龙江韩氏妇科诊疗盆腔炎性疾病临床经验

2021-03-27韩延华张俊平韩亚光

吉林中医药 2021年4期

韩延华，张俊平，韩晗，韩亚光

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

龙江韩氏妇科流派发轫于东北，大胜于龙江，历时一百八十载，已延续五代春秋，名医辈出，在近代医学史上颇具影响力。中医妇科泰斗韩百灵先生是韩氏妇科流派的杰出代表，创立了“肝肾学说”，发展了“同因异病，异病同治”的诊疗体系，其女韩延华为龙江韩氏妇科流派第四代正脉传人，韩延华教授从事临床工作四十余年，提出了“肝主冲任”理论，进一步丰富和发展了中医妇科学传统理论体系。

盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括：子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎，炎症可局限在一个部位，也可同时累计几个部位，以输卵管炎，输卵管卵巢炎最常见。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期，有月经的妇女。临床以下腹部疼痛，肛门、腰骶部坠胀，白带增多、有异味，月经不调等临床表现为特点。盆腔炎分为急性和慢性两类，急性盆腔炎若不及时彻底治疗，则转为慢性盆腔炎，经久不愈，炎症反复发作，可导致不孕，输卵管妊娠，慢性盆腔痛，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会的经济负担。龙江韩氏妇科对本病的诊治具有独特的认识，现将其诊疗盆腔炎性疾病经验总结如下。

1 病因病机

“盆腔炎性疾病”在古代文献中并没有特定的病名与之对应，结合本病患者的临床症状，可把本病归属于中医学的妇人腹痛、带下病、症瘕、不孕等范畴。韩氏认为本病由情志不畅，宫腔操作，不洁性交，产物残留等引发。

女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。《济阴纲目·卷六》所论：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。”因于肝失疏泄，导致气机郁滞，瘀血阻络，水湿内停，日久化热；肝克脾土，脾运化水湿功能障碍导致水湿内停；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，气血虚弱，因虚致瘀；《女科要旨·卷四》云：“肝邪乘脾，则土受伤而有湿；湿生热，热则流通……如湿热拂郁于内，腹痛带下。”宫腔操作损伤胞宫导致瘀血阻滞；瘀血、水湿日久化热，形成湿热瘀血互结，阻滞冲任、胞宫，导致腹痛、带下量多、癥瘕、不孕等。《景岳全书》曰：“瘀血留滞作症，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后……或易怒伤肝，气滞而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘕矣。”急性期未及时治疗，湿热瘀血日久耗伤气血，伤及肾阳，而致虚实夹杂。使气血虚弱，肾阳不足，胞脉失于温煦，阴寒内盛，出现小腹冷痛，腰冷痛，倦怠乏力等症。

妇人以血为本，以气为用，古人云“气行则血行，气滞则血凝”，韩延华认为盆腔炎性疾病的病位在肝，关键病机为气滞血瘀。韩延华在临证时针对本病的病因病机，治以疏肝解郁，活血化瘀，兼顾清热化湿，补益气血，补肾健脾，自拟“韩氏妇炎汤”，注重随症加减，病证结合，标本兼治，临床效果颇佳。

2 龙江韩氏妇科诊治特色

2.1 明确诊断依据患者的症状、体征、辅助检查以明确诊断，临床症状以下腹部疼痛为持续性，活动或性交后加重，肛门、腰骶部坠胀，白带增多、有异味，月经不调等临床为特点。若病情加重可出现发热或者高热，寒战，头痛，食欲缺乏。严重者妇科检查可见阴道有脓臭性分泌物从宫腔流出，穹隆触痛，宫颈举痛，若有输卵管炎还可以触及增粗的输卵管，若输卵管积脓或输卵管卵巢囊肿可触及包块且压痛明显等。妇科超声提示盆腔积液、卵巢囊肿、输卵管增粗等。腹腔镜下见到输卵管充血、水肿，伞端或浆膜面有脓性渗出物亦可协助诊断。注意应与输卵管妊娠流产或破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、恶性肿瘤相鉴别。

2.2 联合疗法韩延华针对盆腔炎性疾病的病因病机以及对现代医学的认识，总结出基础方加减而用，拟方韩氏妇炎汤，药物组成如下：三棱15 g，莪术15 g，川楝子10 g，鱼腥草20 g，土茯苓15 g，怀牛膝15 g，丹参15 g，连翘15 g，白芍15 g，香附15 g，延胡索15 g，桂枝10 g，甘草10 g。方中三棱为血中之气药，长于破血中之气，功偏破血通经，莪术为气中之血药，长于破气中之血，功偏破血消积，两药配伍共为君药，“专走肝家，破积聚恶血”，共奏活血祛瘀、行气消积止痛之功，消散瘀血气结。现代研究表明，活血化瘀药还能够改善局部组织的微循环，促进炎性渗出物的吸收，起到抗炎、镇痛的作用[5]；土茯苓、鱼腥草、连翘清热解毒而除湿；川楝子清肝经郁热，行气止痛；香附“辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病”；延胡索理气止痛，活血化瘀，专治一身上下诸痛；川楝子、香附、延胡索三药合用疏肝理气止痛；丹参活血养血，“一味丹参饮，功同四物汤”，攻邪不忘扶正；牛膝通经活血，补益肝肾，引药下行，更好的发挥药效；丹参、牛膝合用既能补血活血又能补益肝肾；白芍养血敛阴，柔肝止痛，使祛瘀而不伤阴血；桂枝温经散寒，防诸药过于寒凉损伤正气，避免产生格据；甘草调和诸药。

因直肠与盆腔器官相邻，且粘膜壁薄，采用直肠给药，直达病所，通过直肠粘膜吸收直接改善盆腔的血液循环从而发挥药效。同时大肠与肺相表里，肺朝百脉，从而将药物随气血运行分布到全身，发挥整体调理作用。常用直肠给为妇炎灵3 号：败酱草20 g，黄柏20 g，赤芍15 g，当归20 g，川芎10 g，三棱15 g，莪术15 g，皂角刺15 g，鸡血藤20 g，丹参30 g，穿山甲5 g（先煎），浙贝母15 g，延胡索30 g。本方以清热解毒、活血化瘀药物为主，可酌加温热之品，如桂枝、肉桂等，取其温热行散之功，促进炎性物质的吸收，配合口服药使用。

2.3 临证加减临床上，韩延华重视中西医互参，在参考现代医学对盆腔炎性疾病的认识及诊断的基础上，运用中医药理论及辨证思维进行诊治与用药，特色体现在以下几个方面。

子宫内膜炎导致的子宫内膜厚，不易剥脱，经血淋漓不尽者，加炒蒲黄、五灵脂、三七粉、茜草、枳壳等逐瘀止血，蜕子宫内膜；带下量多色黄者加黄柏、芡实、白头翁、败酱草等清热利湿止带；合并子宫肌瘤、卵巢囊肿者加浙贝母、夏枯草、橘核、荔枝核等消癥散结；合并输卵管积脓，输卵管不通而不孕者加皂角刺、水蛭通经止痛。另外，腰痛加狗脊、杜仲、骨碎补等补肝肾强筋骨；失眠加夜交藤、酸枣仁、合欢花、珍珠母等解郁安神；小腹冷痛加肉桂、紫石英暖胞止痛；腹胀加乌药、胃胀加莱菔子理气止痛；乳房胀痛加王不留行、通草、皂角刺、夏枯草通络止痛；脾虚倦怠乏力者加党参、炒白术、黄芪等补中益气；腰冷痛如坐水舟者合用甘姜苓术汤温脾胜湿，寒甚者加附片、肉桂、巴戟等，既可温经散寒，又有助于炎症的消散。

3 病案举例

患者，女，31 岁，2019 年9 月10 日初诊。主诉：2019 年8 月黄体破裂行手术治疗后，小腹疼痛，带下量多，色黄，有臭气，月经量少，色暗，有血条血块。平素倦怠乏力，腰酸腰疼，经前乳胀，烦躁易怒，纳眠可，二便调。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。妇科超声：子宫三径：53 mm×36 mm×44 mm，子宫内膜9.6 mm，宫颈前后径：35 mm，宫颈回声欠均匀，于子宫颈部探及多个无回声，其中较大为6 mm×5 mm，囊壁后方回声增强。盆腔积液：34 mm×21 mm。中医诊断：妇人腹痛。证属气滞血瘀，湿热下注。治法：理气化瘀，清热除湿，疏肝益肾。处方：三棱15 g，莪术15 g，川楝子10 g，鱼腥草15 g，土茯苓15 g，怀牛膝15 g，丹参20 g，连翘15 g，白芍15 g，香附15 g，延胡索15 g，桂枝10 g，甘草10 g，狗脊15 g，牵牛子15 g，黄柏15 g。7 剂，日1 剂，水煎服。妇炎灵3 号 7 剂，将药物浓煎，每剂煎取约100 mL药液，晾至37 ℃左右，每晚睡前排空二便后，侧卧位屈膝，将涂有润滑油的灌肠软管轻插入肛门15～20 cm，缓慢滴注灌肠液，保留至少30 min，时间越长越好，经期停用。

二诊（9 月17 号）：小腹疼痛明显减轻，带下量减少，仍有腰痛。守上方加骨碎补15 g，杜仲15 g。7 剂，日1 剂，水煎服。妇炎灵3 号7 剂，用法同上。

三诊（9 月25 日）患者偶有轻微腹痛，带下量色质正常，偶有腰痛，精神状态佳。复查妇科超声：宫颈前后径28 mm，宫颈回声均匀，盆腔积液：无。患者出现经前乳胀。守上方加王不留行草15 g，小通草15 g。7 剂，日1 剂，水煎服。妇炎灵3 号7 剂，用法同上。

2019 年11 月15 日随访，患者小腹疼痛消失，经前乳胀消失，腰疼消失，无其他不适。

按：龙江韩氏妇科启古纳今，临床强调四诊合参，结合现代医学检验结果，进行辨证施治。本例患者为盆腔手术后造成的盆腔炎，属于湿热下注，瘀阻冲任型，给予韩氏妇炎汤清热除湿，化瘀止痛。二诊时，患者腹痛已减轻，但仍有腰痛，故加骨碎补、杜仲补肝肾强筋骨。三诊时复查妇科超声盆腔积液全无，宫颈恢复至正常大小，纳囊消失，临床诸症消失，无其他不适，患者痊愈。