王烈从外风论治小儿肺系疾病

杨文波，徐 炎，吴佳琦，孙丽平

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

风是中医学中较为重要的致病因素。一般来讲，风可以分为外风和内风，外风是指自然界中的风邪，内风则是由人体内产生的。风邪往往是疾病发生的先导，一般是单独或者挟带其他邪气致病。小儿常见的肺系疾病有感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等，王烈教授临证六十余年，认为外风是小儿肺系疾病发生发展的重要病因，擅长从外风论治小儿肺系疾病，并取得较好的临床疗效。

1 理论依据

1.1 风为阳邪，易伤阳位 风邪具有轻扬开泄、向上的特点，风邪侵袭人体后常伤及人体的头面部及肌表。《医宗金鉴·幼科心法要诀》认为“小儿肌肤最柔脆，偶触风寒病荣卫”[1]，小儿属稚阴稚阳之体，素体肺脾肾三脏不足。风邪从肌表和口鼻侵入则营卫失和，肺卫不固，肺失宣发肃降之功能，继而出现发热、咳嗽、喘息等症状。此外，风邪常兼寒、暑、湿、燥、火等邪气侵及机体，临床上的外感疾病虽表现各不同，但总以风气为疾病之主因。因此，外风常为小儿肺系疾病的主要病因。

1.2 阳盛则风动 小儿有独特地生理病理特点，外风常易引动内风，致内外风相合而为病。小儿五脏中肝常有余，常化热生风，引动阳气，先天禀赋特异或肝阳较盛、或素体阴血之儿童，常有内风潜于体内。内风在体内或藏于皮肤之间，或藏于五脏六腑，若遇外风触动则风气内动，阳气逆乱而发病，发病之状各异，病名也不同。小儿哮喘是肺系主要的疾病之一，发病是时常由外风引动内风而哮鸣喘作。古籍中也有内风外风合病的论述，《素问·风论篇》认为：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则瘥，暮则甚”[2]。肺受外风，则会出现汗出、恶风、面色白、咳嗽、短气等症状，咳嗽短气、昼轻夜甚正是哮喘发病的特点，哮喘患儿素有内风伏于体内，感受外风则出现上述症状。

2 治则治法

王烈治疗小儿肺系疾病，治外风时不仅注重散风解表，也结合患儿体质，重视兼证的治疗，若素有痰疾，则以祛风化痰为主，若久病成瘀，则以活血祛风为要，若蕴结为毒，则以解毒为旨。同时，内风和外风也关系密切，内风可由外风引动则发病，在治疗时往往内外风同治。在临证时灵活应变，但治法总不离解表散风、化痰除风、活血祛风、解毒消风四法。

2.1 解表散风法 解表散风法适用于外感风邪的初期所形成的卫表不固、营卫失和证。常见症状有：发热、恶寒、恶风、头痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。此诸多症状多由于外感风邪袭表，卫表不固，肺气失宣，在治疗时应解表散风，同时根据寒热变化散寒除热。王烈认为外邪侵入肌肤，壅于清窍导致肺气壅塞，宣发肃降不及而导致发热、咳嗽、哮喘等证[3]。外邪犯肺在疾病初期多为表证，而风邪则为疾病先导，外感初期多为风寒证或风热证。在用药上，王烈常用辛温解表之风药如麻黄、桂枝、荆芥等，还有辛凉解表之风药如薄荷、蝉蜕、桑叶、菊花、牛蒡子等。

2.2 化痰除风法 化痰除风法适用证有2 类。一类是外感风邪入里，引起肺脾肾三脏运化水液失常形成的痰饮证；另一类是患儿异禀体质，风邪引动伏痰。常见症状有：鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、痰声辘辘、喘息、喉间哮鸣等。此病机关键在于风痰蕴内。王烈认为在治疗时若有外感表证，应注意区分寒痰还是痰热。寒痰蕴肺则应当温肺除寒，常用麻黄、桂枝、紫菀、百部，可稍佐石膏、射干、黄芩避其温热太过，反成热病；痰热蕴肺则以清热化痰为要，王烈善用黄芩清热，辅以瓜蒌、枳实、贝母、知母等清热、化痰之药。若患儿为内风引动伏痰，则为风痰。《泰定养生主论·痰证》云“风痰者，因感风而发，或因风热怫郁而然也。此皆素抱痰疾者”[4]，论述了风痰的病因病机。王烈认为治疗风痰时应分脏腑论治，若风痰在肺，宜发散肺气[5]，常用药物有苏子、前胡、麻黄、细辛；若风痰伏肾，须祛风、固气、壮肾，常用的药物有黄芪、玉竹、女贞子、芡实等。

2.3 活血祛风法 活血祛风法用于久病后痰瘀互结，风邪引触发病之证候。常见症状有喘息、气促，呼吸困难等。此法主要适用于反复发作喘息，迁延不愈的异禀体质患儿。《医学衷中参西录》云：“肺脏有所损伤，其微丝血管及肺胞涵津液之处，其气化皆湮淤凝滞……呼吸即不能自如矣”[6]。王烈认为肺病日久则气伤，气伤则血瘀[7]，素有伏痰体质患儿也容易气血不畅，痰瘀相互搏结，若有外风入体或内风引动，则发为喘疾。在用药上，王烈常用虫类药，起活血祛风之效，常用的药有全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕、僵蚕等。

2.4 解毒消风法 解毒消风法适用于外感风邪，入里化毒，与体内的伏痰相结合而引起的肺气痹阻证候。常见的症状有发热、咳嗽、喘息、气促，痰鸣等。此类症状多由外感风寒、风热之邪入里阻滞肺气宣发，痹阻气道而化为毒。此毒的病理本质在于痰、热互结，病机关键在于毒热痹肺。王烈认为热毒是一种病理产物，但根源于外风的侵袭，在治疗上不仅需要清热解毒，还需从病因入手，进行开肺消风。在用药上，王烈常用炙麻黄、紫苏子、地龙等风药开肺消风，射干、紫草等清热解毒。

3 临床应用

3.1 感冒 感冒是小儿常见肺系疾病，临床主要症状有发热、恶寒、恶风、鼻塞、流涕等。一般认为，小儿感冒的病因病机在于感受风邪，风邪挟寒、热、暑、时邪等侵袭人体。小儿肺脏娇嫩，外邪犯肺而肺气失宣。小儿为纯阳之体，且发病容易传变迅速，风寒入里容易化热，因此，王烈认为小儿感冒以风热感冒居多[8]。认为小儿外感多由正气不足，感受外邪所致，提出了“热因毒而起，无毒不起热”的观点[9]。治疗风热感冒时，在不离解表散风的大法下加强清热解毒之功。王烈创制了治疗风热感冒的清感方，风药与清热解毒药相配伍，共奏疏风解表，清热解毒之功，具体药物为柴胡、黄芩、野菊花、紫草、金莲花、生石膏、寒水石、青蒿、射干。流涕多可加苍耳子、辛夷；咽痛加挂金灯、紫荆皮；有咳嗽则加川贝母、杏仁；痰多加清半夏，瓜蒌，若热势不重去生石膏、寒水石。小儿肝常有余，风热感冒常可致肝风内动，阳气上逆发为惊厥，若感冒挟惊，王烈常用蝉蜕、地龙、僵蚕等解痉止搐。散风解表、清热、解毒、化痰多法灵活运用，驱邪外出。

3.2 小儿过敏性鼻炎 小儿过敏性鼻炎又称为鼻鼽。临床主要症状为鼻塞、流涕、喷嚏，在接触异物或者季节变化时尤为明显。鼻鼽的主要病因在于内风与外风相互作用，小儿异禀体质即内风，也有医家又将此细化为“伏风”[10]，所论虽异而理同。《景岳全书》云：“鼻为肺窍，实心肺之门户，若其为病，易窒塞者谓之鼽”[11]，指出了鼻鼽的主要特点为鼻塞。王烈认为鼻鼽与小儿哮喘有相互作用、互为影响的关系[12]，提出了鼻哮的理论，并创制了“利鼻方”[13]，具体药物为辛夷、黄芪、苍耳子、白术、细辛、防风、川芎、黄芩、甘草、白芷、乌梅。方中有辛夷、苍耳子、细辛、防风、白芷等风药通鼻窍祛风，黄芪、白术、甘草补虚，黄芩泻肺，乌梅敛肺。本方祛风为主，补泻兼施，临床随证加减具有良效。

3.3 小儿哮喘 小儿哮喘的常见症状有反复发作喘息、气急、喉间哮鸣，严重者可出现口唇青紫、不能平卧等症状。小儿哮喘是儿童时期易反复发作的肺系疾病，一般分为发作期和缓解期。外感风邪犯肺是哮喘发作期主要的外因，《小儿药证直诀》中认为：“伤风兼肺则闷乱，喘息哽气，长出气，嗽”[14]，论述了风邪引起小儿哮喘的发病特点，即哮喘发作时有胸部憋闷不舒、呼吸困难、喘息、咳嗽。小儿哮喘的内因在于肺脾肾三脏的不足和风邪内伏，小儿素有异禀体质，若遇外邪，则易引动内风。小儿肺脾肾虚引起水液代谢异常，久则成痰，风、痰、气交阻而发哮喘。王烈认为哮喘反复发作，根源在于风、气、痰、瘀[8]，认为风和瘀是哮喘发作时的重要因素，在治疗哮喘时将祛风和活血化瘀贯穿始终。在治疗哮喘时，王烈提出了三期分治，并创制了防哮汤、止哮汤、哮咳饮等一系列方剂，具体方药前人已论述较多，不多赘述。王烈在用药时也善用活血祛风药如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等的使用，认为这类药物可入肺络、祛风痰、平喘止哮[15]，不管是急性期还是缓解期均不离此。

3.4 小儿咳嗽变异性哮喘 小儿咳嗽变异性哮喘是一类特殊的哮喘类型，临床主要表现为刺激性干咳，无喘息、气促等表现，在治疗时按照哮喘治疗有效而单纯止咳治疗无效。本病的主要病因在于小儿体质异常，外感风邪或异物刺激。《幼科发挥》云：“咳嗽有二：风寒外感者，痰饮者。因感冒得之宜发散，痰咳先化其痰，欲化其痰者，先理其气”[16]。小儿咳嗽变异性哮喘病机关键在于风、痰、气相交，引起肺气上逆而咳嗽。王烈认为此病与小儿哮喘虽症状不同而病机相同，将此病称之为“哮咳”[17]，并提出了“久咳痰郁终成哮”和“以哮论治”的观点[18]。在治疗上，王烈按照哮喘三期分治的方法进行治疗而取得良效。同时，在治疗哮咳的选方用药与治疗小儿哮喘相同，并首创用白屈菜治疗哮咳。白屈菜具有止咳、化痰、解毒之功效，现代研究表明，白屈菜的主要成分为白屈菜碱和白屈菜红碱[19]，可能通过抗组胺活性来发挥其止咳作用[20]，这与中医理论中祛风的观点有不谋而合之处。

3.5 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽临床主要症状有发热、咳嗽、痰鸣、气促。其病因有外因和内因，外因责之于外感风邪，内因在于小儿脏腑娇嫩，肺气不足。王烈认为小儿肺炎喘嗽缘于外感风邪入里，邪毒闭阻肺窍，致肺主气司呼吸之功能减弱[21]。肺炎喘嗽的病机关键在于肺气郁闭。在治疗小儿肺炎喘嗽，应从从病因和病理产物2 个方面入手，既要祛风以开肺气，又要解毒化痰以驱邪外出[22]。据此，王烈创制了解毒开肺汤，具体药物有炙麻黄、紫苏子、地龙、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草。此方以解毒为名，但方中主药均以消风为主，此为深谙疾病本质，以风为肺炎喘嗽之根，从风论治，乃奏奇效。

4 病案举例

姚某，男，6 岁，2018 年9 月21 日初诊。主诉：咳嗽7 天，喘息5 天，喉中哮鸣2 天。现病史：患儿来诊前7 天出现咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰，5 天前出现喘息、气促，无紫绀，2 天前夜间出现喉中哮鸣。现症：咳嗽，喘息，气促，喉中哮鸣，胃纳差，夜寐可，大便干，日1 行，小便可。既往史：既往有过敏性鼻炎病史，有哮喘病史。查体：神清，面白，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉缓。诊断：鼻哮；支气管哮喘发作期。处方：全蝎2 g，细辛1 g，紫苏子20 g，地龙20 g，杏仁5 g，前胡20 g，白屈菜10 g，黄芩20 g，白鲜皮20 g，射干20 g，川芎20 g。4 剂，水煎服，2 日1 剂。

2018年9月30日二诊：咳嗽、喘息减轻，予细辛1 g，蔓荆子10 g，地龙20 g，黄芩20 g，杏仁5 g，川贝母5 g，白屈菜6 g，清半夏10 g。4 剂，服法同上。

2018 年10 月8 日三诊：诸症好转，大便干，予细辛2 g，鹅不食草20 g，牛蒡子10 g，辛夷8 g，苍耳子8 g，白芷20 g，葛根20 g，牡丹皮20 g，藿香20 g，川芎20 g，紫草4 g，薄荷10 g，鱼腥草20 g，枳实20 g，决明子10 g。4 剂，服法同上。

2018 年10 月16 日四诊：患儿着凉后咳嗽增多，有痰，气喘加重，喉中吼声，咳嗽，鼻塞、流涕。予全蝎2 g，苏子2g，细辛1 g，地龙20 g，射干20 g，川芎20 g，前胡20 g，黄芩20，白屈菜10 g，白鲜皮20 g，杏仁5g。4 剂，服法同上。

2018 年10 月24 日五诊：咳嗽减轻，有痰，喘息好转，喉中仍有吼声。予全蝎2 g，苏子20 g，侧柏叶15 g，麻黄4 g，地龙20 g，射干20 g，川芎20 g，前胡20 g，黄芩20 g，白屈菜10 g，白鲜皮20 g，杏仁5 g。4 剂，服法同上。

2018 年11 月2 日六诊：诸症好转，咳嗽次数不多，痰少，无明显喘息。予天冬20 g，苏子20 g，瓜蒌20 g，桂枝20 g，清半夏6 g，川贝母3 g，橘红20 g，茯苓20 g，地龙15 g。4 剂，服法同上。

2018 年11 月11 七诊：仍有少许咳嗽，痰少，余无殊。天冬20 g，麦冬20 g，地骨皮20 g，桑白皮20 g，款冬花20 g，旋覆花20 g，沙参20 g，太子参5 g，知母10 g，浙贝母3 g，苏子20 g，炒芥子5 g。4剂，服法同上。

2021 年11 月19 日八诊：患儿无明显症状，补肾健脾善后。予黄芪20 g，黄芩8 g，玉竹20 g，大枣10 g，佛手10 g，百合20 g，白术15 g。此方服1 月诸症平稳。

按：患儿既往有过敏性鼻炎和哮喘史，结合病史及症状，王烈将其诊断为鼻哮。在治疗初期，患儿咳嗽、喘息，予宣发肺气、化痰除风法治疗，用药如细辛、紫苏子、前胡、杏仁等。又考虑患儿哮喘日久，气伤血瘀，予全蝎、地龙等活血化瘀祛风。三诊后患者咳嗽、喘息症状好转，又因不慎外感风寒而症状加重，继续予前法治疗后患儿诸症好转，哮喘进入稳定期，此后予补益脾肾之法善后。此案例中，治疗外风引起的支气管哮喘以祛外风为主，但仍兼顾内外同治，以活血祛瘀法祛除内风，内外同治，取得良效。

5 结语

小儿肺系疾病是儿科医生临床最常见的一类病种，儿童感冒若不及时治疗，容易发展为支气管炎、肺炎，中医药的干预往往能及时截断疾病传变。肺炎喘嗽往往易发生重症、变证，需从病因病机入手，精准施治。过敏性鼻炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘迁延难愈、容易反复发作，现代医学常用抗过敏、吸入激素进行对症治疗，效果并不显著。中医药在治疗小儿肺系疾病具有优势，王烈认为外风是引起肺系疾病的主要病因，以外风论治小儿肺系疾病，针对不同疾病，提出治则，创制新方，善用新药，取得良好的疗效，王烈从外风论治肺系疾病的经验值得继承和推广。