甲减论治须究三焦，温阳化湿不离气血

张美珍，郝晓晖，史丽伟，倪 青

（中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053）

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织作用减弱而引起的全身性低代谢综合征[1]。目前国内外甲减患者的患病率均呈增长态势，且以女性多见[2-3]。临床以体重增加、易疲劳、记忆力减退、反应迟缓、怕冷、精神抑郁、筋肉痉挛等为主要表现，严重者发生粘液性水肿甚至死亡。甲减常与Ⅰ型糖尿病、胃萎缩、腹腔疾病等其他自身免疫性疾病一起发生[4]，病情复杂。现代医学使用甲状腺激素替代治疗，一定程度上可以有效改善甲状腺功能，达到激素动态平衡，但需要甲状腺激素终身替代治疗[5]。而中医药在改善症状、减少甲状腺激素用量等方面具有一定优势，临床常使用中西医结合治疗甲减，疗效良好。

甲减在古代文献无对应病名，根据其临床表现归属于“瘿病”“虚劳”等范畴，甲减的主要发病部位在脾与肾，脾肾阳虚、水湿内停被认为是甲减之根本。脾为先天之本，肾为元阴元阳之脏，脾肾阳虚不能温煦周身，导致六郁发生，出现气结、血瘀等等。气为阳，主温煦；血为阴，主濡之。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”说明甲减的发生与三焦、气血均有很大的关系。此类患者多“郁”，忧思太过伤脾，导致肝脾不和，日久脾气虚及脾阳虚，耗损肾阳，脾肾阳虚运化失司出现水湿内停[6]，而三焦具有疏通水道，运行水液的作用，人体的津液代谢必须以三焦为通路才得以正常，发挥协调 平衡作用。采用中医治疗不仅可以改善甲状腺本身的分泌功能，以提高体内甲状腺素的水平[6]，也能有效改善下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴功能[7-8]，并能改善症状，减轻西药副作用，提高生活质量。中医体质调查分析显示，甲减患者气虚质和阳虚质共占47.93%，气郁质占16.07%[4]，这与多数学者的认识一致，即甲减中医病机为阳虚，治疗重在温阳。但仔细论治甲减须究三焦，温阳化湿但不离气血。详述如下：

1 甲减初期，病在上中焦，气滞明显，治宜温阳疏肝

甲状腺是成年人体内最大的内分泌腺，位于颈前部，为肝经所循行部位，《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，……循喉咙之后，上入颃颡，连目系……”，甲状腺与肝脉有着密切的关系。“肝主情志”“怒伤肝”，现多数病例显示，甲减患者常伴有情志不遂，且每遇情志刺激可使颈部不适合其他症状加重，可见甲减的发生与肝调节情志的不畅有关。甲减常伴随郁证发生，表现为情绪抑郁，失眠、胸胁胀满等肝郁气滞的症状，治疗以疏肝解郁为主，但结合临床上甲减表现，甲减患者常表现为一派虚象，嗜睡、乏力、不耐寒热或畏寒，故在治疗甲减患者情绪疾病时，可增添一些温阳化气的药物温阳疏肝，一方面温阳化气，阳气生发以促进气机顺畅；另一方面疏肝解郁。温阳疏肝法通常用于甲减初期，气滞为患，属上中焦病变。在临床治疗中温阳疏肝法中常用中药有补虚药，如菟丝子-杜仲-巴戟天角药补肾阳，仙茅-淫羊藿药对以发挥温肾阳、补肾精、泻肾火之功效，当归-黄芪药对以益气补血；疏肝理气药如制香附-郁金药对疏肝理气、白术-党参药对补脾益气；安神药如龙骨-生牡蛎药对重镇安神、酸枣仁-柏子仁-首乌藤角药养心安神等等。

有学者从甲状腺的解剖位置、甲状腺素的生理功能来说明甲状腺疾病从肝论治的可行性。甲状腺素本身的生理功能具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用，医学把这种促进生长发育的作用称为“生”，概括为肝主生发。同时能够促进蛋白质合成，加速糖和脂肪代谢[9]，中医学认为肝主疏泄，包括2 方面：调畅气机、血液运行和津液的输布代谢，以及促进脾胃的运化功能，这与甲状腺素对代谢的影响类似。有学者自拟益气温阳疏肝汤治疗甲减患者，发现其实验组治疗总有效率明显高于对照组，临床疗效显著[10-11]。

2 甲减后期，病在中下焦，阳虚明显，治宜温阳利水

脾为后天之本，如果脾阳虚弱，脾气失去健运，无力推动水的运行，使得水谷不化、水湿潴留，从而出现四肢水肿、纳呆腹胀、乏力嗜睡等情况，肾为先天之本，若肾阳亏虚，表现为四肢不温，怕冷和记忆力减退等。有学者认为甲减病机特点以虚为主，虚实兼杂，兼水湿、气滞、痰阻、血瘀为标，关键在于脾肾阳虚[12]。现代医学治疗注重中西医结合，将辨证与辨病相结合，西医认为甲减的病理特征即为黏多糖在组织中得以堆积，这与中医学所认为的甲减常见的一派阳虚的临床表现所对应，肾为先天之本，脾为后天之本，根据《黄帝内经》损其有余、补其不足的理论，治疗当以温法为主[13]。温阳利水法基本贯穿甲减治疗始终，以阳虚为主，属中下焦病变。

甲减后期出现阳虚水泛，可使用五苓散治疗。五苓散采用甘温淡法，方中猪苓、茯苓、泽泻和白术辛淡利湿，使膀胱开而出邪，桂枝和肝，通利三焦而行太阳之阳气，在《温病条辨》中主治足太阴寒湿，腹胀和小便不利等，成无己说：“苓者，令也，号令之令矣，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也”，指出五苓散即为通行水液之方。五苓散中茯苓与桂枝的配伍是恢复膀胱气化功能的经典配伍方法，即著名的苓桂配伍。五苓散用散不用汤，也在于强调恢复气化功能的意义，所谓“散者，散也”。有学者在使用中药治疗甲减时，结果发现具有甲状腺功能得到恢复，明显缩短病程，改善症状，减少激素使用量等作用[14-15]。

3 甲减迁延，因虚致瘀为主，治宜温阳活血

血瘀的出现，主要责之甲减病初多为脾阳虚衰[16]，继则由脾及肾引起肾阳不足，脾肾阳虚。阳气虚，温煦推动作用失职，血流不畅，迁延不愈，停而为瘀。或为阳虚则内寒，寒盛则血液运行减慢，血液运行减慢后就会有相应的杂物沉淀在血管内，久而久之终致瘀血内阻为患。《素问·痹论篇》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”此即“久病入络”。此外，甲减作为一种慢性疾病，多与先天禀赋不足、情志不遂、饮食劳倦内伤、水土失宜和失治误治等相关[17]。在临床应用中，甲减病情复杂，多兼夹多种病理因素。甲减多见于女性，长期忧思恼怒致气机郁滞，忧则气结，怒则气逆，气机逆乱，血行不畅而成“瘀”[18]。正如《丹溪心法·六郁》云“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸症生焉。”故在治疗上除温阳活血之外，还需兼顾理气疏肝。甲减的出现常因饮食不节所致，损伤脾胃，又因脾为生痰之源，脾胃升降功能失常，脾失健运，津液停滞，聚湿成痰，痰浊阻滞脉道而致“瘀”。故在治疗上，需究其病因，做到温阳活血不离化痰祛湿。温阳活血法用于甲减后期的治疗。现代药理学研究表明，益气活血中药的有效成分为黄芪皂苷、丹参素、茯苓多糖、生物碱、挥发油等，参与调节内分泌神经，可以改善机体免疫功能[19]。

有学者探究优甲乐结合温阳益气活血法治疗甲减，结果显示有效的恢复甲状腺功能，调节患者免疫功能，并参与调节神经内分泌，改善微循环以根除病症[20-21]。在疾病变化过程中，甲减患者虚体受邪，正气受损无力驱邪外出，除瘀血致病外，还有内生水湿、痰饮等病理产物而阻滞于机体，其具体的治疗方法如温阳化痰法等。

4 甲减难愈，三焦气机失常为主，治宜整体调治，多法并举

甲减致病原因多样，病理因素包含气滞、血瘀、痰湿等，治疗困难，现代医家多认为，甲减的病机关键是脾肾阳虚，但究其根本，则是由于三焦气机失常所致阳虚夹气滞、阳虚夹水湿、阳虚夹血瘀，故治疗甲减，更应整体调治，多法并举。

孙晨使用姜桂益瘿汤治疗脾肾阳虚型桥本氏甲减，姜桂益瘿汤既温肾助阳、补脾益气，又重视先天、后天的调养，佐以养阴，配合利水渗湿，消瘿散节，行气活血。全方从整体调节，使机体免疫机制好转，来达到改善和治疗甲状腺组织本身及全身细胞代谢功能[22]。

5 病案举例

患者，女，21 岁。2019 年2 月19 日初诊。主诉：间断乏力、怕冷、颈部肿大半月余，加重伴情绪低落3 d。患者于2019 年2 月确诊为桥本甲状腺炎，有家族史。身高176 cm，体质量66 kg，BMI：21.3。平素月经易推迟，量多，颜色正常，有血块，痛经（+）。刻下症：乏力、怕冷，颈肿，随情绪变化而变化，情绪低落，脱发，记忆力下降，偶心慌，无水肿，无咽部异物感，纳可，寐欠安，小便调，大便不成形，每日1～2 次。舌红苔薄白，脉弦。甲状腺功能示：促甲状腺激素（TSH）7.382 μIU/mL；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）337 pg/mL；游离甲状腺素（FT4）40.75 ng/dL。甲状腺超声示：甲状腺肿大，甲状腺弥漫性病变，双侧颈部淋巴结均可见。西医诊断：甲状腺功能减退症；桥本氏病；淋巴结炎；中医诊断：瘿病；中医辨证：阳虚兼肝郁气滞。治疗方案：1）西药以左甲状腺素钠片，第一周早饭前40 min服用25 μg/d，第二周改为50 μg/d；2）中药以温阳疏肝为法，处方：仙茅6 g，淫羊藿10 g，柴胡15 g，炒枳壳10 g，赤芍15 g，白芍15 g，合欢皮15 g，漏芦15 g，丝瓜络15 g，猫爪草15 g，山慈菇15 g，野菊花30 g，远志6 g，生姜20 g，大枣20 g，炙甘草15 g。28 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。医嘱：禁食海产品，生冷冰凉食物；生活规律，晚上10：00前入睡；情绪稳定；保持TSH在5.5 μIU/mL以下；3 周后检查甲功复诊。

2019 年3 月19 日二诊：颈部肿胀，情绪低落好转，仍乏力，怕冷，脱发，晨起眼睑浮肿，纳可眠安，二便调。舌红苔薄白，脉细滑。月经已至，血块减少，无痛经。甲状腺功能示：FT3 3.13 pg/mL；FT4 1.28 ng/dL；TSH 5.39 μIU/mL；ATG 83.72 IU/mL；ATPO 250.4 IU/mL。嘱：左甲状腺素钠片改为75 μg，50 μg 交替，中药以温阳健脾利水方加减：仙茅10 g，淫羊藿15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，炒白术20 g，猪苓30 g，太子参30 g，泽兰10 g，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g，浙贝母15 g，连翘15 g，醋香附15 g，郁金15 g。28 剂。煎服法及注意事项同上。

2019 年4 月30 日三诊：颈肿稍有缓解，乏力较前缓解，怕冷仍有，脱发好转，记忆力好转，胃脘部偶疼痛，纳呆眠可。小便调，大便成形，每日1～2 次。小便调。舌红苔薄白，脉细。1周前感冒咳嗽，无痰，鼻塞流涕。甲状腺功能示：FT3 3.04 pg/mL；FT4 1.41 ng/dL；TSH 3.58 μIU/mL；ATG 90.88 IU/mL；ATPO 250.4 IU/mL。嘱：左甲状腺素钠片服用方法同前，中药以上方加：辛夷花6 g 包煎，苍耳子6 g，防风6 g，大枣20 g，花椒6 g。28 剂。煎服法及注意事项同上。

2019年7月22日五诊：颈肿消失，红疹消失，仍怕冷，下肢稍肿胀，纳可，二便调。舌红苔白腻，脉弦滑。甲状腺功能示：TSH 2.074 μIU/mL，FT3 3.23 pg/mL，FT4 1.5 ng/dL；ATG 39.16 IU/mL；ATPO 62.15 IU/mL。嘱：左甲状腺素钠片服法同前，中药以温阳利水方加减：仙茅6 g，淫羊藿10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，炒白术20 g，猪苓30 g，太子参30 g，泽兰10 g，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g。28剂，煎服法及注意事项同上。随访至2020 年7 月，未诉明显不适，嘱其注意复查甲状腺功能，并根据甲状腺功能调整左甲状腺素钠片用量，不适随诊。

按：患者以乏力、怕冷、颈部肿大为主诉，脱发，记忆力下降，情绪低落舌红苔薄白，脉弦。可诊断为“瘿病”，证属阳虚兼肝郁气滞，治疗重在温阳疏肝。用二仙汤温阳，四逆散疏肝透邪解郁，合欢皮调畅情志，猫爪草、野菊花、山慈菇解毒消瘿散结，漏芦和丝瓜络通络活血以助利水之效，生姜、大枣、甘草调和诸药。二诊和三诊时，患者怕冷仍明显，颈肿，故治疗主以温阳利水为主。同时，三诊时，在阳虚症状基础上，伴随胃脘疼痛和感冒遗留症状，故加防风、辛夷花、苍耳子疏风解表，花椒温中止痛，主证和兼证均需要兼顾。五诊时患者颈肿消失，红疹消失，仍怕冷，轻微下肢肿胀，故治疗以温阳健脾利水为主。