝理气、健脾益气之法调畅中焦气机，调和肝脾，嘱患者平素保持情绪平稳，勿使大怒，怡情养性，可使肝气条达，加快疾病痊愈，减少病情反复。

2 治疗经验

2.1 法随证立 胃痞大多以胃脘部自觉痞闷不舒，纳呆，吐逆，嗳气，肠鸣下利，舌淡苔腻，脉滑为主要表现。因现代生活致病因素多样化，本病常辨证为寒热错杂证，具体表现因人而异，可出现或寒多或热多的症状，如烧心，反酸，怕冷，手脚凉等。此证症状繁多，应当细辨，切不可因既见寒又见热而慌乱，当仔细审其病因，辨其病机，抓住中焦气机升降失职这一病机的关键点，一切寒热自可解释。《灵枢·师传》中论述胃热肠寒的表现是“疾饥，小腹痛胀”，胃中有热，消化能力提升故而善饥，小腹又因寒而痛，寒热错杂。黄元御在《伤寒说意》中论述了误下之伤其中气，脾胃升降失职，浊阴之气上逆，则心下痞塞；清阳之气下陷，则大便泄利，故痞证必兼下利，以其中气之败也。说明了泄泻及痞胀是痞证常出现的两个症状，其发生多与枢机不利，清气下陷、浊气上逆，内寒外热，表里不解有关。

《素问·至真要大论》中论述阳明受所胜之气胜制，郁极而复，则心痛痞满，此为乘火土，治之以辛温，同时佐以苦甘之味，配合苦味下之。《黄帝内经》中明确提到药物的气味可以影响气机的升降，且可以通过配伍达到调节效果。《素问·阴阳应象大论》又有云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，为达到辛开苦降、调畅气机，可通过辛味药与苦味药的配伍，此即为辛开苦降法的雏形。后世张仲景对此法进行更深的研究，创泻心汤之法，以疗中土气机斡旋不利，为后世广为推崇。

2.2 方从法出 根据整体观念，进行辨证论治，四诊合参，随症辨证，因证立法，随法选方。因其寒热错杂，中焦气机不利，方药当首推半夏泻心汤。药物组成：半夏，黄芩，干姜，人参，甘草，黄连，大枣。本方以辛温之半夏半升为君，散结除痞。臣以辛热之干姜温中散寒，苦寒之黄连、黄芩泄热开痞，以上四味药配伍，具有辛开苦降、寒热平调之功。佐以人参、大枣甘温益气，补脾气之不足。使以甘草补脾胃和中而调和诸药，使寒热平和［2］。

仲景后附汤药的煎服法：上七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。因患者本就胃脘不适，痞塞不通，再进大量药液恐加重不适感，因而降低医嘱的遵从性，故王师认为可将每1剂药液量浓煎至60 ml，每次服用20 ml，每日服用3 次。另外仲景此处强调去滓再煎也有妙用，除了减少药液量外，还可使药性寒热、阴阳更为平和［3］，更适合寒热错杂之证，同时去滓再煎明显提高了各成分在水煎液中的含量，因此提升了半夏泻心汤的治疗效果［4］。

成无己在《注解伤寒论》一书中说到，半夏泻心汤治疗邪在半表半里之时，此时阴阳俱有邪，阴邪传里，留于心下为痞，以心下为阴受气之分，予半夏泻心汤以通其痞，并提出此方用药“苦以降之，辛以散之”，可见成无己对于半夏泻心汤方药的理解颇为独到且朴素。柯琴在《伤寒来苏集》中对于半夏泻心汤也进行了详细地阐述，认为半夏泻心汤证是小柴胡汤证误下后，致使邪气偏于半里而致，胸胁苦满与心下痞满皆半表里症也，认为其病因为小柴胡汤误下。刘渡舟［5］认为，在临床上不见误下，脾胃虚弱也可以出现脾胃不足的升降失调，故用人参、大枣、炙甘草来补脾胃之气。半夏泻心汤在临床上应用极为广泛，且疗效确切，王师认为此方在应用时并不必完全拘泥于伤寒误下之病因，只要辨其病机为脾胃气机升降失常，中焦痞塞不畅，即可运用半夏泻心汤加减治疗。

2.3 辨证加减 根据本病中焦气机升降失常的关键病机，王师临床上常以半夏泻心汤为底方进行辨证加减治疗，取得良效。湿邪困脾，脾气不足，失于健运，出现纳呆、泄泻、舌苔白或黄腻等症状，常合平胃散或二陈汤以燥湿健脾，偏于寒者加用桂枝、生姜、干姜、高良姜等，偏于热者加用栀子、蒲公英等。若患者胃脘胀闷则在行气的基础上辨证加减，因脾虚气滞，则加党参、白术以达健脾理气之功；因肝郁而气滞，则酌情配伍香橼、香附、柴胡，疏肝与行气并行。因理气之品多辛散而伤及阴液，若患者胃阴素有不足，则可配伍玫瑰花、佛手花、绿萼梅等理气而不伤阴。因久病脾胃虚弱，湿邪停于肠间，导致久泻久痢，在健脾除湿治本的同时，以少量收涩之品涩肠止痢，如肉豆蔻、煅牡蛎、诃子，因此类药具有收敛之性，为防止留邪于内，用量宜少，一般用诃子、肉豆蔻以收涩止泻，同时也可防气随液脱，符合“急则治标、缓则之本”的基本治则。

肝气犯胃，气火内郁，导致反酸、烧心等症状，常以清热之品配伍浙贝母、乌贼骨、煅瓦楞子以制酸。当代药理学研究证实，乌贼骨具有中和胃酸、保护胃黏膜、抗溃疡的作用［6］，其制酸之功可能与此类贝壳中含有的CaCO3成分有关；若出现嗳气、吐逆等症状，常以疏肝理气和胃之品加厚朴下气除满，或合用旋覆代赭汤或丁香柿蒂汤加减。若患者脾胃虚弱，则代赭石量不宜过大，一般以20 g 左右为宜，以防矿石类药物伤及脾胃，若呃逆发作频繁症状较重，则可酌情加大代赭石至30 g以上，以降逆而不伤脾胃为准。

胃失和降，胃气上逆，导致恶心、吐逆等症状，常用姜半夏代替清半夏以增强半夏止呕之效，偏寒者加用生姜；偏热者加用竹茹，亦可加少量生姜以止呕，一般生姜用10 g 为宜，配伍寒性止呕之品去性存用。若因食积于胃脘导致纳呆、不思饮食、口中异味，配伍苍术、焦三仙以燥湿、消食。若因“胃不和，则卧不安”，出现失眠、多梦、易醒等症状，主张以和胃降逆为主，配伍安神之品。王师在和胃降逆之时常使用清热、重镇及消导之品，因此应注意药量的轻重，药过寒凉则易伤脾胃阳气，消导之品剂量过大也可伤及脾胃之气，例如在使用时大黄常单包，在大便秘结不通之时，加入6 g 大黄，即可通便，待其大便顺畅后便减少大黄用量，随症加减。此外用贝壳类、矿石类时亦应顾护脾胃，可配伍神曲15 g 以健胃消食，减缓因吸收矿石类药物对于脾胃的负担。

肝气乘脾，脾失健运，肝郁脾虚，气滞湿阻，导致大便溏结不调，王师主张调和肝脾，常合用四逆散化裁，其中柴胡配枳实，柴胡主升，枳实主降，一升一降，以复枢机之升降。又因“风能胜湿”，故用少量防风燥湿以止泻，湿去脾健。若因久病入络，瘀血内结，导致胃脘时有刺痛，舌质暗，瘀血明显，常加丹参、莪术等行气活血之品。《神农本草经》中描述丹参可以“除心腹邪气，肠鸣幽幽如水，寒热，积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”，实为于痞中消瘀血之佳品。

2.4 衷中参西 在临床上，半夏泻心汤针对幽门螺杆菌感染、反流性食管炎、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎等消化系统疾病具有较好的疗效［7］。现代临床研究或是动物实验对于半夏泻心汤功用的研究大多集中在其可以调理肠胃运动功能、抑制Hp、调节免疫功能及保护黏膜等方面。

王师在患者胃肠动力减弱，出现胃胀、腹胀之时，常配伍木香、枳壳等行气之品，促进胃肠动力；若为Hp 感染者，则以改善胃内微环境为主，予中西医结合治疗，加黄连、黄芩、蒲公英等清热解毒之品，配以西医根除Hp 的四联疗法；患者长时间使用质子泵抑制剂，胃酸分泌减少，因PPI制剂与质子泵结合是不可逆的，所以结合了的质子泵失去分泌功能［8］，此时酌情加玉竹、石斛等滋阴养胃之品，以防黏膜萎缩。

此外，随着胃镜技术的普遍开展，在胃镜技术的帮助下，我们已经可以认识到胃黏膜的病理状态，包括黏膜的炎症、充血、萎缩、化生等。王师认为一些胃镜下的黏膜病理变化也应在用药时考虑在内，如在胃镜下有胃黏膜的损伤，则加三七粉、白及、白蔹以保护胃黏膜，有研究表明白芨多糖可通过下调TLR-4 及NF-κB p65 基因和蛋白表达水平，抑制炎症因子IL-17、IL-23 异常分泌而发挥保护胃黏膜的作用［9］；若检查到息肉存在，尤其是胃肠息肉反复出现的患者，王师认为是患者胃肠道的内环境异常，且多为瘀血痰湿热邪停滞于胃肠，气血凝结于内，此时以夏枯草、连翘、莪术清热散结，行气破血，并配合胃镜下治疗，标本兼治；若胃镜下提示慢性萎缩性胃炎伴异型增生或肠上皮化生等变化，若为轻、中度异型增生，则加白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒，白花蛇舌草-半枝莲药对在长期的临床实践以及动物实验中被证实具有抑制肿瘤、消炎止痛的作用［10］。轻度病变经治疗可逆转为正常，若为高级别上皮内瘤变，则中西医结合治疗，在防止向癌转化的同时密切关注胃镜检查，必要时进行内镜下黏膜剥离术。

3 病案举隅

患者，男，首诊于 2019 年 11 月 13 日。主诉：胃胀反复发作10 余年。现病史：患者10 余年前无明显诱因出现胃脘部胀闷，未系统治疗，10 余年来病情反复发作，2019 年4 月18 日在外院行胃镜检查提示：中度浅表性胃炎伴灶状萎缩。现症见：胃胀，嗳气，反酸，烧心，大便每日3～4次，大便不成形，舌体胖，舌暗红，薄白苔，脉弦略数。中医诊断：胃痞（脾虚胃热证）。处方：半夏10 g，黄连6 g，黄芩15 g，干姜10 g，党参15 g，白术15 g，苍术15 g，陈皮15 g，厚朴10 g，连翘15 g，浙贝母10 g，乌贼骨30 g，煅瓦楞子30 g，生甘草10。14剂，每日 1 剂，水煎服，每日服 2 次。2019 年 12 月 2 日复诊，患者服药后胃胀减轻，但仍见嗳气，偶有反酸，口黏，大便次数减少，每日2～3次，舌体胖，舌质红，脉弦略数，予原方加甘松 20 g、藿香 15 g。14 剂，每日 1 剂，水煎服，每日服 2 次。2019 年 12 月 18 日再次复诊，患者服药后症状明显减轻，但大便仍每日3次左右，舌体胖，舌淡红，脉弦，予12 月2 日方去连翘、厚朴，加诃子15 g、石榴皮20 g。治疗1 个月后随访，患者自诉胃胀发生次数及程度、大便次数多的症状较前有明显缓解，停药半月来未见明显不适，嘱其不可进食生冷辛辣之物，保持情志调畅。

按：该患者以胃胀为主症，同时伴见嗳气，反酸，烧心，便质稀，舌体胖，舌暗红，薄白苔，脉弦略数，为典型的脾虚胃热的胃痞表现，故本方以半夏泻心汤为底方，辛开苦降，调和阴阳，结合大便及舌象表现可知患者湿邪较重，故又配以平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）祛湿运脾、行气和胃，又因患者有脾虚症状，故配伍白术健脾益气，甘草选用生甘草以增强清热之效，配以乌贼骨、煅瓦楞子以抑制胃酸分泌，缓解反酸、烧心症状。二诊时出现口黏，虑其为脾虚湿气上泛所致，故加用甘松、藿香，以理气、醒脾化湿和胃。三诊时诸症均有减轻，但大便次数仍为每日3次左右，因方中连翘性寒、厚朴可下气，故去之，因其邪气已大除，脾气不足，仍见便次多，故配以诃子、石榴皮涩肠止泻，不致留邪。

4 小 结

经方半夏泻心汤自仲景创立以来，经过无数临床实践，因其疗效确切，备受古今医师推崇，其辛开苦降、寒热平调之法也可谓独树一帜。经过系统的辨证，辨其病机为脾胃寒热错杂，气机升降失常，中焦痞塞，即可运用半夏泻心汤加减治疗。王垂杰教授认为胃痞的病机为脾胃气机升降失常，斡旋不畅，痞塞不通，尤其重视饮食与情志在疾病发生发展过程中的作用，在治疗时注重健脾和胃、调和肝脾，使清气上升，浊气下降，主张在胃痞出现寒热错杂证时，应用“辛开苦降、寒热平调”之法，从整体观念出发，以半夏泻心汤进行加减应用。