急性缺血性卒中中西医结合诊治研究进展

陈星宇，于子乔，苏卓异，赵德喜

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

脑卒中作为全球重大公共卫生问题之一，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点，是全球第二大死亡原因[1]。随着我国人口老龄化进程不断加快，脑卒中已成为我国成年人致死、致残的首要原因[2]。在急性脑血管病中，80%为急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作[3]。

本研究收集了近年来有关中西医结合治疗脑卒中的文献，并从诊断方式、治疗方案、评价标准、预防观念4 点提出思考，以期探索中西医结合防治急性缺血性卒中的新方法和新模式[4]，为医生临证提供借鉴。

1 中西医诊断方式结合

缺血性卒中起病急骤、变化多端，证候具有动态时空、多维界面的特点，临床证候常相兼而见[5]，一般中西医诊断方式的结合，均采用“双重诊断”模式，即充分发挥现代医学先进检查技术的优势，明确西医诊断，排除其他疾病；同时根据中医辨证要点，明确中医辨证诊断，以适应急性缺血性卒中病情复杂的情况。目前，这种诊断模式已经纳入《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》[6]中，并广泛应用于临床，随着研究的不断深入，临床上逐渐衍生出分期分型诊断、分段分时诊断两种模式。

1.1 分期分型 黄粤等[7]选取846 例急性缺血性卒中患者，采用《缺血性中风证候要素诊断量表》判断其中医证候，并进行牛津郡社区卒中计划（OCSP）分型，使用分类与回归树分析方法（CART）进行数据处理，对发病第3 ～14 d，共计12 个时间点、10 152 例次的临床数据进行分析，得出“内风”“内火”“气虚”等证候要素与OCSP 分型及发病天数均具有相关性。高利以中医证候表现为根据，将脑梗死分为三期四型，三期分别为急性梗死后炎性损伤期、损伤与修复并存期、神经修复期；四型包括痰湿、气虚、痰火、阴虚四型[8]。王乐等[9]对缺血性卒中亚型（CISS）卒中分型与中医证候要素的相关性进行研究，辨证分型中以血瘀证、痰证为主，得出CISS 分型与中医证候要素对于缺血性卒中的描述具有一定相似性的结论。

1.2 分段分时 陆敏茹[10]将急性缺血性卒中分为3 个时段。第1 时段为发病24 h 内或48 h 内，第2 时段为3 ～14 d，第3 时段为15 ～30 d。针对第1 时段的患者，应采取时间窗内溶栓与中医辨证施治为主的治疗方法。中络者予丹红通络汤加减；中腑者予丹红通腑汤或静滴安宫牛黄注射液；中脏者予丹红复脏汤加减或静滴安宫牛黄注射液；中脏腑予固脱复脏汤加减，或静滴参附注射液。黄燕等[11]将4 077 例缺血性中风患者按照发病时间分为1 ～3 d、4 ～10 d、11 ～30 d 三个时段，对其中医证候要素分布特点及规律进行总结，得出风证、痰证、血瘀证、火热证及气虚证3 个时点的分布差异均有统计学意义，且证候分布为多种证候组合，随时间点的不同，证素组合规律不同。

2 中西医治疗方案结合

中西医综合治法一般指同时用中、西医两种方法治疗，包括中药与西药结合、中药注射剂与西药结合或针药并施等方法，具体将哪些方法联用，一般视患者情况而定，充分体现了我国个性化治疗的优势[12]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[13]中提出，符合溶栓条件的患者应积极进行溶栓治疗，超过治疗时间窗的患者，一般给予抗凝、扩容、降纤、脑神经保护剂等药物治疗。《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》[14]指出，发病早期可应用清热化瘀、涤痰解毒的中医药方法以祛瘀解毒，改善脑缺血的炎症反应及微循环障碍，取得“复流”和“神经保护”的双重作用。

2.1 中药联合西药治疗 张翔等[15]应用计算机检索相关数据库文献，经文献质量评价及交叉核对后，纳入文献36 篇，共2 821 例患者，将其分为治疗组（益气活血中药+西药）1 551 例，对照组（西药）1 270 例，结果显示应用益气活血中药联合西药治疗急性缺血性卒中的方案优于单纯运用西药治疗的方案。陈孝男等[16]对近年来治疗急性缺血性卒中的常用中药进行总结，其中，丹参、川芎、银杏叶、黄芪、当归、三七等中药均显现出明确疗效。在临床应用中，对于不同证型的缺血性卒中患者，应予对应的中药制剂治疗。

2.2 中成药联合西药治疗 刘守信[17]将160 例急性脑梗死患者随机分为观察组与对照组，各80 例，其中观察组采用安宫牛黄丸联合纳洛酮注射液治疗，对照组仅用纳洛酮注射液治疗。治疗14 d 后，观察组有效率及显效率均高于对照组（P＜0.05），显示安宫牛黄丸联合纳洛酮注射液治疗急性缺血性卒中可显著提高疗效。

2.3 中药注射剂联合西药治疗 吕健等[18]对灯盏细辛注射液治疗急性脑梗死的有效性和安全性进行系统评价，通过计算机检索相关数据库，筛选出灯盏细辛注射液治疗急性脑梗死的随机对照试验，并对所选文献进行质量评价，共纳入文献35 篇，4 379 例患者，其中治疗组2 240 例，对照组2 139 例。结果显示：西药+灯盏细辛注射液组相较于单纯西药组和西药+维脑路通注射液组，更能改善患者神经功能缺损情况、提高日常生活能力。

2.4 针刺等其他中医疗法联合西药治疗 王少松等[19]对106 例急性期脑梗死患者进行随机对照试验，治疗组（西药+常规针刺+醒神开窍针刺）53 例，对照组（西药+常规针刺）53 例，疗程2 周，疗程结束后2组NIHSS 评分及中医证候积分明显降低，结果表明醒神开窍针刺法可改善急性期脑梗死患者神经功能缺损情况及日常生活能力。

3 中西医评价标准结合

随着现代科学技术在中医理论、中药研究的应用，对传统中医药的本质进行深入剖析，将其与急性缺血性卒中的现代理论相结合，阐释传统中医药治疗急性缺血性卒中的作用机制，明确急性缺血性卒中的疗效评价标准。《中国急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》[20]将中、西医疗效评价指标进行了有机结合。有文献[21]研究表明，西医辨病与中医辨证的各个诊察指标均具有相关性。

3.1 量表评价标准 江丽杰等[22]应用缺血性中风中医证候要素动态变化与NIHSS 评分变化进行了纵向相关性分析，结果显示各证候要素评分与NIHSS 评分均随时间变化呈下降的趋势；NIHSS 评分的改变与风、火热、痰、气虚、阴虚阳亢等证候要素评分的改变有相关关系，且NIHSS 评分的改变在不同的时点与多个不同证候要素评分的变化也呈相关性。

3.2 影像学评价标准 程雪等[23]应用中医望、闻、问、切的中医辨证方法与磁共振技术（MRI）相结合，对68 例患者进行《中风病证候诊断标准》评分及其梗死灶体积的测量发现，中风证候要素与大脑中动脉供血区脑梗死体积具有相关性，其中火热证与梗死灶体积呈显著正相关（P＜0.01）。潘琳娜等[24]将80 例脑梗死（气虚血瘀型）患者进行随机对照研究，其中对照组40 例，给予常规基础治疗；治疗组40 例，在对照组基础上给予补阳还五汤治疗，2 组均治疗3 周，治疗结束前后进行氢质子磁共振波谱检查，得出应用氢质子磁共振波谱H-MrS 分析技术早期观察补阳还五汤治疗气虚血瘀型脑梗死的疗效方案可行，并可评估脑梗死患者服用中药后的脑功能恢复情况。

3.3 理化指标评价标准 朱磊等[25]将SD 雄性大鼠随机分为正常对照组、益脑康预防组、急性脑卒中模型组、急性脑卒中+急性缺血性卒中模型组、益脑康治疗组和立普妥治疗组，造模成功后分别予0.9%氯化钠溶液、益脑康和立普妥灌胃治疗1 周，并在治疗前后检测相关指标，结果显示益脑康胶囊可通过降低VEGF、PDGF-BB 含量，提高血清NO 含量，从而发挥防治动脉粥样硬化性急性缺血中风的作用。胡晓红[26]对102例急性缺血性卒中患者进行随机对照研究，对照组51例给予阿司匹林+辛伐他汀+长春西汀治疗，观察组51例在此基础上加用化瘀通窍方治疗，2组均治疗14 d，治疗结束后对其进行血液流变学指标及凝血功能指标检测，结果2 组治疗后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间均显著延长（P＜0.05），且观察组各指标改善情况均明显优于对照组（P＜0.05）。

4 中西医预防观念结合

中医“治未病”旨在指导人们建立良好生活习惯，预防疾病的发生；重视疾病的早发现、早诊断和早治疗，防止疾病传变；加速疾病康复进展与防止复发相结合。现代医学对于缺血性卒中可干预的危险因素归纳为吸烟史、饮酒史、生活条件等个人生活史，肥胖、糖代谢、高血压病、血脂异常等代谢综合征等[27]。

从中西医结合的角度，通过研究急性脑梗死的危险因素与中风病病因病机之间的联系，将西医的病理概念体系与中医证候、证素、体质体系相结合，研究疾病的发生、发展及复发规律，从而对缺血性脑卒中的发病风险进行评估。孙帅玲[28]对急性缺血性卒中患者体质分布、证候特征、ApoE 基因多态性的相关性进行研究和分析，结果显示：1）痰湿质是主要体质类型，其次是瘀血质、气虚质，表明体质作为决定证型的内在因素，不同体质的患者对急性缺血性卒中易感性不同，且若能提前对易感体质进行调节，或可降低急性缺血性卒中发病风险，达到“治未病”作用。2）急性缺血性卒中体质与ApoE 基因多态性关系显示，痰湿质与E3/3 呈负相关、与E3/4 呈正相关，提示携带ApoE E3/4 基因型可能是痰湿质形成的内在基础，应尽早对ApoE E3/4 基因型的痰湿质人群进行体质调节以预防急性缺血性卒中病的发生。高阳[29]认为体质调节可降低缺血性中风两年复发率，气虚质、血瘀质和痰湿质分别与缺血性卒中复发相关。研究发现缺血性卒中复发与阿司匹林抵抗及体质类型有密切关系，阿司匹林抵抗患者阴虚质缺血性卒中复发率高。

5 结语

随着医学理论与科学技术的不断发展，中西医结合对缺血性卒中急性期的基础和临床将进行更为广泛而深入的研究。大量研究表明，采用中西医结合诊疗模式治疗缺血性卒中具有独特的优势，优于传统的中医治疗和西医治疗。

随着循证医学及流行病学在我国医学领域的兴起[30-31]，中西医结合诊疗模式将成为具有现代中国特色的科学诊疗方案，如中西医结合卒中单元的逐步推广及普及。如何更好地发挥中、西医各自的诊治优势，相互渗透，互为所长，降低缺血性卒中急性期患者病死率与致残率，提高患者生活质量，减少患者就医的经济负担，需临床医生及科研人员进一步深入研究。