急性缺血性卒中患者脑小血管病影像总负担的危险因素分析

刘若凡 张根明 马丽芳▲

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院脑病二科，北京 100700

脑小血管病（cerebral small vessel diseases，CSVD）是各种病因致脑内小血管受累的一系列临床、影像、病理综合征，标志性影像改变有腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、脑白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）、血管周围间隙扩大（perivascular space，PVS）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）、新发小的皮质下梗死等，起病隐匿进展缓慢，部分可急性发作[1]，临床表现缺乏特异性且易被忽视。CSVD 与急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）密切相关，约半数AIS 患者存在CSVD，严重的CSVD 对AIS 患者静脉溶栓的预后及随访期死亡率产生不利影响[2-3]，因此及时识别此类患者有助于后续治疗方案的选择。目前已知CSVD 危险因素包括年龄、高血压病、糖尿病等，而AIS 患者中是否有其他危险因素与CSVD 严重程度相关尚不明确。Staals 等[4]提出CSVD 影像总负担及评分方法，将标志性影像特征LI、WMH、CMB、PVS组合为测量指标以评估CSVD 整体情况和严重程度[5]。本研究拟采用上述评分方法探索AIS 患者的危险因素及其与CSVD 影像总负担之间的相关性，为临床上存在严重CSVD 的AIS 患者的预防和早期识别提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年1 月就诊于北京中医药大学东直门医院发病24 h 内的AIS 患者62 例，均于入院48 h 内完成核磁共振（MRI）常规序列+磁敏感加权成像（SWI）检查。本研究为回顾性研究，仅采集患者临床资料，未对研究对象的治疗方案进行任何干预，不会对患者生理带来风险。

纳入标准：①依据《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[6]诊断标准确诊为AIS；②入院48 h 内完成颅脑MRI 检查。排除标准：①存在中毒性脑病、脱髓鞘疾病等其他原因引起的脑白质病变；②服用B 族维生素等影响同型半胱氨酸（Hcy）代谢的药物。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者一般资料包括性别，年龄，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[7]，入院时血压，TOAST 分型，病灶部位，梗死面积，既往病史（卒中、高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、心房颤动、心力衰竭），吸烟史及饮酒史。其中梗死面积以弥散加权成像（DWI）序列上梗死灶最大层面的最大直径计算，多发梗死患者以最大梗死灶直径计算，分为小面积（＜1.5 cm2）、中等面积（1.5～3.0 cm2并累及小血管分支闭塞）、大面积（＞3.0 cm2并累及2 个以上主干血管供血区）[8]。高血压病、高脂血症、糖尿病的诊断根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[9]、《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》[10]、《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[11]诊断标准执行，既往卒中史、冠心病、心房颤动、心力衰竭均为本次发病前已明确诊断并进行药物治疗。吸烟史指连续吸烟≥6 个月且平均超过1 支/d[12]，饮酒史指饮酒时间≥6 个月，平均摄入酒精量超过30 g/d[13]。

收集患者血清学指标包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、Hcy、血糖等。

1.2.2 CSVD 影像总负担评分及分组 对纳入患者进行CSVD 影像总负担评分，标准如下[4]：①腔隙灶≥1 个记1 分；②不规则脑室周围白质病变延伸到深部白质（Fazekas 3 级）和/或早期融合的深部脑白质病变（Fazekas 2～3 级）时记1 分；③基底节区中-重度血管周围间隙（半定量量表2～4 级）记1 分；④CMB≥1 个记1 分；总分4 分。患者根据上述评分标准分为两组，0～1 分为0～1 组，2～4 分为2～4 组。

1.2.3 影响AIS 患者CSVD 影像总负担亚组分析 将62 例AIS 患者根据影像检查中有无LI、WMH、PVS、CMB 各分为两组，对影响CSVD 总负担严重程度的危险因素进行亚组分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。将CSVD 评分单因素分析中P ＜0.1 的变量作为自变量，CSVD 评分分组作为因变量，进行logistic 多因素回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

62 例AIS 患者中0～1 组36 例，2～4 组26 例。2～4 组年龄高于0～1 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组男性占比、吸烟史、饮酒史、入院NIHSS 评分，既往卒中、高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、心房颤动、心力衰竭病史比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组梗死面积、梗死部位和TOAST 分型比较

两组梗死面积、梗死部位、TOSAT 分型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组梗死面积、梗死部位和TOAST 分型比较[例（%）]

2.3 两组血清学指标、血压比较

2～4 组Hcy 水平高于0～1 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组TG、TC、HDL、LDL、血糖、入院收缩压和入院舒张压比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组血清学指标、血压比较

2.5 AIS 患者CSVD 影像总负担多因素logistic 回归分析

年龄和Hcy 是AIS 患者CSVD 总负担严重程度的独立危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表4。

表4 AIS 患者CSVD 影像总负担多因素logistic 回归分析

2.6 影响AIS 患者CSVD 影像总负担亚组分析

WMH 组Hcy 水平和年龄均高于无WMH 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；其余亚组组间Hcy水平和年龄比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05）。见表5。

表5 AIS 患者CSVD 影像总负担亚组分析

3 讨论

CSVD 涉及多种病因致脑内小动脉、微动脉、小静脉、微静脉、毛细血管病变，神经影像学是早期诊断的重要工具[14]，AIS 患者中CSVD 影像总负担评分2～4 分者出现溶栓后出血转化、卒中复发等不良预后的风险较高[15-17]。本研究发现Hcy 水平与年龄在AIS患者CSVD 影像总负担评分2～4 分者中显著增高（P ＜0.05），且是AIS 患者CSVD 影像总负担的独立危险因素，提示高Hcy、高龄AIS 患者的CSVD 影像总负担更重。

亚组分析结果显示，WMH 组年龄和Hcy 水平高于无WMH 组（P ＜0.05）。提示动脉粥样硬化患者其CSVD 影像总负担更严重，其MWH 与CMB 严重程度也更高[18]。研究显示[19-21]，高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化疾病的独立危险因素，本研究发现Hcy 水平是AIS 患者CSVD 影像总负担较重的独立危险因素之一，提示AIS 患者CSVD 中部分亚型可能与高Hcy水平导致穿支动脉硬化、血管内皮细胞损伤有关。一项纳入5088 例患者的荟萃分析显示CSVD 中脑白质病变患者Hcy 水平更高，其次为无症状缺血性脑卒中和LI[22]，也有研究证实Hcy 水平是LI 和严重WMH的危险因素[23]，本研究仅提示存在WMH 的AIS 患者血Hcy 水平更高，可能与样本量较小有关。

目前发现CSVD 患病率随年龄增长而增加，其中WMH 与年龄增加密切相关[24]，LDL 是CSVD 诱发短暂性脑缺血发作的主要危险因素[25]。本研究发现年龄是AIS 患者CSVD 影像总负担评分增加的独立危险因素，存在WMH 的患者年龄相对更高，与之前研究结果一致，而CSVD 影像总负担严重程度不同的患者，其高血压病史、入院血压、TG、TC、HDL、LDL、血糖等指标比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），原因可能与样本量较小有关。

本研究结果提示，在AIS 患者中，较高的Hcy 水平和高龄是加重CSVD 影像总负担的独立危险因素。因此AIS 患者且合并高龄或血Hcy 水平较高时，有必要筛查其CSVD 整体情况，为确定下一步静脉溶栓等治疗方案及评估患者的预后提供参考。本研究为回顾性研究且纳入患者数量较少，尚需扩大样本量进行多中心研究进一步探索证实。